Tromboembolismo Pulmonar

Dr. RUBEN DARIO RINCON M CARDIOLOGO- INTERNISTA

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

El TEP junto con la TVP, constituyen una misma entidad: La enfermedad tromboemblica venosa. El TEP es la manifestacin ms grave de la ETV.

Se produce por la migracin de un trombo del territorio venoso, generalmente del sistema venoso profundo de los MMII, hasta el rbol arterial pulmonar. TEP-MASIVO: Grandes mbolos que ocluyen el equivalente a dos arterias lobares ms.

EPIDEMIOLOGA

Incidencia: Un caso por cada 1000 personas y ao

Incidencia aumenta con la edad: a los 85 aos es de 1 caso por cada 100 personas y ao.

Recurrencia: 7% de los casos a los 6 meses. Mayor del 7% en los pacientes con cancer.
Mortalidad: 12% a los 30 das. Generalmente asociada a cancer, edad avanzada o comorbilidad cardiovascular

EPIDEMIOLOGA

En los TEP sntomticos ( flebografa MMII sistemtica):

- 80% TVP en MMII (en la mitad de los casos asintomtica). - 20% , de otros territorios venosos, o todo el material trombtico podra haber sido embolizado.

El 50% de los TVP sintomticas desarrollan TEP, muchos de ellos silentes.

PATOGENIA

PATOGENIA

Concurren en situaciones, adquiridas o congnitas, que denominamos Factores de Riesgo que encontramos en un 75% de los casos de TEP.

En el 25% de los casos aparentemente idiopticos, se han encontrado un mayor nmero de neoplasias ocultas y de tromboflia, que en la poblacin general.

FISIOPATOLOGIA

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

SINTOMAS Y SIGNOS
*Sensibles pero poco especficos. *La combinacin de ambos incrementa la sensibilidad. *Varan en funcin de la gravedad.

DIAGNSTICO

Sospecha clnica * Signos y sntomas * Factores de riesgo

Pruebas complementarias bsicas *Gasometra arterial * Rx trax * ECG * Analtica

Otras pruebas complementarias * Ecografa venosa de MMII * Flebografa por tomografa computerizada * Ecocardiografa * RMN * Arteriografa pulmonar * Gammagrafa pulmonar de V/Q * ANGIO-TC

Gasometra Arterial

HIPOXEMIA : puede ser mnima o estar ausente. La ausencia de hipoxemia NO excluye el TEP.

HIPOCAPNIA. Ms del 80% de los pacientes con TEP, presentaron pO2 <80 mmHg con hipocapnia. Estos valores se hallaron en un porcentaje similar en pacientes sin TEP

ALCALOSIS RESPIRATORIA

Rx trax y ECG
* Rx trax: 80% sin patologa pulmonar, es ANORMAL pero INESPECFICA * ECG: til para descartar otros procesos y valorar posibles signos de sobrecarga derecha

Imgenes Radiolgicas

reas de radiotransparencia (Signo de Westermark)

Imgenes Radiolgicas

Prdida de volumen

Imgenes Radiolgicas

Atelectasias laminares

Imgenes Radiolgicas

Veladura de senos o pequeos derrames

Imgenes Radiolgicas

Condensaciones parenquimatosas perifricas: A)Condensaciones de lmites alveolares imprecisos B)Condensacin triangular de base perifrica C)Condensacin de SCF con borde convexo hacia el hilio

Imgenes Radiolgicas

Signos de HTP y de COR PULMONARE: *Dilatacin de arterias proximales *Dilatacin del VD *Pobre vascularizacin

Las alteraciones mas frecuentes en los pacientes con TEP son las alteraciones inespecficas del segmento ST y los cambios de la onda T, especialmente la inversin de la onda T en V1-V4. Los cambios clsicos con patrn S1-Q3-T3, BRDHH, desviacin del eje la derecha y P pulmonale; as como la aparicin de fibrilacin auricular, son poco frecuentes. La comparacin con ECG previos (y posteriores) es muy til dado que las alteraciones que aparecen son transitorias

Pruebas De Laboratorio

Dmero-D elevado. -Es un producto de degradacin de la fibrina. -ELISA (+ exacto) o por aglutinacin de Ltex (+ rpido) -Alta sensibilidad (95%) y alto valor predictivo negativo (99%), baja especificidad (25%) leucocitosis con desviacin izquierda Aumento de VSG Elevacin de LDH Elevacin de GOT Elevacin de la bilirrubina Troponina elevada (disfuncin del VD) Pptido natriurtico cerebral elevado (factor pronstico)

Gammagrafa

Una gammagrafa de perfusin normal, DESCARTA el dx de TEP Si es anormal, es necesario completar el estudio con una gammagrafa de ventilacin.

La precisin diagnstica aumenta al combinar los resultados, con modelos de probabilidad clnica: Una gammagrafa de alta probabilidad junto a una probabilidad clnica tambin alta CONFIRMA el TEP Actualmente la angio-TC puede sustituir a la gammagrafa pulmonar

Ecografa venosa de MMII

Detecta TVP. Disminuye el nmero de pacientes sin dx concluyente y evita pruebas invasivas: En pacientes con sospecha de TEP, con una ecografa venosa que confirme TVP, NO son estrictamente necesarias otras pruebas.
Tipos: Ecografa venosa compresiva de MMII, Ecografa dplex, Ecografa doppler color.

En estudios realizados con flebografa a pacientes con TEP confirmada: - 60% TVP proximal Y - 20% TVP distal

Ecografa venosa de MMII

Ecocardiografa

No es sensible para el diagnstico

Diagnstico: trombos mviles intracardiacos, trombos en el tronco arteria pulmonar, disfuncin VD, HT pulmonar o persistencia foramen oval abierto Diagnstico diferencial: Taponamiento cardiaco, diseccin artica, IAM

Ecocardiografa

RMN

Permite obtener una imagen directa del TEP Sensibilidad y especificidad elevadas Alternativa al angio-TC, en casos de alergia a contrastes o de insuficiencia renal Dx de TVP en zonas de dficil acceso (pelvis, cava inferior)

Arteriografa Pulmonar Convencional

Prueba de referencia Diagnstico de certeza La concordancia interobservador en la interpretacin de trombos en arterias subsegmentarias es baja (p. referencia?)

ANGIO-TC

Cada vez ms usada por su amplia disponibilidad

Principal ventaja: Capacidad para detectar anomalas pulmonares alternativas que expliquen la clnica del paciente La exactitud diagnstica varia mucho de una instituciones a otras (diferente experiencia, diferente calidad de imagen)

Algoritmo Diagnstico

Algoritmo Diagnstico (Resumen)

En sospecha de TEP, HD estable: -PC baja, y DD negativos, descartan TEP -La combinacin de PC, DD, ANGIO-TC y ECO VENOSA, diagnostican o excluyen la mayora de los casos -Pruebas invasivas en el resto TEP , HD inestable: - No existe NINGUN algoritmo validado - El diagnstico est condicionado a la necesidad de tratamiento urgente - La disposicin de medios es la que va a decidir la actitud a seguir - Pruebas ms utilizadas: * Ecocardiografa * Angio-TC (segn la situacin del paciente) * Arteriografa: DIAGNSTICA Y TERAPETICA (Fibrinolisis local, fragmentacin mecnica o tromboembolectoma percutnea)

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Valoracin del RIESGO HEMORRGICO: Elegir entre trombolticos o heparina Decidir intensidad y duracin del tratamiento

GRACIAS