COMPLICACIONES AGUDAS

DE LA DIABETES

Septiembre 2007 Dr Luis Gomez Lassalle

CETOACIDOSIS
DIABETICA

CETOACIDOSIS DIABETICA DEFINICION

DEFICIT ABSOLUTO O RELATIVO DE INSULINA INTENSA DESHIDRATACION ACIDOSIS METABOLICA

CON O SIN TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA

CETOACIDOSIS DIABETICA ETIOLOGIA

FACTORES PREDISPONENTES DIABETES TIPO 1 EXCEPCIONALMENTE DIABETES TIPO 2 FACTORES DESENCADENANTES INFECCIONES DOSIS INSUFICIENTE DE INSULINA INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TRANSGRESIONES ALIMENTARIAS CIRUGIAS O TRAUMATISMOS MEDICAMENTOS DIABETES NO DIAGNOSTICADA

CETOACIDOSIS DIABETICA FISIOPATOLOGIA

DEFICIT INSULINA AUMENTO CONTRA REGULADORAS

> LIPOLISIS < LIPOGENESIS

> GLUCONEOGENESIS > GLUCOGENOLISIS

> OSMOLARIDAD
CETOGENESIS PERDIDA ELECTROLITOS

HIPERGLUCEMIA

GLUCOSURIA

POLIURIA

ACIDOSIS DESHIDRATACION

CETOACIDOSIS DIABETICA CLINICA

SINTOMAS GENERALES DESHIDRATACION ACIDOSIS TAQUICARDIA HIPOTENSION HIPO O NORMOTERMIA NAUSEAS - VOMITOS DOLOR ABDOMINAL

SINTOMAS DIGESTIVOS

SINTOMAS NEUROLOGICOS

ALTERACIONES SENSORIO COMA ALTERACIONES REFLEJOS HIPOTONIA MUSCULAR

CETOACIDOSIS DIABETICA LABORATORIO

GLUCEMIA CETONAS BICARBONATO ALTA A MUY ALTA POSITIVAS DISMINUIDO

SODIO
POTASIO Ph

DISMINUIDO
NORMAL - ALTO ACIDOSIS

CETOACIDOSIS DIABETICA TRATAMIENTO

OBJETIVOS CORREGIR LA DESHIDRATACION CORREGIR LA ACIDOSIS NORMALIZAR LOS ELECTROLITOS CORREGIR EL DISMETABOLISMO TRATAR LA CAUSA DESENCADENANTE

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

VENOCLISIS - EVITAR CANALIZACION SONDA NASOGASTRICA:

MEDIR PVC

EVITAR BRONCO ASPIRACION

SONDA VESCICAL :
HEPARINA: ANTIBIOTICOS:

MEDIR DIURESIS

PREVENIR TROMBOSIS EN CASO DE INFECCION

TRATAMIENTO
HIDRATACION

0 a 2 hs.
2 a 6 hs.

2 lts.
2 lts.

336 gts x
168 gts x

6 a 24 hs.
GLUCEMIAS > 250 mg% GLUCEMIAS < 250 mg%

2 lts.

35 gts x

SOLUCION FISIOLOGICA DEXTROSA 5%

TRATAMIENTO
INSULINA ENDOVENOSA

DOSIS INICIAL
DOSIS HORARIA

BOLO EV
INFUSION EV

0,2 UI x Kg
0,1 UI x Kg

INSULINA INTRAMUSCULAR
DOSIS INICIAL DOSIS HORARIA BOLO EV BOLO IM I.M. 0,1 UI x Kg 0,1 UI x Kg 0,1 UI x Kg

TRATAMIENTO
INSULINA ENDOVENOSA GOTEO ENDOVENOSO CONTINUO DOSIS 0,1 UI X Kg INSULINA CORRIENTE 50 UI SOLUCION FISIOLOGICA 500 cc 1 MICROGOTA X MINUTO X Kg (70 Kg=70 uGts) BOMBA DE INFUSION CONTINUA

DOSIS 0,1 UI X Kg INSULINA CORRIENTE 50 UI SOLUCION FISIOLOGICA 500 cc 1O ml/h = 1 UI/h (7 UI/h = 70 ml/h

TRATAMIENTO
INSULINA GLUCEMIAS <250 INSULINA ENDOVENOSA INSULINA INTRAMUSCULAR 1 A 2 U/h DOSIS CADA 2 hs.

DURANTE LAS SIGUIENTE 4 A 6 HORAS

TRATAMIENTO
INSULINA GLUCEMIAS < 250 mg% - PACIENTE ESTABLE INSULINA RAPIDA SUBCUTANEA CADA 4 A 6 HORAS GLUCEMIAS 120 a 160 mg% 160 a 200 mg% 200 a 300 mg% 300 a 400 mg% >400 mg% INSULINA 4 8 12 16 20 UI UI UI UI UI

DIETA INSULINA TIEMPO (DIT - CADA 6 hs)

SIN VOMITOS Caldo Salado Jugo de Naranja Leche Galletitas 250 cc 250 cc 250 cc 4 CON VOMITOS Dextrosa 5% 500 cc Sol. Fisiologica 500 cc Potasio 15 meq x fco (Paralelo a 56 gts x`)

TRATAMIENTO

INSULINA 120-160 160-200 200-300 >300 mg: mg: mg: mg: 2 5 10 15 UI UI UI UI

TRATAMIENTO
INSULINA

USAR SOLO INSULINA CRISTALINA (RAPIDA)

SI LA GLUCEMIA NO DESCIENDE MAS DEL 20% POR HORA DUPLICAR LA DOSIS CON GLUCEMIAS <250 mg% PASAR A INSULINA SUBCUTANEA CADA 4 HORAS

TRATAMIENTO
ELECTROLITOS POTASIO BICARBONATO 1/6 molar 50 a 100 meq CAD severa Coma Profundo Ph <7,1 Bicarbonato bajo (<5) Arritmias Ventriculares Hipotension severa

30 meq/h Con diuresis > 40 ml/h Potasio Bajo=40 meq/h

COMPLICACIONES
DEPENDIENTE CETOACIDOSIS INFECCIONES SHOCK ACIDOSIS LACTICA TROMBOSIS DEPENDIENTE TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIA HIPOKALEMIA EDEMA CEREBRAL AC. HIPERCLOREMICA

TRATAMIENTO

CETOACIDOSIS DIABETICA
SEGUIMIENTO INICIAL

PARAMETRO GLUCOSA Ph POTASIO SODIO BICARBONATO UREA ORINA ECG Rx BALANCE

ING X X X X X X X X X X

1 X

2 X X X

3 X

4 X X

5 X

6 X X X X

8 X

10 X

11

12 X X X X

ESTADO HIPERGLUCEMICO

HIPEROSMOLAR NO CETOSICO

ESTADO HIPEROSMOLAR
DEFINCION

SINDROME PROVOCADO POR DEFICIT RELATIVO DE INSULINA

GRAVE DESCOMPENSACION METABOLICA PROFUNDA DESHIDRATACION SEVERA HIPERGLUCEMIA CETOSIS AUSENTE O LEVE SIGNOS NEUROLOGICOS O COMA

ESTADO HIPEROSMOLAR
CAUSAS DESENCADENANTES

PATOLOGIAS AGUDAS ENFERMEDADES CRONICAS MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS INTERVENCIONES QUIRURGICAS

ESTADO HIPEROSMOLAR
FISIOPATOLOGIA
INFECCION INFARTO (IAM) ACV CIRUGIA CORTICOIDES STRESS

DEFICIT INSULINA HIPERGLUCEMIA

CIMETIDINA DIURETICOS B-BLOQUEANTES BLOQ. CALCIO

DIURESIS OSMOTICA
HIPEROSMOLARIDAD
VOMITOS DIARREA DIURETICOS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTERACIONES RENALES TRASTORNO SED

DESHIDRATACION

INSUFICIENCIA RENAL SHOCK COAGULACION (CID) MICROTROMBOSIS ACIDOSIS LACTICA

COMA

ESTADO HIPEROSMOLAR
ASPECTOS FRECUENTES

EDAD AVANZADA DIABETES TIPO 2 DESHIDRATACION MARCADA TAQUICARDIA HIPOTENSION ARTERIAL ENFERMEDADES ASOCIADAS SIN DIAGNOSTICO PREVIO DE DIABETES ELEVADA MORTALIDAD (20 a 50%) AFECTA A 1 DE CADA 500 DIABETICOS MENOR INCIDENCIA QUE LA CAD (1 a 6)

ESTADO HIPEROSMOLAR
CLINICA

INICIO LENTO Y PROLONGADO

DESHIDRATACION SEVERA

SINTOMAS NEUROLOGICOS DIVERSOS

COMA

SHOCK
AFECCION CAUSAL

ESTADO HIPEROSMOLAR
CARACTERISTICAS GENERALES GLUCEMIAS > 600 mg% OSMOLARIDAD >320 mOsm/lt SEVERA DESHIDRATACION AUSENCIA O LEVE CETOSIS SIGNOS NEUROLOGICOS O COMA

ESTADO HIPEROSMOLAR
LABORATORIO GLUCEMIA OSMOLARIDAD GLUCOSURIA CETONAS HEMATOCRITO LEUCOCITOS UREA SODIO POTASIO 600 a 1000 mg% >320 mOsm/lt ELEVADA NEGATIVAS ELEVADO ELEVADOS ELEVADA ELEVADO NORMAL - ALTO

ESTADO HIPEROSMOLAR
TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES HIDRATACION INSULINA REPOSICION DE ELECTROLITOS TRATAMIENTO DE CAUSA DESENCADENANTE

TRATAMIENTO
HIDRATACION

0 a 2 hs.
2 a 6 hs.

2 lts.
2 lts.

336 gts x
168 gts x

6 a 24 hs.
GLUCEMIAS > 250 mg% GLUCEMIAS < 250 mg%

2 lts.

35 gts x

SOLUCION FISIOLOGICA DEXTROSA 5%

TRATAMIENTO
INSULINA ENDOVENOSA

DOSIS INICIAL
DOSIS HORARIA

BOLO EV
INFUSION EV

0,2 UI x Kg
0,1 UI x Kg

INSULINA INTRAMUSCULAR
DOSIS INICIAL DOSIS HORARIA BOLO EV BOLO IM I.M. 0,1 UI x Kg 0,1 UI x Kg 0,1 UI x Kg

TRATAMIENTO
INSULINA GLUCEMIAS <250 INSULINA ENDOVENOSA INSULINA INTRAMUSCULAR 1 A 2 U/h DOSIS CADA 2 hs.

DURANTE LAS SIGUIENTE 4 A 6 HORAS

TRATAMIENTO
INSULINA GLUCEMIAS < 250 mg% - PACIENTE ESTABLE INSULINA RAPIDA SUBCUTANEA CADA 4 A 6 HORAS GLUCEMIAS 120 a 160 mg% 160 a 200 mg% 200 a 300 mg% 300 a 400 mg% >400 mg% INSULINA 4 8 12 16 20 UI UI UI UI UI

ESTADO HIPEROSMOLAR
COMPLICACIONES

EDEMA CEREBRAL TROMBOSIS ARTERIAL COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA INSUFICIENCIA CARDIACA BRONCOASPIRACION INSUFICIENCIA RENAL