Funcionabilidad y Seguridad de las Unidades de Cuidados Intensivos

Dr :Eduardo Barciela

FUNCIONABILIDAD DE LAS UCI

EL OBJETIVO DE UNA UCI ES MONITOREAR O SOPORTAR A LOS ORGANOS CON AMENAZA DE FALLA O FALLA REAL EN UN PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO CON POSIBILIDADES DE RECUPERACION ESICM (Barcelona 2010)

FUNCIONABILIDAD DE LAS UCI LA OPORTUNA MOVILIZACION DEL EQUIPO DE LA UCI JUEGA UN IMPORTANTE PAPEL EN LA UTILIZACION RACIONAL DE LAS LOCACIONES PARA PACIENTES CRITICOS EN LA INSTITUCION Y MEJORA LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES GRAVES

FUNCIONABILIDAD DE LAS UCIs

Compartir protocolos con otras areas del hospital puede ayudar a minimizar errores

Localizacion de la UCI Una UCI debe estar ubicada en un hospital con los departamentos apropiados que garanticen que las necesidades multidisciplinarias de la unidad puedan ser suplidas.Deben existir servicios de diagnostico y terapeutica localizados cerca de la unidad,asi con disponibilidad por 24 horas de consultantes en anestesia especialidades medicas y quirurgicas necesarias para garantizar una correcta asistencia al paciente

Funcionabilidad de las UCI El tamao ideal de una UCI debera ser de 6 camas minimo y 12 como maximo y debe estar localizada cerca de urgencias y de quirofanos

Funcionabilidad de las UCIs Dotacion de personal

Director de la UCI ( especialista en cuidados intensivos con experiencia y dedicacion del 75% de su tiempo de trabajo diario a la unidad, preferiblemente con una especialidad primaria basica como medicina interna,anestesia o cirugia) Medicos de staff (1 por cada 6 a 8 camas)(especialistas en cuidados intensivos)

Funcionabilidad de las UCIs Una enfermera jefa administrativa( con postgrado y experiencia en direccion de unidades de cuidados intensivos) Una enfermera jefa sustituta Enfermeras de staff Secretaria (1por cada 6 camas) Personal de limpieza(familiarizado con el ambiente de UCI,con el control y prevencion de infecciones y los daos potenciales de los equipos medicos

ES LA UCI UN LUGAR SEGURO?

PREGUNTAS A TRATAR
Que es seguro?
Seguridad en UCI La evidencia
Que categoras son las mas relacionadas?

Donde podemos hacerlo mejor?

Como podemos hacerlo mejor?

IMAGINEN UNA UCI CASI PERFECTA

8 camas de UCI 520.000 actividades/ao (178 actividades/pte/dia. 99.9% libre de error

LA REALIDAD EN EL MEJOR ESCENARIO:

520 errores por ao

10% eventos adversos

52 eventos q producen dao al paciente/ao

SEIS SIGMA
S PPM 8 camas por uci

308.537

520.000 actividades / ao 2 incidentes crticos por ao

3
4 5 6
Capacidad de Procesos

66.807
6.210 233 3.4
Defectos por Milln de Oportunidades

SOMOS CAPACES DE MEDIR LA SEGURIDAD?

Definiciones claras Recoleccin fiable de datos

Denominador: N de Medicamentos
N de vas, catteres, drenes N de equipos especficos en uso

EVENTO CENTINELA

Error:
-Planif. -Ejecucin

Incidente

Evento Adverso

SEIS SIGMA
S PPM

2 3 4
Capacidad de Procesos

308.537 66.807 6.210

Defectos por Milln de Oportunidades

Va Area vas, drenes

5
6

233
3.4

PERFIL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

 ESTUDIO EUROPEO SOBRE SEGURIDAD EN LAS UCIs (ESICM)

RESULTADOS:

OBJETIVOS

Objetivos primarios: Determinar la frecuencia, las caractersticas y los factores contribuyentes a los errores de medicacin parenteral durante la administracin en UCI a nivel internacional Objetivos secundarios:

Evaluar el impacto del sistema basado en factores.

Fomentar el desarrollo de cultura de seguridad

RESULTADOS PRELIMINARES

RESULTADOS PRELIMINARES FACTORES CONTRIBUYENTES Trabajo pesado, estrs y fatiga Cambio reciente del nombre de la droga( genrico ) Comunicacin escrita Experiencia, conocimiento, supervisin Comunicacin oral Violacin del protocolo Entrega Falla del equipo Otros

33% 18%

14% 10%
9% 9% 6% .

Trabajo excesivo Falta de educacin/habilidad Inadecuada supervisin Objetivos incompatibles Sistema de comunicacin inadecuada Inadecuado mantenimiento de la infraestructura

Error activo: e.g. medicamento equivocado Cognicin: olvidado, error de percepcin, No conformidad con los estndares

CAUSAS DE ERROR

TRABAJO PESADO Y DOTACION DEL PERSONAL Interacciones complejas Lagunas en la continuacin del cuidado Toma oportuna de decisiones y sesgos cognitivos

MORTALIDAD EN RELACIN AL TRABAJO PESADO DEL PERSONAL DE ENFERMERA

Trab. Intenso moderado P R O M E D. M O R T. % Trabajo Intenso Intermedio Exceso Trabajo Intenso

La estancia en la UCI durante periodos de trabajo intenso Esta asociada con aumento del riesgo de Mortalidad hospitalaria (OR 3,1, 95%. CL 1,9-5,0)

EFECTO DEL TRABAJO PESADO EN EL RIESGO DE INFECCIN EN PTES CRTICOS

La proporcin diaria de ptes Infectados esta correlacionada Con la rel. enfermera- pte 2-4 das anteriores

EFECTO DE LA OPORTUNA VISITA DEL MEDICO EN LA MORTALIDAD Y EL COSTO DE LA UCI

Apache Edad Vma en UCI Demora

Cada 1 hora de demora Se incrementa en 1,6% la mortalidad

CAUSAS DE ERROR

Trabajo pesado y dotacin de personal INTERACCIONES COMPLEJAS

Lagunas en la continuacin del cuidado Toma oportuna de decisiones y sesgos cognitivos

Planta nuclear

D a o p o te n ci al

Fabricacin de medicamentos

Paciente anestesiado
Aviacin Actividad medica

Fabricas Correos Universidad

Complejidad

INESPERADO AUMENTO DE LA MORTALIDAD DESPUES DE LA IMPLEMENTACION DE ORDENES MEDICAS COMPUTARIZADAS HAN YY, PEDIATRICS 2005

T A S A M O R T * % P R E D
Implementacin d e SCOM

CAUSAS DE ERROR

Trabajo pesado y dotacin de personal Interacciones Complejos

LAGUNAS EN LA CONTINUACION DEL CUIDADO

Toma oportuna de decisiones y sesgos cognitivos

INCIDENTES RELACIONADO CON LA TRANSFERENCIA INTRAHOSPITALARIA DEL PACIENTE CRITICO (BECKMANN U ET AL., INTENSIVE CARE MED2004)

Anlisis de 191 incidencias

39% problemas de equipamiento:
Energa de la batera, funcionamiento del ventilador, funcionamiento del monitor, accesos de pacientes al elevador, equipo de intubacin

61% pacientes/problemas de gestin de personal

Pobre comunicacin, inadecuada monitorizacin, incorrecto manejo del equipo, mal posicionamiento de la va area, incorrecta posicin de los pacientes

CUIDADO CONTINUO??

CUIDADOS INTERMEDIOS REDUCE LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES DADOS DE ALTA POR LA NOCHE O CON TISS ELEVADO

AJUSTE RR + 95% CL TISS Mayor de 30 Alta De Tarde (207:59 hr) HDU 1.00 (0.51-1.94) SALA 1.39 (1.02-1.98)

1.35 (0.77-2.36)

1.87 (1.36-2.56)

Bec DH, Int Care Med 2002

CAUSAS DE ERROR

Trabajo pesado y dotacin de personal Interacciones Complejos

Lagunas de la Continuacin del cuidado TOMA OPORTUNA DE DESICIONES Y SESGOS CONGNITIVOS

DURACION DE LA HIPOTENSION ANTES DEL INICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA EFECTIVA ES UN DETERMINANTE CRITICO DEL SHOCK SEPTICO

KUMAR A. CRIT CARE MED 2006 2.154 Ptes Shock Sptico Terapia Antimicrobiana Efectiva solo despus de la aparicin de hipotensin recurrente o persistente

PREVENCIN DEL ERROR

Deteccin del error

Trabajo pesado y horas de trabajo

Conocimiento, habilidades y competencia Estandarizacin Ambiente de trabajo y clima de seguridad

INFORMES DE INCIDENCIA CRTICOS

Incluye cuasi accidentes

- 3-300 veces mas a menudo que EAs. - Similaridad entre las causas de casi accidentes y EAs.

- Estrategias de recuperacin pueden ser estudiadas.

- Menos Barreras para la recoleccin de datos

Mejora la cultura de equipo

Proporciona informacin contextual para los proveedores del cuidado de la salud.

EFECTOS DE LA REDUCCIN DE LAS HORAS DE TRABAJO INTERNO EN GRAVES ERRORES MDICOS EN UCI

CP LADRIGAN ET AL, NEJM 2004 Tradicional Intervencin Promedio hr/semana Horas consecutivas Pacientes por dia Errores/1000ptes da 77-81 Hasta 34 1294 136
-26%

60-63 16 909 100

PATRONES DE TRABAJO Y FATIGA RELACIONADA CON LOS MDICOS PH, OCCUP ENVIRON MED 2007 NUEVOS (RESIDENTES

PREVENCION DEL ERROR

Deteccin del error Trabajo pesado y horas de trabajo

Conocimiento, habilidades y competencia ESTANDARIZACION

Ambiente de trabajo y clima de seguridad

RESUMEN
La uci PUEDE SER un lugar seguro. En realidad, la complejidad de los procesos y las condiciones medicas hacen la UCI vulnerable y propensa al error. La seguridad de los pacientes necesita ser reconocida como una cuestin urgente. El compromiso de todos los interesados se necesita para hacer de la UCI un lugar seguro.

Integracin de la seguridad del paciente en las UCI mediante programas de control y prevencin de infeccin nosocomial.

Dr Eduardo Barciela Asesor de UCI Salud Total EPS

UCI rea de mxima complejidad

ICU incident reporting systems. J Crit Care. 2002;17(2):86-94.

Wu AW, Pronovost P, Morlock L.

Teorias de el desarrollo del error en la aviacion y en otros tipos de labor de alto riesgo sugieren que los erores pueden ocurrir en todos los sistemas complejos

Los estudios sugieren que los errores y consecuentemente los eventos adversos son comunes en las UCIs La incidencia es tan alta como 2 errores por paciente por dia y 1 de cada 5 pacientes de UCI pueden sufrir un evento adverso

SYREC 2007
La probabilidad de sufrir al menos un incidente relacionado con la seguridad por el hecho de estar ingresado en un Servicio de Medicina Intensiva, ha sido del 62%. El da del estudio se produjeron 1.22 incidentes por cada paciente ingresado. La tasa de aparicin de incidentes en nuestro estudio ha sido de 5.89 incidentes por cada 100 pacientes y hora (resultados expresados en mediana).

Patient Safety: Reporting of Adverse Events

Health Policy Reports

Leape L. L. NEJM 2002; 347:1633-1638,

Richard Branson in call for new safeguards If you go into hospital you have a one in 300 chance of being killed - not from the illness you went in with, but because of mistakes and other unnecessary problems such as hospital-acquired infections. If one in 300 of our passengers died unnecessarily we would rightly be

IN EN PACIENTES CRTICOS

Factores dependientes del paciente o intrnsecos (patologa de base, edad, gravedad, causa que motiva el ingreso)

Factores dependientes de la teraputica o extrnsecos (ciruga, frmacos, uso de dispositivos, duracin de la exposicin)
Preparacin personal sanitario Seguimiento de protocolos asistenciales, bundles. Programas de control de IN

Estructura arquitectnica de los servicios

TASAS DE IN ADQUIRIDA EN UCI. ESTUDIO ENVIN-HELICS 1994-20088

NEUMONIA RELACIONADA CON VM

25 20 15 10 1 8 ,5 1 7 ,8 2 3 ,6 2 0 ,1 1 8 ,4 1 7 ,1 1 6 ,8 1 6 ,1 18 1 7 ,5 1 7 ,2 1 5 ,5 4 ,7 1 4 ,6 1 1 4 ,9

Consolidada la vigilancia Reduccin de las tasas pendiente

TASA MEDIA NACIONAL 14,6-23.6

4 5 6 7 8 9 0 9 9 9 9 9 9 0 9 9 9 9 9 0 1 1 1 1 1 2
o/ oo

5 0

7 0 0 2 2 0

D E N S ID A D D E IN F E C C IO N D E N - V M

N-VM /1000 das de VM

BACTERIEMIA PRIMARIA-CV.
10 9 8 7

INFECCION URINARIA RELACIONADA CON SU

8 7 6 5 4 3 2 1 0

7,4 6,6 5,8 6,1

7,7 6,77 6,22 4,5 3,67 6,8

7,94

6,8 6,9 5,5 5,5 6 4,9 5,9

6,7 5,11 5 4,76

7,49 5,04 3,19

N/1000 d

6 5 4 3 2 1 0

4,73 4,02

4,01

4,46

4,7 3,1

4,89 3,05

TASA MEDIA NACIONAL 4,9-7.4 (O/OO)

TASA MEDIA NACIONAL 5.09-7.9 (O/OO)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

BP-CV (CVC)

BP-CV (CVC+CA)

19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08

INFECCION URINARIA-SU / 1000 DAS DE SONDA URETRAL

El reporte de incidentes incuyendo eventos adversos y casi errores es lo mas importante en un sistema de seguridad de pacientes El reporte vountario y confidencial es mas importante que el obligatorio.

El objetivo es identificar siktuaciones de altoriesgo y condiciones de trabajo para favorecer el cambio en los sistemas y reducir los errores.
Wu AW, Pronovost P, Morlock L. ICU incident reporting systems. J Crit Care. 2002;17(2):86-94.

 Con el liderazgo , la atencion y Recursos adecuados el cambio puede realizarse

Global Patient Safety Challenge 2005-2006

World Alliance for Patient Safety | Contact us

The first Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care

CUIDADO LIMPIO ES CUIDADO SEGURO

OMS: GUIAS PARA LA HIGIENE DE MANOS

100,000 LIVES CAMPAIGN:

VAP AND CR-BSI BUNDLES
VAP Bundle
Elevation of the head of the bed to between 30 and 45 degrees Daily sedation vacation and daily assessment of readiness to extubate
Peptic ulcer disease (PUD) prophylaxis Deep venous thrombosis (DVT) prophylaxis (unless contraindicated)

CR-BSI
Hand hygiene
Maximal barrier precautions Chlorhexidine skin antisepsis Optimal catheter site selection, with subclavian vein as the preferred site for non-tunneled catheters Daily review of line necessity, with prompt removal of unnecessary lines

BUNDLES PREVENCION BRC + CUSP PROGRAMA DE MICHIGAN

Higiene de manos antes de la insercin Medidas de barrera mximas Desinfeccin de la piel con Clorhexidina Evitar femorales

CUSP

+
+

Retirar los catteres innecesarios

Pronovost Pet al. Improving communication in the ICU using daily goals. J Crit Care 2003 Pronovost P. Implementing and validating a comprehensive unit-based safety program. J Patient Saf 2005. Pronovost P Senior executive adopt-a-work unit: a model for safety improvement. Jt Cm J Qual Saf 2004.

 Scotish ICU: They implemented a VAP bundle

by displaying copies of the protocol

at every ICU bedside.

Compliance, assessed only periodically, was dismal during this passive implementation phase and no VAP reduction was seen.

 La implementacion de la fase activa incluye:

Talleres educativos
Cumplimiento de prese ntacion de informes o reportes Establecer la discusion diaria de la adherencia a los paquetes preventivos durante la ronda multidisciplinaria

Prevention of bacteriema related with ICU catheters by multifactorial intervention: A report of the pilot study
M Palomar et al. Med Intensiva. 2010;34:581-9.

Bacteriemia zero
PROTOCOLO PREVENCIN DE LAS BACTERIEMIAS RELACIONADAS CON CATTERES VENOSOS CENTRALES (BRC) EN LAS UCIs

OBJECTIVOS

Reducir BRC-UCI

(< 4 episodios por 1000 das CVC)

Crear una red de UCIs que apliquen eficazmente Prcticas Seguras.

Promover la Cultura de la Seguridad en las UCI

Mejorar la informacin sobre la BRC-UCI.

Bacteriemia zero
STOP-BRC a. Higiene adecuada de manos. b. Uso de Clorhexidina en la preparacin de la piel. c. Uso de medidas de barrera total durante la insercin de los CVC d. Preferencia de la vena subclavia como lugar de insercin. e. Retirada de CVC innecesarios f. Manejo higinico de los catteres Plan de Seguridad Integral (PSI) 1. Evaluar la cultura de seguridad (medicin basal y peridica) 2. Formacin en seguridad del paciente 3. Identificar errores en la prctica habitual (por los profesionales) 4. Establecer alianzas con la direccin de la institucin para la mejora de la seguridad 5. Aprender de los errores

ESTRATEGIAS PARA ASEGURAR EL CUMPLIMIENTO

Comprometer: casos de la unidad, mostrar datos basales Educar al personal en la evidencia

Ejecutar
Crear un equipo de material para colocar CVC Crear una lista de comprobacin de insercin de CVC Reforzar a la enfermera para controlar el proceso de colocacin (y manejo)

Evaluar
Informar de los resultados (tasas BRC, encuestas seguridad)
Considerar las infecciones como defectos

F O R M A C I O N

CUMPLIMENTACION PSI
80 70 60 50
55,1 68,3 78,7 97,7 94,5 100

% UCI

40 30 20 10 0 RONDAS
N UCI

SESIONES

OBJ DIAR

CHECK-L

BANDEJA

CLORHEX

01-01-2009 al 30-06-2010
1
174

5.0

All: Univariate All: Adjusted Multivariate University Unit: No University Unit: Yes Hospital Size: >500 beds Hospital Size: 200-500 beds Hospital Size: <200 beds

4.5

Incidence estimate (per 1000 catheter-days)

4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5
Bas elin e Imp lem ent atio n 4-6 (0-3 mo nth 7-9 s mo nth 10-1 s 2m ont hs 13-1 5m ont hs 16-1 8m ont h s

mon t

hs)

ENVIN-HELICS 1994-2010

NAV x 1000 das VM

25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 5 18,5 17,8 20,1 18,4 17,1 18 17,5 14,7 14,9 14,6 11,4 11,6 23,6

BZ

16,8

17,2 16,1 15,5

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Prevencin de las Neumonas relacionadas con Ventilacin Mecnica mediante una Intervencin Multifactorial

QUE HEMOS APRENDIDO DE BZ?

PAQUETE DE MEDIDAS CONCRETAS

LIDERES EN LA UCIS

PLAN DE SEGURIDAD INTEGRAL

COMPROMISO INSTITUCIONAL

PROYECTO BZ
ESTRUCTURA COLABORADORES CONTENIDO ESPECIFICO NZ

PROYECTO NZ

OBJETIVO PRINCIPAL
Aplicacin de un paquete de medidas preventivas de NAV para disminuir la tasa media estatal de la NAV a menos de 9 episodios por 1000 das de ventilacin mecnica
Representa una reduccin del 40% respecto a la tasa media de los aos 2000-2008 (Densidad de incidencia 15 episodios/1000 das de VM) Reduccin del 25% con respecto a la de los aos 2009-2010 (Densidad de incidencia 12 episodios/1000 das de VM)

OBJETIVOS SECUNDARIOS
Promover y reforzar la cultura de seguridad en las UCI del Sistema Nacional de Salud Crear una red de UCI, a travs de las CCAA, que apliquen prcticas seguras de efectividad demostrada

PAQUETE DE MEDIDAS STOP NZ

Asegurar las de mxima evidencia cientfica Adecuadas a la realidad de cada UCI Auditorias sobre su cumplimiento real Programa de formacin especfico Identificar errores en su aplicacin diaria Proponer objetivos de mejora para cada UCI en la aplicacin de las medidas de prevencin

P r o g r a m a d e Se g u r i d a d I n t e g r a l ( P SI )

5
Aprender de los errores

1
Evaluacin de cultura de seguridad

4
Alianza con la Direccin

0 Formacin equipo seguridad

2
Formacin en seguridad

3
Identificacin de fallos

NEUMONIA i a z B a c t e r i e m ZEROe r o

CAMBIOS EN LA FILOSOFIA DE LA

ATENCION DEL PACIENTE CRITICO

APRENDER DE LOS ERRORES

OBJETIVOS DE MEJORIA

MEJORIA COMUNICACIN

 La UCI es un lugar complejo y por tanto de riesgo para generar errores incluyendo las IN. El registro ENVIN-HELICS ha posibilitado cuantificar las IN y monitorizar las intervenciones implantadas para prevenirlas. Considerar la IN como un error evitable es el primer paso para la erradicacin. Los programas Bacteriemia-Zero y Neumona-Zero han fomentado la cultura de la seguridad, a travs de la formacin, el trabajo en equipo y la aplicacin de guas y paquetes de medidas especficos. Si bien el impacto en la reduccin de tasas de infeccin es significativo, la cultura de seguridad an tiene un amplio margen de mejora en las UCI espaolas.