TRAUMA OCULAR

Dr. ngel Contreras Silva Servicio de Oftalmologa H. N. G. Almenara I. EsSalud

IMPORTANCIA Y OBJETIVOS
IMPORTANCIA : El rgano de la visin es responsable del 85 % de todas las percepciones humanas, permitiendo la adecuada relacin ambiental y productiva. OBJETIVO : Diagnstico oportuno Derivacin rpida al Especialista

EPIDEMIOLOGA
Segn el programa de prevencin de la ceguera de OMS: 55 millones de injurias oculares que restringen las actividades en un da, ocurren cada ao. 750,000 casos requieren hospitalizacin. 19 millones tienen ceguera o visin baja en un ojo. 1.6 millones estn ciegas totalmente.
J Trauma. 2005;59:175178.

EPIDEMIOLOGA
Ms frecuente en varones en edad de trabajo. Est relacionado al trabajo, accidentes, deportes, Acc.de trnsito ,asaltos, violencia familiar. Significa discapacidad crnica, prdida de la productividad, requerir servicios de rehabilitacin y un perjuicio socioeconmico alto. El 90% de injurias oculares se pueden prevenir con normas de seguridad.
MINSA - 2005

INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGA 2005 OF. DE ESTADISTICA E INFORMATICA

ETIOLOGA
Segn mecanismo: Contusin Laceracin lamelar C. ext. Superficial Ruptura Penetracin C. ext. intraocular Perforacin Segn Agente:

Cuerpos extraos. Agentes Qumicos. Agentes trmicos. Radiaciones

FUENTE DE ORIGEN
1. Accidentes de trnsito. 2. Injurias ocupacionales. 3. Accidental. 4. Agresin ajena, familiar 5. Deportes. 6. Fuegos pirotcnicos.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Medio ambiente: Ambiente laboral, elementos punzocortantes, armas de fuego, accidentes de trnsito, fuegos pirotcnicos. Estilos de vida: Soldadores, mecnicos, metalmecnicos, etc. Deportes arriesgados sin proteccin. Nios (juguetes peligrosos punzocortantes) Violencia familiar. Desconocimiento de normas de seguridad y/o prevencin.

CLASIFICACIN (Por Mecanismo de Lesin)

Ocular Inflammation, Trauma and Pain Management. College of Optometry Continuing Education. Pacific University

HEMORRAGIAS INTRAOCULARES

SNTOMAS Y

SIGNOS
Deformidad Crepitacin Solucin Continuidad Prolapso tisular Enoftalma Proptosis

Dolor Fotofobia Diplopia Secrecin Afectacin Ag. Visual Edema Limitacin MOE Hemorragia

FISIOPATOLOGA
Mecanismos principales que causan trauma ocular:

1. Golpe

2. Contragolpe

3. Expansin ecuatorial

4. Reposicionamiento ocular.

Normal (pre-shooting) condition

Condition at time of shooting

OBJETO CONTUNDENTE

Describir: El agente contundente.

Tamao. Forma. Consistencia. Velocidad. Direccin. Distancia. Accidental/Laboral? Uso de Protectores.

FORMAS CLNICAS

CERRADO: Crnea y Esclera: Indemnes ABIERTO: Ruptura corneal y/o escleral con prolapso tisular. Localizacin Herida : Limbo Superior (ms frecuente por contusin a Globo cerrado) Herida Escleral posterior: Mal pronstico > 6 mm. Pronstico: Agudeza. Visual. Herida: Extensin, localizacin y trazo. Dao tisular (vitreo, retina, coroides, N ptico) Defecto Pupilar Aferente Grados: Leve Moderado- Severo Tratamiento de Trauma Ocular Abierto: Oclusin ATB sistmicos

CONTUSIN PRPADOS, CONJUNTIVA Y CRNEA

Prpado

: Equmosis, hematoma, heridas, Seccin del Canalculo inferior.

Conjuntiva: hemorragia s/c, desgarro, hematoma, quemosis.

Crnea : Desepitelizacin. lcera. Rotura con prolapso uveal.

EQUIMOSIS PERIORBITARIA

HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL

MTODOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO

1. RADIOGRAFA DE RBITAS /TAC (RM). Objetivo Descartar: CEIO: Indicacin : CIRUGIA PRONTA. (Riesgo de endoftalmitis: 28%) 2. ECOGRAFA. Objetivo Descartar: Desprendimiento de retina Hemorragia Coroidea / Engrosamiento coroideo.

Hemorragia. Vitrea
Ruptura del globo ocular

Riesgos: Contaminacin en trauma agudo (Ciruga en 7 a 14 das) 3. ERG, PVE.

TRAUMA OCULAR: ESTRATEGIAS

1. Evaluar tejidos lesionados 5. Enucleacin: Ultimo recurso 6. Reevala estado postoperatorio

2.

Informa y documenta
estado del ojo

3. 4.

Solicita pruebas auxiliares Planifica ciruga que optimice resultados.

7.
8.

Planifica ciruga adicional

Segunda opinin Referencia

9.

Primum non nocere

Khun F. Ophthalmol Clinics of N. Am 15 (2002) 171-177

ESTALLIDO OCULAR

Traumatismos de gran

intensidad.

Enfermedades o cicatrices previas. Ciruga intraocular. Tratamiento

Reconstruccin. Evisceracin.

TRAUMA OCULAR A GLOBO ABIERTO

Uso de fluorescena para detectar la abrasin del Epitelio Corneal.

SECCIN CANALICULAR

ROTURA CORNEAL Y PROLAPSO UVEAL

LESIONES CERRADAS CIRCUNFERENCIALES

Esfnter pupilar Iris perifrico Malla Trabecular Cuerpo Ciliar Znula

: Desgarro radial : Iridodilisis : Desgarro, recesin : Ciclodilisis : Rotura: Defecto posicin del Cristalino Insercin Retinal : Dilisis/desgarro/DR

DESGARRO RADIAL DEL IRIS CATARATA TRAUMATICA

IRIDODILISIS

CONTUSIN SEGMENTO ANTERIOR

Formas Clnicas frecuentes: 1. Iridociclitis. 2. Hifema. 3. Recesin angular (Glaucoma post trauma). 4. Catarata post trauma. 5. Subluxacin/luxacin cristalino. 6. Ruptura iridiana.

RUPTURA DEL ESFINTER IRIDOCICLITIS

HIFEMA

Definicin: sangrado en cmara anterior Causa: desgarro de vasos del ngulo camerular, iris, cuerpo ciliar, coroides. HIFEMA PARCIAL (Reabsorcin en 24-48h) Reposo en domicilio, posicin semi-sentado Tiene nivel Buen pronstico. No uso de salicilatos. Requiere evaluacin del oftalmlogo.

HIFEMA TOTAL
Mal pronstico asociado a traumas moderados o severos. TTO. MDICO: Hospitalizacin, reposo absoluto, posicin semisentada. Oclusin binocular, ciclopljicos, agentes antifibrinolticos, esteroides, agentes antihipertensivos oculares.

TTO. QUIRRGICO: Evacuacin quirrgica del sangrado al quinto da para evitar la impregnacin hemtica de la crnea..

HIFEMA - CLASIFICACIN
Grado I = Menor a 1/3 de la cmara anterior. Grado II = Entre 1/3 y 1/2 de hifema en cmara anterior.

Grado III = Ms de la mitad de la cmara anterior con hifema.

Grado IV = Hifema total.

HIFEMA PARCIAL : BUEN PRONSTICO

HIFEMA TOTAL: MAL PRONSTICO

Hospitalizar Solicitar ecografa Reposo en cama a 30 Manejo de Hipertensin Ante PIO >30mmHg x 5 das: Se indica Evacuacin Quirrgica Complicaciones: Hematocrnea, Glaucoma Secundario

GLAUCOMA POST TRAUMA

Antecedente Traumtico PIO elevada, hifema 1/3. Cmara Anterior profunda. Gonioscopa: Recesin. Angular 60. Campo Visual y RCD por glaucoma. Tto mdico Quirrgico (Trabeculectoma con MMC).

CATARATA POST TRAUMA

1. Con Cpsula indemne: Parcial, Anular, Difusa 2. Con Ruptura Capsular: corteza en cmara ant. lleva a Uveitis facotxica Tto Quirrgico urgente

Catarata Anular

UVEITIS FACOTXICA
Por reaccin inmunolgica a la protena cristaliniana SINTOMAS: Ojo rojo Lagrimeo Dolor punzante ocular Hipersensibilidad a la luz Visin disminuida. De aparicin sbita y cc empeora rpidamente.

DEFECTOS DE POSICIN CRISTALINO POR RUPTURA ZONULAR

SUB LUXACIN Ruptura incompleta Ag. Visual normal Cristalino en Cmara/post. Irido y facodonesis Ciruga mediata LUXACION Rotura completa Ojo rojo. AV baja LUXACION ANTERIOR Emergencia Quirrgica Cristalino en Cmara anterior Hipertensin Ocular Aguda Severa. Dao Endotelial LUXACION POSTERIOR Cristalino en C/Vtrea: Ciruga mediata

SUBLUXACIN CRISTALINO: RUPTURA PARCIAL ZONULAR (QX MEDIATA)

LUXACIN CRISTALINO A CAMARA ANTERIOR (EMERGENCIA QUIRRGICA)

CRISTALINO LUXADO A CAMARA ANTERIOR SIN TTO QX.

LUXACIN DEL CRISTALINO A C/POSTERIOR (QX MEDIATA)

DX. TRAUMA OCULAR ABIERTO LIMBAR CON LUXACIN SUB CONJUNTIVAL DEL CRISTALINO

CONTUSIN SEGMENTO POSTERIOR

HUMOR VTREO

RETINA COROIDES

Desprendimiento: - Anterior - Posterior Hemovtreo. Licuefaccin.

Conmocin Retinal. Desgarro. Dilisis. Hemorragias. Agujero macular. Ruptura coroidea.

BLOQUEO PUPILAR POR PROLAPSO VTREO A CAMARA ANTERIOR

AGUJERO MACULAR Y HEMORRAGIA MACULAR

RUPTURA COROIDEA

CONMOCIN RETINAL
(Descrita por Berlin en 1873)

a) Disminucin abrupta de la visin central. b) Edema retinal (gris blanquecino). c) Reversibilidad del cuadro. La conmocin retinal se da en el lado opuesto a la contusin.

TRAUMA PENETRANTE
Injuria corneal y/o escleral, en profundidad, con dao tisular agregado y prolapso de vea, vtreo, retina. Heridas: a).- Corneal y/o Escleral Anterior b).- Escleral posterior > de 10 mm, mal pronstico. Complicacin: ENDOFTALMITIS

Endoftalmitis
Tratamiento: oclusin, ATB, derivacin rpida

HERIDA PENETRANTE
EVALUACION PREOPERATORIA:
1. 2.

Historia clnica Examen oftalmolgico:

Extensin y ubicacin de herida

Estructuras comprometidas
Endoftalmitis?, CEIO?, Desp. de retina?

TRAUMA CONTUSO CORTANTE

TRAUMA CORNEAL PENETRANTE

HERIDA CORTANTE ESCLERAL Y PROLAPSO UVEAL

CONTUSA LIMBAR Y PROLAPSO UVEAL

Valorar anamnesis Ocupacin metal: mecnica y otros Trauma penetrante Mnimo en crnea o esclera Agudeza visual disminuida Hipotona ocular Hallazgos de dao tisular agregado

RUPTURA ESCLERAL MNIMA

Ruptura Escleral Mnima a C.E.I.O.

HERIDA PENETRANTE : CIRUGIA

INICIAL
1.

Explorar la herida.
Escisin de tejidos atrapados

2.

3.

Sutura hermtica con nylon.

Reformar cmara anterior

4.

5.

Recuperar tono ocular.

Antibiticos y cicloplegicos.

6.

HERIDA PENETRANTE VITRECTOMA DIFERIDA (SEGUNDA OPERACIN)

VENTAJAS:

DESVENTAJAS:

Menor congestin y sangrado. Mejor estudio de dao ocular. DPV.

Riesgo de proliferacin fibrovascular. Retraso en rehabilitacin.

EHM

TRAUMA OCULAR PENETRANTE SEVERO

Herida mayor de 06 mm. Hemorragia vtrea. Prolapso de vtreo. Desprendimiento de Retina

Endoftalmitis.

TRAUMA OCULAR SEVERO

VITRECTOMIA INMEDIATA:

Endoftalmitis CEIO (Grandes, Cu, Vegetales) Rotura escleral oculta

Desprendimiento de retina

HERIDA PENETRANTE
ENDOFTALMITIS

Incidencia: 3.5 a 17% Etiologa Estafilococo Estreptococo

Bacillus Cereus,
Pseudomonas, Proteus

ENDOFTALMITIS AGUDA POST TRAUMA

Tratamiento Antibitico
Intravtreos:
1.Vancomicina 1 mg/ 0.1 cc (Clindamicina 1 mg/ 0.1 cc Cefasidal 2.5 mg) 2. Ceftazidima 2 .5 mg/ 0.1 cc (Amicacina 400 mcg) 3. Dexametasona 0.4 mg/0.1 cc. Perioculares:

1. Vancomicina 25mg. En 0.5 cc (Cefasidal) 2. Ceftazidima 100mg. En 0.5cc ( Amicacina 25 mg.) 3. Dexametasona 6mg. En 0.25cc.

ENDOFTALMITIS AGUDA POST TRAUMA

Tratamiento antibitico
Tpicos: 1. Ciprofloxacina, Ofloxacina Gatifloxacina, Moxifloxacina 2. Amicacina 20mg./ml c/h (Gentamicina reforzada) 3. Prednisolona 1% c/2h

4. Atropina 1% TID
Sistmicos: Oral: Ofloxacina 400 Mg. BD (Ciprofloxacina 500 Mg. BID Prednisona 30 MG BID 24hs. Post Stat (5-10dias) EV: Vancomicina 1g BID Ceftazidima 1 g tid Clindamicina 600 MG TID ( trauma: bacillus)

OFTALMA SIMPTICA
Definicin: Uveitis Granulomatosa (en ojo Sano, simpatizado) Etiologa: trauma 0.19%, Qx 0.07% Patogenia: Autoinmune, infecciosa Formas clnicas: Uveitis A/P, Papilitis, DR Tratamiento: cierre precoz, tcnica depurada Evisceracin/enucleacin, corticoides Inmunosupresores

FRACTURA DE PISO DE ORBITA

Deformidad del reborde orbitario Enfisema Enoftalmos Diplopia Restriccin de la elevacin Test de Duccin forzada TAC ATB ciruga

LIMITACIN DE LA ELEVACIN O.D

TEST DUCCIN FORZADA

FRACTURA DE PISO

TAC - HIPOFTALMIA

REPARACIN DEL PISO

QUEMADURAS QUMICAS

ACIDOS: Sulfrico, Clorhdrico, sulfuroso, fluorhidrico H+ hace el dao y el Anin desnaturaliza las protenas (cierta proteccin) ALCALIS: Amonaco < leja (NaOH)< KOH < cal (CaOH2), etc. Eleva pH, saponifica y disocia cidos grasos y membrana celular muerte celular. Penetra ms rpido y acta en profundidad. Mal pronstico!. Dilucin inmediata con agua. Hospital: ClNa 9% a infusin contnua 30 Derivar al especialista.

QUEMADURA POR CIDO Y LCALI

QUEMADURA CaOH GRADO II

QUEMADURA POR LCALI GRADO IV

QUEMADURAS : SECUELA PTHISIS BULBI

CUERPOS EXTRAOS

Localizacin: Superficiales Intraoculares Intraorbitarios Precisar: N, Composicin, trayecto ocular, magntico?, contaminado? Ingreso: Crnea 75% Esclera 25 % Pedir: Rx Simple rbita, Ecografa, TAC, RNM Iniciar Tto de Endoftalmitis Referencia inmediata.

PROCEDIMIENTO PARA EVERTIR EL PRPADO SUPERIOR

I. Indicar al paciente que mire hacia abajo. II. Con los dedos de la mano no dominante, tomar de las pestaas el prpado superior y con la mano dominante colocar un hisopo sobre el prpado superior. III. Sostener el prpado con el hisopo y moverlo en forma horizontal hasta retirarlo; al mismo tiempo, con la mano no dominante se eleva el prpado superior. IV. Sostener el prpado superior con el dedo pulgar apoyado sobre el reborde orbitario. V. Si hay un cuerpo extrao en el tarso superior, se lo extrae frotando el hisopo sobre l.

EVERSION DEL PRPADO

C EXT PALPEBRAL

C EXT CORNEAL

CUERPO EXTRAO CORNEAL

CUERPO EXTRAO LIMBAR

CLNICA DE CUERPOS EXTRAOS INTRA-OCULARES

Afectacin de agudeza visual Precisar puerta de entrada y salida Inyeccin conjuntival y periquertica Hipotona ocular Modificaciones pupilares Prolapso de tejidos Tto Qx. Vitrectoma-electroimn

TATUAJE CORNEAL

C.E. ESCLERAL

CE METLICO

CUARZO EN CA

C. EXT CUARZO EN EL CRISTALINO

C.EXT METLICO EN RETINA

ECOGRAFA

ELECTROIMN