SHOCK

DEFINICIN
Es

el desequilibrio entre la entrega y la demanda de oxgeno debido a insuficiencia del aparato circulatorio.

Sindrome de Choque ( Shock.)

DEFINICION: Insuficiencia generalizada de la microcirculacin perifrica (Normovolmica o hipovolmica) con dao celular y tisular metablico grave.

- Eder y Geding (1986) hablaban de una insuficiencia circulatoria aguda, en la que existe una desproporcin entre el dbito cardiaco y las necesidades sanguneas de los tejidos perifricos.
- Una falla de la perfusin que exceda los mecanismos de defensa corporales o que no pueda ser corregida de manera rpida y adecuada con la intervencin teraputica, llevar al choque irreversible y a la muerte celular. - La falla de la perfusin tisular o choque es un sndrome fisiolgico que refleja el intento del cuerpo por preservar sus funciones vitales, pese a que ha recibido una lesin fsica severa.

Fisiopatologa
La perfusin global tisular es determinada por:

La resistencia vascular perifrica y El gasto cardiaco

Fisiopatologa

La resistencia vascular perifrica est relacionada con:

La longitud del vaso La viscosidad de la sangre

Es inversamente proporcional al dimetro del vaso.

La longitud del vaso y la viscosidad de la sangre son valores relativamente fijos, mientras el dimetro del vaso (determinada por factores autonmicos y del endotelio) es el determinante ms dinmico de la resistencia vascular perifrica

Fisiopatologa

El gasto cardaco es el producto de la frecuencia cardiaca y volumen de eyeccin El volumen de eyeccin est determinado por:

Precarga (llenado ventricular) Contractilidad Miocrdica (funcin de bomba) Poscarga (resistencia al flujo de la sangre)

Fisiopatologa

Resistencia vascular sistmica y gasto cardaco son conceptos clnicos importantes que ayudan a distinguir entre diferentes formas de Shock. Aunque estas variables se pueden medir utilizando directamente un catter en la arteria pulmonar, un examen fsico cuidadoso a menudo proporciona los indicios diagnsticos claves

LESION

PERFUSON
Alteracin de la Utilizacin del oxgeno Hipoxia tisular

Falla de la bomba de Na+,K+,y ATPasa.

Produccin de ATP

Acidosis Lctica

Edema
Ruptura de lisosomas intracelulares

Falla orgnica multisistmica

MUERTE

Fisiopatologa: Hipoxia celular

Todos los tipos de shock llevan a la entrega inadecuada de oxgeno a las clulas. La hipoxia celular consecuente lleva a metabolismo anaerobio, teniendo como resultado aumento de la produccin de cido lctico (es decir, acidosis metablica y produccin reducida de ATP El agotamiento de ATP reduce el sustrato para procesos metablicos dependientes de energa y tiene como resultado la disfuncin de la membrana celular.

Fisiopatologa: Hipoxia celular

La liberacin de enzimas lisosomales puede contribuir al dao de la membrana y proteolisis.

El dao celular que afecta el rgano especfico o el endotelio vascular, puede ocurrir tambin con agentes tales como endotoxinas, mediadores inflamatorios, o metabolitos radicales libres. Finalmente, si no es revertido, estos procesos llevan a la muerte de la clula y disfuncin consecuente del rgano.

Fisiopatologa: Respuesta Refleja

Aumento de la actividad simptica ocurre en respuesta a la hipotensin y es mediada por barorreceptores carotdeos y articos. La secrecin de Catecolaminas causa vasoconstriccin, taquicardia, y aumento del dbito cardaco.

Fisiopatologa: Respuesta Refleja

Receptores de estiramiento en la vena cava y aurculas pueden ser tambin importantes en algunos tipos de shock La disminucin de la presin intraauricular, durante la hipovolemia da como resultado una disminucin del estmulo y disminuye la actividad eferente de estos receptores. Esto lleva a secrecin de hormona antidiurtica, vasoconstriccin renal y finalmente activacin del eje renina-angiotensina, producindose retencin de sodio y agua.

Fisiopatologa: Funcin Cardiaca

La funcin cardiaca alterada es caracterstica del shock.

En la mayora de las formas de shock, el gasto cardiaco se deprime Esto es el resultado de:

Retorno venoso disminuido (precarga) Disfuncin cardiaca primaria o Factores mecnicos extrnsecos al corazn.

Fisiopatologa: Funcin Cardiaca

Adems, varios factores pueden actuar recprocamente comprometiendo an ms la funcin cardiaca.

Como resultado no es raro que en estados prolongados de shock se desarrolle disfuncin ventricular izquierda irreversible. La secrecin de catecolaminas puede aumentar el gasto cardiaco precozmente en el curso del shock (si disminuy la precarga o contractilidad deteriorada). As, en algn estado de shock (Ej. sepsis) el dbito cardiaco puede elevarse inicialmente.

Fisiopatologa: Funcin Pulmonar

Alteraciones en la funcin pulmonar son comunes en el Shock que van desde cambios compensatorios en respuesta a la acidosis metablica hasta una falla respiratoria.
Esto ltimo es frecuentemente debido al Sndrome del Distress Respiratorio del Adulto

Fisiopatologa: Funcin Pulmonar

1.

Alcalosis Respiratoria Es comn en las etapas precoces del shock como resultado de la estimulacin simptica.
Sin embargo la acidosis metablica usualmente predomina a medida que la hipoperfusin tisular progresa, resultando en acidemia.

Fisiopatologa: Funcin Pulmonar

2.

Oxigenacin Insuficiente oxigenacin debido a factores como:

Aumento de la presin de llenado en el ventrculo izquierdo Aumento en la permeabilidad capilar pulmonar Neumona aspirativa Tromboembolismo pulmonar, etc

Fisiopatologa: Funcin Pulmonar

3.

Acidosis Respiratoria Puede ocurrir secundaria a depresin del Sistema Nervioso Central Sin embargo, frecuentemente refleja fatiga de la musculatura respiratoria e implica la necesidad de soporte ventilatorio mecnico

Fisiopatologa: Funcin Pulmonar

4.

El Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto Es la ms seria complicacin pulmonar del shock, con una mortalidad mayor del 50%. Se caracteriza por la acumulacin pulmonar de agua extravascular debido al incremento de la permeabilidad alveolocapilar. El mecanismo responsable es complejo y no comprendido completamente. Mltiples factores de riesgo para el desarrollo del sndrome han sido identificados, incluyendo sepsis, fracturas mltiples, transfusiones mltiples, coagulacin intravascular diseminada y aspiracin

Fisiopatologa: Funcin Renal

Oliguria es la manifestacin ms comn del compromiso renal en el shock

Fisiopatologa: Funcin Renal

La Oliguria ocurre precozmente en la mayora de los diferentes tipos de shock, debido a intensa vasoconstriccin renal y a un flujo sanguneo renal deprimido El incremento del tono vascular es mediado por incremento de la actividad simptica y el sistema renina-angiotensina.

La perfusin renal cortical disminuye mientras la perfusin medular aumenta, esta alteracin resulta en una disminucin de la filtracin glomerular.
Con una correccin rpida de la volemia se incrementa la perfusin renal, pero una prolongada hipoperfusin comnmente termina en una insuficiencia renal aguda.

Fisiopatologa: Isquemia Cerebral

La isquemia cerebral es poco frecuente en el shock, cuando la Presin Arterial Media (PAM) supera los 60 mm Hg, el rango en que la auto regulacin es efectiva.
Con una marcada y prolongada hipotensin, sin embargo ocurre una isquemia global, resultando en una encefalopata hipxica o muerte cerebral.

Fisiopatologa: Funcin Heptica

La funcin heptica frecuentemente es afectada por una prolongada hipotensin.

Puede ocurrir una disfuncin metablica y necrosis hepatocelular. La disfuncin heptica no contribuye a manifestaciones agudas de shock Con una depuracin heptica disminuida las drogas y sus metabolitos pueden producir toxicidad (Ej. Toxicidad por lidocaina)

Isquemia intestinal y Necrosis Hemorrgica

Puede ocurrir isquemia intestinal y necrosis hemorrgica si la hipotensin es prolongada.

Dependiendo de la severidad de la hipotensin pueden ocurrir hemorragias de la submucosa intestinal, ileo y raramente, perforaciones intestinales.

Fisiopatologa: Efectos Metablicos

La elevacin de la glucosa sangunea es comn en el shock, debido primariamente a la glicogenolisis por estimulacin simptica.
Liplisis tambin puede ocurrir La disminucin de la perfusin del tejido adiposo y posiblemente el metabolismo afectado puede limitar el uso de cidos grasos libres como una fuente de energa

RESPUESTA COMPENSATORIA DEL SHOCK

HIPOTENSION
HIPOPERFUSIN TISULAR
ESTIMULACIN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y SIMPATICO

Mejora el Volumen sanguneo

RION

Retencin de H2O y Na+

Aparato yuxtaglomerular

Mdula suprarrenal

ALDOSTERONA

RENINA Angitensina I yII

Adrenalina y Noradrenalina Receptores Adrenrgicos

Vasodilatacin Corazn y Cerebro

Vasoconstriccin Piel y Org. abdominales

AUMENTO DEL OXIGENO A NIVEL TISULAR

MECANISMOS DE LA PRODUCCION DEL METABOLISMO ANAEROBICO

Alteracin de la Perfusin tisular LESIN O ENFERMEDAD Impedimento en la Utilizacin del O2 CELULA: METABOLISMO ANAEROBICO

AUMENTO DEL LACTATO SERICO

Tipos de shock.

A.- No distributivos:

Shock Hipovolmico. Shock Cardiognico. Shock por obstruccin extracardiaca.

B.- Distributivos: ( Compromiso del Corazn y flujo sanguneo)

Shock sptico Shock anafilctico Shock neurognico Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.

Clasificacin

Sntomas del Shock o Choque

Hipotensin arterial: 80 mm. Hg. Pulso rpido y filiforme. Piel y mucosas: Fras y cianticas (Extremidades). Sistema nervioso: Confusin, coma. Diuresis disminuida: Oliguria, anuria.

Fases de shock o choque

Fase I:

Shock compensado o precoz ( Hipotensin compensada sin dao tisular)

Fase II: Shock descompensado ( Lesin tisular reversible, tumefaccin, esteatosis) Fase III: Shock irreversible. ( Lesin celular terminal, necrosis (microinfartos),CIA, microtrombosis, hemorragias

Shock Hipovolmico

El Shock Hipovolmico es el tipo ms comn de Shock encontrado en nios, dando cuenta de millones de muertos en el mundo cada ao.

La mayor causa de muertes debido al Shock Hipovolmico en nios en pases en desarrollo es la diarrea.

Shock Hipovolmico

El Shock Hipovolmico resulta de la disminucin de la precarga. Porque la precarga es uno de los determinantes del volumen de eyeccin, el gasto cardaco falla cuando la precarga cae.

Shock Hipovolmico

El Shock Hipovolmico puede ser adicionalmente dividido en dos grandes categoras basadas en su etiologa:

Por prdida de lquidos Por hemorragia

Shock Hipovolmico
no hemorrgico

Prdida de lquidos:

Causados: Diarrea Vmitos Golpe de calor Diuresis osmtica (Ej. hiperglicema) Quemaduras Insuficiencia suprarrenal

Adems, el tercer espacio debido a permeabilidad capilar aumentada, causa comn de hipovolmia en pacientes con:

Sepsis Pancreatitis Peritonitis Inflamacin sistmica de cualquier causa.

Shock Hipovolmico
no hemorrgico

Shock Hipovolmico
hemorrgico

El trauma mayor es la causa ms comn de Shock hemorrgico.

Otras causas menos comunes incluyen:

Sangrado gastrointestinal Sangrado post quirrgico Despus de una crisis de sickle cell anemia

Shock Hipovolmico
hemorrgico

Cundo un paciente tiene un shock hipovolmico?

Prdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Shock Hipovolmico

Prdida de sangre (ml) Prdida de sangre (%) Pulso Presin arterial Presin pulso Frecuencia respiratoria Diuresis (ml/h) Conciencia

< 750
< 15 % < 100 Normal.

750 - 1500
15 30 % > 100 Normal.

1500 - 2000
30 40 % > 120 Disminuida.

> 2000
> 40 % > 140 Disminuida

Normal
14 - 20 > 30 Levemente ansioso

Disminuida
20 - 30 20 - 30 Moderada ansioso.

Disminuida
30 - 40 5 - 15 Ansioso, confuso.

Disminuida
> 35 Mnima Confuso, letrgico.

Shock Hipovolmico
hemorrgico

Existen varias situaciones en los que la sensibilidad y especificidad de estos parmetros son bajas. Hay un grupo importante de pacientes que estando en shock mantienen sus:

Signos vitales Flujo urinario urinarios Conciencia

Shock Hipovolmico
hemorrgico

Este grupo, clnicamente estable, tiene riesgo de desarrollar lesiones por hipoperfusin tardamente en el curso de su hospitalizacin.

Shock Hipovolmico
hemorrgico

Este fenmeno es particularmente frecuente en pacientes jvenes cuya capacitancia vascular y arteriolas se vasocontraen intensamente. Estos pacientes permanecen normotensos a pesar de grandes prdidas de volumen; siendo frecuentemente el colapso circulatorio la primera manifestacin objetiva de hipovolemia.

Shock Hipovolmico
hemorrgico El alcohol, frecuentemente asociado al trauma, modula la concentracin de norepinefrina despus de la lesin; Bloquea la respuesta vascular y modera el efecto de la estimulacin adrenrgica.

Shock Hipovolmico
hemorrgico

Los ancianos frecuentemente no tienen la reserva cardiovascular para montar los mecanismos compensadores en respuesta al trauma.
La mortalidad en este grupo de los hemodinmicamente estables con hipo perfusin no corregida, es particularmente alta.

Shock Hipovolmico
hemorrgico

El flujo se distribuye de manera diferencial despus de una prdida aguda de volumen El flujo renal normal puede mantenerse hasta con prdidas del 40% de la volemia.

SHOCK HIPOVOLEMICO O OLIGOHEMICO Hemorragia , Tercer espacio Deshidratacin

HIPOTENSION ARTERIAL

Flujo Coronario

HIPOVOLEMIA O OLIGOHEMIA VOL .SANGUNEO

Contractibilidad ineficiente

Disminucin de la Presin de llenado

Volumen Minuto disminuido

Flujo vascular disminuido

Alteracin del Volumen Diastlico

Alteracin de la Presin Capilar

VASOCONSTRICCION

Isquemia renal

Cambios Hemodinmicos Glomerulares

Dao tubular

Contraccin Mesangial

Vasoconstriccin Congestin Medular

Obstruccin tubular

Back-leakage

Disminucin de Oxgeno en mdula externa

Disminucin de la tasa de filtracin glomerular

Necrosis Tubular Aguda Renal

Shock Distributivo

El Shock Distributivo resulta de una disminucin en la resistencia vascular perifrica, con distribucin anormal del flujo sanguneo dentro de la microcirculacin e inadecuada perfusin de los tejidos.

Shock Distributivo

Puede llevar a hipovolemia funcional con precarga disminuida.

El shock distributivo se asocia generalmente con un gasto cardaco normal o aumentado.

Shock Distributivo
Las etiologas del shock distributivo incluyen: Sepsis (de lejos el mas comn) Shock Sptico Shock Anafilctico Shock Neurognico

Shock Cardiognico

Resulta de la falla de bomba, se manifiesta fisiolgicamente como una disminucin de la funcin sistlica y un gasto cardaco disminuido.
Es comn encontrarlo luego de un infarto de miocardio

Shock Cardiognico

Otras causas incluyen:

Ruptura de la pared septal ventricular Regurgitacin Mitral Aguda Miocardiopata dilatada Arritmias Taponamiento cardiaco