VALORACION NEUMOLOGICA PREOPERATORIA

D r. M a u r i c i o A l e j a n d r o R o d r g u e z R o s a l e s. -NEUMOLOGO-

VALORACION

Cancellara. Olympic Gold Medal time trial:

YES

Joe Camel. Oxygen dependent:

NO

Cambios fisiolgicos en Qx.

Reduccin de los volmenes pulmonares. Disfuncin Diafragmtica. Deterioro del intercambio gaseoso. Depresin Respiratoria. Falla en mecanismos de defensa pulmonar.

Condiciones que alteran la CRF

DISMINUYEN LA CRF: Posicin supina. Obesidad. Embarazo. Anestesia general. Dolor abdominal.

Disfuncin diafragmtica.
Reduce los volmenes pulmonares postoperatorios. Vg. Colecistectomia.

Deterioro del intercambio gaseoso

FASE INICIAL (1ras hrs. de QX): ppalmente por efecto residual de anestesia. Trastorno en V/Q. Inhibicin de la vasoconstriccin hipoxica. Shunt derecha/izquierda. Hipo ventilacin alveolar. Disminucin del gasto cardiaco. Aumento del consumo de oxigeno perifrico.

Deterioro del intercambio gaseoso

SEGUNDA FASE: persiste semanas despus de ciruga de trax y de abdomen superior, debido a: Reduccin de CRF. Trastorno de la relacin CRF/CC. Hipo ventilacin alveolar. Disminucin de la presin de O2 en la sangre venosa mixta. Aumento del espacio muerto.

Depresin respiratoria
CAUSAS: Efecto residual de los preanestesicos y anestsicos. Inhibicin del centro de la respiracin. Inhibicin de la respuesta a la hipoxia, hipercapnea y la acidemia. Efecto de Narcticos usados en el postoperatorio.

Depresin respiratoria
CAUSAS: Efecto de Narcticos usados en el postoperatorio. Depresin de la respuesta a la hipoxia e hipercapnea. Consecuencias: disminucin del volumen tidal y de la ventilacin minuto, hipercapnea.

Falla en defensa pulmonar

Depresin en la tos. Dolor posquirrgico. Uso excesivo de narcticos. Alteracin en la mecnica pulmonar (disminuye la fuerza expulsiva).

Falla en defensa pulmonar

Depresin en el aclaramiento mucociliar. (puede durar semanas).

Disminucin del reflejo de la tos. Dao ciliar por intubacin, inhalacin de mezclas gaseosas hiperoxicas y de gas seco. Acumulacin de moco en los tubos. Inhibicin mucociliar inducida por anestsicos. Atelectasias.

Complicaciones pulmonares
Infecciones: Neumona IRA/ventilacin mecnica. Bronco espasmo. Atelectasias. EPOC descompensada. Tromboembolismo pulmonar.

Factores de riesgo

Relacionados con el paciente (pre-qx). Relacionados al procedimiento (qx). Factores post-operatorios.

Factores relacionados con el paciente (pre-qx).

Fumador. Estado general de salud. Edad. Obesidad. Neumopatias Crnicas: asma, EPOC, neumopatias restrictivas.

fumador
Incrementa el riesgo aun sin adolecer neumopatias crnicas. Riesgo relativo = 1.4 4.3. El riesgo disminuye solo al cesar 8 semanas antes de la ciruga.

Estado general de salud

tems incluyen: historia, ex. fsico, datos de laboratorio. Pobre capacidad con el ejercicio. Incapacidad para realizar 2 minutos de bicicleta con FC > 99/min. predice en un 79% = complicaciones Mayor riesgo si > ASA II.

Clasificacin ASA del riesgo preoperatorio

Ferguson MK, Little L, Rizo L. Diffusing capacity predicts mortality and morbidity after pulmonary resection for lung cancer. Thorac Cardiovasc Surg 1988; 86:894-900.

edad
no predice complicaciones aun en EPOC severa. El riesgo esta mas asociado a comorbilidades que a la edad cronolgica. La edad avanzada per. se, no es razn para aplazar la ciruga.

obesidad

la obesidad MORBIDA, es un factor de riesgo operatorio solo si se acompaa de otros factores de riesgo pulmonar (ppalmente APNEA de sueo)

EPOC
Riesgo relativo = 2.7 4.7. Riesgo > 50% si FEV1 < 65%. Se debe suspender la ciruga si se encuentra agudizada.

EPOC
El TX. Es el mismo (aun sin ciruga): combinacin de broncodilatadores: ipatropium, LABA, xantinas fisioterapia. Antibiticos. Cesacin del tabaco. Corticosteroides.

ASMA
antes de ciruga: debe estar libre de sibilancias. PEF > 80 %. corto ciclo de esteroides para lograr esa meta.

Neumopatias restrictivas.
Sarcoidosis complicada con aspergiloma y hemoptisis. Ciruga correctiva en caso de Cifoescoliosis. Miastemia gravis asociada a timoma.

Antecedente de infeccin respiratoria reciente.

Infecciones del tracto respiratorio de origen viral. Provocan hiperreactividad bronquial y obstruccin al flujo areo hasta por 6 semanas. Se aconseja retrasar la ciruga hasta superar estas anormalidades.

Factores relacionados al procedimiento (Qx). Sitio de la ciruga.

Duracin de la ciruga. Tipo de anestesia. Tipo de bloqueante neuromuscular. Tipo de incision qx. Ciruga de URGENCIA.

Sitio de la ciruga
Riesgo aumenta si la herida se acerca al diafragma. Mayor riesgo = Qx. Abdominal superior o torcica ( 10 40 % ). Laparoscopia biliar = 0.3 0.4 % Qx. Biliar abierta = 13 33 %.

Tipo de incisin quirrgica

Para ciruga abdominal la incisin VERTICAL se asocia a mayor riesgo de complicaciones pulmonares que la HORIZONTAL.

Duracin del procedimiento

Procedimiento > 3 horas = > complicaciones. Se debe acortar el tiempo operatorio si otros factores que aumentan el riesgo no pueden ser modificados.

Tipo de anestesia
Anestesia Epidural o Espinal tienen menor riesgo que la anestesia general. La anestesia regional tiene aun menor riesgo que la espinal y general.

Tipo de bloqueante neuromuscular

Larga actividad (pancuronium) = aumentan el riesgo. Deben evitarse si existen otros factores de riesgo. Corta actividad (atracurium o vecuronium) = disminuyen riesgo.

Factores post-operatorios
Inmovilizacin.

CRF disminuye 500-1000 ml. > Atelectasias. TVP > TEP Inadecuado control del dolor. Disminuye la tos y la respiracin profunda. > atelectasia/infeccin.

Examenes para la Valoracion???

Estudio radiolgico.
INDICACIONES: MAYORES DE 60 AOS. MAS DE 3 FACTORES DE RIESGO.

Pbas de funcin pulmonar preoperatorias (pfp)

Todos los pacientes programados a reseccion pulmonar deben tener espirometra, difusin de CO. En otros casos deben individualizarse. Tienen valor predictivo variable.

Los hallazgos al examen clnico son mas predictivos de riesgo que la espirometra.

PFP: OBJETIVO
Descubrir enfermedades o disfuncin pulmonar indectable clnicamente. Diagnostico y caracterizacin del tipo de disfuncin. Evaluacin objetiva de la severidad fisiolgica de las enfermedades. Monitorizar la respuesta al Tx.

Espirometra simple.Volmenes

Algoritmo de realizacin de la espirometra

Realizacin de la maniobra

no
Cumple criterios si de aceptabilidad?

no

no

Ha realizado si Cumple criterios 3 maniobras de reproducibilidad? aceptables? (mximo 8 maniobras)

si
Escoger la mayor FVC y FEV1 Escoger el resto de parmetros de la maniobra con mayor FVC + FEV1

Normal

Hyperinflation

Contraindicaciones

Falta de comprensin o de colaboracin en el entendimiento y la realizacin de la prueba. Enfermedades que cursan con dolor torcico inestable (neumotrax, angor, etc.). Hemoptisis reciente.

Contraindicaciones

Aneurisma torcico o cerebral. Infarto reciente. Desprendimiento de retina o ciruga de cataratas reciente. Traqueostoma, ausencia de piezas dentales (precauciones especiales).

Indicaciones de espirometra
Evaluacin de pacientes con signos y sntomas pulmonares. Evaluar la severidad y reversibilidad de una obstruccin al flujo. Evaluar la evolucin de una neumopatia, y su respuesta al tratamiento.

Indicaciones de espirometra
Determinacin de anormalidades subclnicas en pacientes de alto riesgo: fumadores, exposicin ocupacional, enfermedades predisponentes (enfermedades neuromusculares y anomalas de la caja torcica).

Indicaciones de espirometra Evaluacin del riesgo preoperatorio en pacientes con neumopatia, o aquellos que sern sometidos a ciruga abdominal superior o torcica.

Indicaciones de una espirometra preoperatoria

ESPIROMETRIA
El mas importante predictor de complicaciones pulmonares postoperatorias es la presencia de anormalidades en las PFP. La mayora de pacientes con dichas complicaciones tienen anomalas en las PFP = 90%.

ESPIROMETRIA
Los pacientes con disminucin de la relacin FEV1/CVF tienen un riesgo de un 20-40% de presentar complicaciones pulmonares. Este riesgo puede disminuir en un 50% con una agresiva preparacin preoperatoria.

Algoritmo I de valoracin preoperatoria de la reseccin pulmonar.

P-FEV1, FEV1 postoperatorio previsto. P-DLCO, DLCO postoperatoria prevista. %, porcentaje del valor de referencia.

Algoritmo II de valoracin preoperatoria de la reseccin pulmonar.

Pruebas de funcin pulmonar

Excepto en reseccion pulmonar, los resultados de las PFP no deben ser usados para cancelar Qx. PCO2 45 mm Hg aumenta el riesgo. Pero la PCO2 no se utiliza para cancelar ciruga.

Estrategias para reducir el riesgo

maniobras de expansin pulmonar.

control del dolor.

Maniobras de expansin pulmonar

Ejercicios de respiracin profunda. Espirmetro incentivado. Reducen el riesgo un 50%. La educacin preoperatoria es mas efectiva que las medidas post-Qx.

Control del dolor Analgesia epidural postoperatoria. Comparacin despus de colecistectomia

Analgesia epidural = 24%. Narcticos parenterales = 56%.

Historia/ex.fisico
Negativo edad avanzada obesidad qx. Abdominal desnutricin infeccin pulmn reciente sts.pulmonares apnea de sueo fumador neumopatia previa qx. Reseccion pulmonar

No

no valoracin

valoracion neumolgica

Valoracin neumolgica (exmenes) Radiografa de trax. PFP: espirometra. Gases arteriales. Estudio de Apnea de sueo.

Valoracin: pte con limite alto o prohibitivo de ciruga??? sern los pacientes con

PaCO2 > 47 mm Hg., y capacidad vital < 1 lto.,

a pesar de agresiva terapia preoperatoria.

Valoracin: pte con limite alto o prohibitivo de cirugia??? En este caso la cirugia

depende de considerar el beneficio de la misma contra los riesgos postoperatorios.

Resumen: preoperatorio
Cesacin del fumado al menos 8 semanas antes de ciruga. Tratar la obstruccin al flujo en EPOC y ASMA. Antibitico terapia y retrasar la ciruga si se detecta infeccin respiratoria. Iniciar educacin sobre maniobras de expansin pulmonar.

Resumen: intraoperatorio
Limitar ciruga a menos de 3 horas. Usar anestesia espinal y epidural. Evitar pancuronium. Preferir ciruga minimamente invasiva (laparoscopica, etc). Preferir procedimientos menos ambiciosos para la ciruga abdominal superior o torcica, si es posible.

Resumen: post-operatorio
Maniobras de expansin pulmonar profilcticos: Ejercicios de respiracin profunda. Espirmetro incentivado. CPAP.

Resumen: post-operatorio
Adecuada analgesia: Anestesia epidural. Bloqueo de nervios intercostales. Movilizacin y deambulacion temprana. profilaxis contra embolismo.

Team Work