Que faire en 2012 devant une plaque stnosante dcouverte lors dun examen par Echo Doppler?

Docteur Christian PETITJEAN Unit de chirurgie carotidienne Clinique Alleray-Labrouste PARIS

Les stnoses asymptomatiques: pourquoi les oprer?

Environ 30% des AVC ischmiques sont dus une stnose carotidienne.
La majorit des AVC ischmiques dorigine carotidienne ne sont pas prcds dun AIT ou dun AIC rgressif.
(Norris JW, Zhu CZ, Bornstein NM Chambers BR. Vascular Risks of Asymptomatic Carotid Stenosis. Stroke 1991 ; 22 : 1485-1490.)

Une des solutions pour prvenir les AVC ischmiques constitus dus une stnose carotidienne est doprer celle-ci au stade asymptomatique.

Les tudes multicentriques randomises ACAS et ACST

Les rsultats de ces deux tudes ont montr que la chirurgie carotidienne pour stnose asymptomatique rduisait le risque de survenue dun AVC ischmique.

(Executive committee for the asymptomatic carotid atherosclerosis study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995 ; 273 : 1421-8) (Rothwell PM, Goldstein LB. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Asymptomatic Carotid Surgery Trial. Stoke, 2004;35;24252427.)

Indications classiques de la chirurgie en cas de stnose carotidienne asymptomatique

Un courant rcent nie tout bnfice de la chirurgie dans la prvention des AVC ischmiques et prne le traitement mdical isol
.

(Abbott AL. Medical (non surgical) intervention alone is now best for prevention of stroke associated with asymptomaticsevere carotid stenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke 2009;40:e573-e583.)

l'amlioration de la prise en charge mdicale des stnoses asymptomatiques ; le bnfice faible de la chirurgie par rapport au traitement mdical dans ces tudes; la non amlioration des rsultats de la chirurgie depuis ces tudes ; l'absence de critre indiscutable permettant de dfinir les plaques carotidiennes risque ; le cot de la chirurgie.

Homme de 60 ans prsentant le 26 septembre 2011 une hmiplgie droite avec aphasie, HALH droite, hmingligence

Le 25 septembre 2011 cet homme de 60 ans tait en parfaite sant sans aucun trouble neurologique,...

il avait seulement une stnose asymptomatique serre de la carotide interne gauche.

Le 26 septembre sa vie tait dtruite.

Homme de 77 ans ayant une stnose asymptomatique volutive de la carotide interne droite.
Facteurs de risque d'athrosclrose : tabac sevr ; hypertension artrielle ; diabte non insulinodpendant hypercholestrolmie. Antcdents vasculaires : insuffisance coronaire traite par un triple pontage coronarien. Doppler chographie : stnose 70 % de la carotide interne droite. Pas dvaluation de lartre ophtalmique ni de doppler transcrnien. I.R.M. crbrale: normale.

Angio-IRM cervicale et intracrnienne

Stnose serre de l'origine de la CID avec aspect d'ulcration

On ne voit pas les communicantes postrieures sur les clichs intracrniens mais ceux-ci sont de mdiocre qualit

Donnes opratoires (13 octobre 2011):

le polygone de Willis est peu fonctionnel. La plaque athromateuse est ncrose.

Un courant rcent nie tout bnfice de la chirurgie dans la prvention des AVC ischmiques et prne le traitement mdical isol
.

(Abbott AL. Medical (non surgical) intervention alone is now best for prevention of stroke associated with asymptomaticsevere carotid stenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke 2009;40:e573-e583.)

l'amlioration de la prise en charge mdicale des stnoses asymptomatiques ; le bnfice faible de la chirurgie par rapport au traitement mdical dans ces tudes; la non amlioration des rsultats de la chirurgie depuis ces tudes ; l'absence de critre indiscutable permettant de dfinir les plaques carotidiennes risque ; le cot de la chirurgie.

Le bnfice faible de la chirurgie par rapport au traitement mdical dans ces tudes

Etude ACAS:
Risque dans le groupe non opr: 2%
Stnose 60-70%: 40% Stnose > 90%: 5%

(Executive committee for the asymptomatic carotid atherosclerosis study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995 ; 273 : 1421-8)

La non amlioration des rsultats de la chirurgie depuis ces tudes

Nouvelles techniques d'imagerie (A.R.M. A.S.H.) Anesthsie locorgionale Statines et tt antiaggrgant plaquettaire en priopratoire Technique opratoire parfaite (ALR, contrle) Angiographie de contrle (intrt immdiat et tardif) Anticoagulation adapte (endoprothse, contrle, canceretc.) Contrle strict de la pression artrielle en post-op. Prise en compte des F.D.R. du patient (diabte, insuffisance coronaire, insuffisance rnaleetc.)

L'absence de critre indiscutable permettant de dfinir les plaques carotidiennes risque

Caractre anchogne de la plaque. Evolutivit de la plaque.

Retentissement hmodynamique intracrnien

Embolies asymptomatiques en Doppler transcrnien. Existence dun infarctus crbral homolatral sur limagerie crbrale.

Le cot de la chirurgie

Cet argument na aucune valeur, quil y ait un bnfice pour le malade tre oprer ou non. Sil ny a pas de bnfice pour le malade mme une opration gratuite est inhumaine. Sil y a un bnfice pour le malade le cot de la chirurgie ne compte pas

et il faut comparer le cot de la chirurgie au cot dun AVC ischmique.

Cette thorie ngationiste ne reflte ni la logique, ni la compassion, ni leffort, ni lintelligence.

Arguments en faveur de la chirurgie devant une stnose carotidienne serre

Les plaques anchognes. Les plaques volutives.

Le retentissement hmodynamique intracrnien.

Les embolies asymptomatiques en Doppler transcrnien. Lexistence dun infarctus crbral homolatral sur limagerie crbrale.

Arguments en dfaveur de la chirurgie devant une stnose carotidienne serre

Une esprance de vie limite. Laltration importante des fonctions suprieures.

Lexistence de lsions artrielles damont ou daval.

Une conformation anatomique augmentant le risque opratoire. Un malade trs angoiss par la chirurgie.

Quel bilan?

Interrogatoire minutieux. Couple Doppler-chographie-Angio-IRM.

Doppler trans-crnien.
IRM crbrale. Bien expliquer les risques sans dramatiser et tenir compte des inquitudes du malade.

Conclusion

Les stnoses carotidiennes asymptomatiques ne sont pas une pathologie anodine relevant dun traitement mdical isol.

Le rle du mdecin est dvaluer le potentiel de risque de la plaque athromateuse et dexpliquer clairement au malade son choix thrapeutique sans trop linquiter.