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Membrana serosa que recubre: - Interior de la cavidad torcica - Parnquima pulmonar - Mediastino
2 Hojas: - Pleura parietal - Pleura visceral
PLEURA PARIETAL
PLEURA VISCERAL
Recubre la pared torcica Sus capilares drenan en la vena cava Tiene terminaciones nerviosas sensitivas dolorosas
Recubre parnquima pulmonar Sus capilares drenan en venas pulmonares No tiene terminaciones sensitivas dolorosas
ESPACIO PLEURAL
Espacio virtual cerrado que queda entre ambas hojas pleurales Fisiolgicamente contiene una pequea cantidad de lquido pleural que lubrica y facilita el deslizamiento de las dos hojas pleurales durante los movimientos respiratorios
La presin en la cavidad pleural tiene que permanecer siempre negativa, para mantener los pulmones totalmente expandidos
Presin intrapleural
- 3 a - 5 cm de agua
Presin cm H2O
+10 +10
Presin intrapleural
Presin intrapleural
0 0
-10 -10
Inspiracin Inspiracin
Expiracin Espiracin
Inspiracin
VENTILACIN ESPONTNEA
Acumulacin patolgica de lquido en el espacio pleural Producido por desequilibrios entre la produccin y reabsorcin de lquido pleural Ms frecuente en hombres 57% neumonas bacterianas DP 23% pacientes TBC DP
TRASUDADO
EXUDADO
Pleura intacta
Ultrafiltrados del plasma en la pleura Por alteracin de las presiones Asociado a: ICC,IRC Protenas, LDH
Pleura alterada
EXUDADO
El exudado orienta hacia un proceso de tipo inflamatorio: la permeabilidad capilar pasan protenas a cavidad pleural P. onctica del LP desequilibrio de presiones DERRAME PLEURAL
TRASUDADO Permiten
diferenciar trasudados y exudados pleurales EXUDADO: Cociente protenas entre LP y suero > 0,5 Cociente LDH entre LP y suero > 0,6
DP IZDO
DP DCHO
Tras colocacin de catteres venosos centrales (subclavias, yugulares) Tras colocacin de alimentacin enteral sondas de
Dolor torcico, generalmente dolor agudo que empeora con la tos o la respiracin profunda Tos Fiebre Disnea Respiracin superficial para dolor
Tambin puede cursar de forma asintomtica
Oxigenoterapia Antibiticos (si empiema) Toracocentesis evacuadora Tto de la causa que lo provoque (ej:ICC diurticos) Drenaje torcico
Principales causas: Ca de pulmn, Ca de mama y linfomas. Mecanismo de produccin: Por invasin directa de la pleura Obstruccin de los linfticos por cls.tumorales
Drenado hemtico / sero-hemtico
El dx ms exacto se hace mediante citologa del lquido pleural, ya que con la biopsia se pueden muestrear zonas no invadidas por el tumor
Suelen ser de gran tamao y producir disnea incapacitante que limita la calidad de vida del paciente
Tratamiento paliativo:
Toracocentesis evacuadoras peridicas Pleurodesis qumica :inyeccin de sustancias esclerosantes en cavidad pleural (talco, tetraciclina) Fin: fusionar las 2 hojas pleurales Se usa en DPN sintomticos y recurrentes (tambin en neumotrax recurrentes)
1.
2.
RX POST PLEURODESIS
POSICIN:
- Paciente sentado, espalda erguida y brazos sobre una almohada - Se consigue: * abrir espacios intercostales * elevar punta escpula
MATERIAL: - Povidona yodada - Gasas - Pao y guantes estriles - Anestsico local (Lidocana, Mepivacana) - Aguja IM - Jeringas - Llave 3 pasos - Apsito adhesivo - Tubos para anlisis del lquido pleural
TCNICA:
- Desinfeccin zona con povidona yodada - Infiltracin anestesia (?) - Extraccin de lquido para su anlisis - Cubrir zona de puncin con apsito
PLEURA PARIETAL
PLEURA VISCERAL
Extraccin de mayor cantidad de lquido pleural con la finalidad de aliviar los sntomas al permitir la expansin del pulmn
MATERIAL:
El mismo que para la diagnstica y adems: - Sistema de suero - Frascos de vaco - Sistema de aspiracin
Sncope vasovagal Neumotrax Hemotrax (muy infrecuente, por laceracin de una arteria o vena intercostal) Infeccin Laceracin de rganos abdominales
Obtencin de una muestra de pleura parietal, usando una aguja insertada a travs de la pared del trax INDICACIONES: Diagnstico de malignidad Sospecha de TBC Exudados pleurales de etiologa no definida
CONTRAINDICACIONES
COMPLICACIONES
Dolor local Reaccin vasovagal Neumotrax (<5%) Hemotrax (<2%) Enfisema subcutneo Infeccin
MATERIAL: - Povidona yodada - Gasas - Guantes estriles - Anestsico local (Lidocana, Mepivacana) - Aguja IM - Jeringas - Bistur - Agujas de biopsia (Abrams, Cope, Ramel) - Frasco con formol y otro con S.salino - Apsito adhesivo
TCNICA:
Desinfeccin de la zona Infiltracin anestesia (indiscutible) Realizar una pequea incisin en piel para facilitar la introduccin de la aguja de biopsia Toma de muestras Cubrir punto de puncin con apsito
volumen respiratorio
COLAPSO PULMONAR
NEUMOTRAX IZQUIERDO
CERRADO O NO COMUNICANTE
ESPONTNEO
ABIERTO O COMUNICANTE
TRAUMTICO
A TENSIN
TRAUMTICO
IATROGNICO
IATROGNICO
El aire entra en el espacio pleural procedente del interior del pulmn (pared torcica ntegra) N.ESPONTNEO - Varones, 20-40 aos, altos y delgados - Causa: ruptura de una flictena o bulla - Funcin respiratoria no comprometida - Puede reabsorberse espontneamente - Dolor leve, ante la inspiracin profunda - Tto: reposo y observacin
N. TRAUMTICO
- Por una lesin en trax - Causa ms frecuente: laceracin pulmn por una costilla fracturada
del
El aire se introduce en el espacio pleural por la pared torcica (pared torcica lesionada) N. TRAUMTICO: por herida arma blanca, accidente de trfico, asta de toro N. IATROGNICO: insercin va central, biopsia pleural, toracocentesis
N E U M O T O R A X
I A T R O G E N I C O
NEUMOTRAX A TENSIN
SINTOMAS:
Desviacin de la trquea Taquicardia, taquipnea Disnea severa Hipotensin Ingurgitacin yugular Hipoventilacin
TRATAMIENTO
DESCOMPRESIN INMEDIATA
TUBO DE TRAX
EXPLORACIN RX DE TRAX GA
EXPLORACIN
Dolor torcico Disnea Ansiedad Movimientos torcicos asimtricos Sonidos respiratorios ausentes Desviacin traqueal (n.a tensin)
EXPLORACIN RX DE TRAX GA
RX DE TRAX
Aire en espacio pleural Diafragma bajo Pulmn colapsado
GA
Hipoxemia Alcalosis respiratoria
TAC NEUMOTORAX
Patrn respiratorio ineficaz r/c expansin pulmonar incompleta Alteracin del intercambio gaseoso r/c cambios en la presin de la membrana alveolo-capilar
Ansiedad r/c inseguridad del pronstico
Valorar el dolor. Administrar analgesia pautada Posicin semi fowler Tranquilizar al paciente Canalizacin de va, extraccin de GA Administrar oxgeno Preparar material para tubo de trax Cuidados tubo torcico
FINALIDAD:
Permitir la salida de aire o lquido de la cavidad pleural Evitar entrada de aire desde la atmsfera Mantener la presin pleural negativa
INDICACIONES:
Derrame pleural Neumotrax Hemotrax Quilotrax (Liquido linftico de alto contenido graso) Empiema (Pus) Neumohemotrax (aire+sangre)
HEMOTRAX
EMPIEMA
Por ser un procedimiento terapetico invasivo Consentimiento informado (Ley 41/2002, 14 de Noviembre) Por escrito Informar al paciente capacitado del procedimiento, motivo y riesgos Salvo en situaciones de emergencia
CONTRAINDICACIONES:
Coagulopata grave que se deber corregir previamente, excepto en situaciones de emergencia
MATERIAL: Paos estriles Guantes estriles Gasas estriles Apsitos Povidona yodada Anestsico local Jeringas
Agujas Bistur Pinzas de hemostasia y de diseccin Tijeras Suturas Tubo torcico Sistema de drenaje
El grosor del tubo se elegir en funcin de la viscosidad del fluido que se quiera drenar, velocidad y tamao del paciente
POSICIN DEL PACIENTE Decbito supino semiincorporado 30, con el brazo del mismo lado detrs de la cabeza
PLEUROCATH
2.- TUBO TORCICO DE TORACOTOMA - Los ms usados - Tubo flexible con gua rgida metlica en su interior - Ms gruesos - Permiten evacuar lquidos ms densos (empiema, sangre) de forma ms rpida
COLOCACIN:
Desinfeccin piel Anestesia local (zonas de sensibilidad: piel y pleura parietal) Incisin piel Con un mosquito separar musculatura hasta llegar a pleura parietal
mayor
Introducir tubo torcico con gua metlica hasta que se ve salir lquido o se empaa el tubo Retirar gua metlica Conectar el tubo al sistema de drenaje Suturar a piel
TIPOS:
1.- Sistema de vlvula unidireccional (vlvula de Heimlich) 2.- Sistema desechable bajo sello de agua (sistema Blau)
Slo para neumotrax Muy usado en extrahospitalaria Permite la libre movilizacin del paciente e incluso el tto domiciliario Es un dispositivo dentro de un capuchn de plstico duro y transparente que se conecta por un extremo al tubo torcico y el otro extremo se deja al aire
Inspiracin colapsa tubo impide entrada de aire Espiracin tubo se abre salida de aire del sp. pleural al exterior
Toma de aire
Sello de agua
Tubo de trax
1er frasco recogida 2 frasco sello de agua 3er frasco control de aspiracin
Formado por 3 cmaras conectadas entre s con una conexin nica al paciente
1. Cmara recolectora 2. Sello de agua 3. Control de aspiracin
Consta de 2 conexiones externas: Una para conectar el sistema al tubo torcico (lado superior derecho)
2.SELLO DE AGUA
Conecta el espacio pleural a la cmara subacutica Permite salida de aire/lquido desde el espacio pleural pero no la entrada 2 cm de altura En esta cmara habr que vigilar:
Burbujeo Fluctuaciones
A) BURBUJEO
- Indica salida de aire del trax del paciente - El burbujeo ir desapareciendo lentamente cuando se expandan los pulmones - Lo normal es un burbujeo suave - Fuga de aire (burbujeo excesivo)
B) FLUCTUACIONES
El agua oscila debido a los diferentes cambios de P que se producen en el espacio pleural durante la respiracin del paciente El agua sube con la inspiracin y baja con la espiracin (al contrario en paciente con ventilacin mecnica) No fluctuacin obstruccin tubo La fluctuacin del sello de agua permanece constante si est conectado a aspiracin
Puede conectarse a un sistema de aspiracin Regula la intensidad de aspiracin (y por tanto determina la presin negativa ejercida sobre el espacio pleural) en funcin del nivel del agua, no por la aspiracin externa Burbujeo suave y moderado aspiracin externa: ruido del burbujeo velocidad evaporacin del agua
2 vlvulas de seguridad:
1.- Vlvula manual de alta negatividad - El del nivel de agua por encima del prescrito en la cmara de control de aspiracin exceso de presin negativa en la unidad
- No oprimir manualmente la vlvula de alta negatividad cuando el paciente tenga un drenaje por gravedad (cuando la aspiracin no est conectada) ya que puede perderse la presin negativa del sistema y alcanzar la presin atmosfrica
1.
2.
3.
El nivel del sello de agua debe moverse con los movimientos respiratorios Drena lquido en cmara recolectora Si cogulos en porcin extratorcica, se pueden hacer avanzar mediante ordeo del tubo, comprimiendo el tubo desde la parte de paciente hacia la parte distal
3. DRENAJE PLEURAL
Evacuacin rpida de un gran DP puede causar edema pulmonar tras la reexpansin (edema exvacuo) Controlar la velocidad de drenaje Tras evacuar 1l pinzar tubo 2h y vaciar resto a ritmo de 200-300 ml/h
1. Comprobar permeabilidad del tubo y sistema de drenaje torcico 2. Vigilar punto de sujeccin del drenaje y comprobar todas las conexiones del sistema 3. Mantener siempre el sistema de drenaje en posicin vertical y por debajo del punto de insercin del tubo torcico 4. Vigilar y reponer lquido en las cmaras correspondientes (sello de agua y control de aspiracin)
5. Curas diarias del peri-tubo. Medicin de la cantidad de lquido drenado en 24h, especificando el aspecto 6. No pinzar nunca el tubo salvo indicacin mdica 7. Ante incidentes como: Salida del tubo de la cavidad torcica: colocar apsito con vaselina y avisar al especialista Desconexin del tubo al sistema: volver a conectar y avisar al especialista
10. Fisioterapia:
Localizacin incorrecta del drenaje Obstruccin del drenaje Hemorragia Enfisema subcutneo Edema de reexpansin (ex vacuo) Infecciones
Cuando el pulmn est bien reexpandido (Rx) Drena < 150 ml/24h en caso de DP Retirar tubo mientras paciente realiza maniobra de Valsalva P. intrapleural y evita la entrada de aire por el trayecto del tubo Cerrar herida con sutura Control Rx posterior a su retirada
La presin existente entre las dos hojas pleurales es: Superior a la presin atmosfrica Inferior a la presin atmosfrica Igual a la presin atmosfrica Depende del volumen corpuscular medio
a) b) c) d)
MADRID 1995
Para proceder a retirar el tubo de drenaje, qu acciones NO debe realizar la enfermera a la hora de llevar a cabo este procedimiento?
Indicar al paciente que realice la maniobra de Valsalva Pinzar el tubo y extraerlo lentamente Pinzar el tubo y extraerlo con rapidez Aplicar un vendaje hermtico
a) b) c) d)
MADRID 1995
El drenaje torcico del paciente se obstruye. Deber sospechar la existencia de un neumotrax a tensin si advierte: Desviacin mediastnica contralateral al lado afecto Auscultacin de estertores basales en el lbulo inferior del pulmn afecto Edematizacin del rea que rodea el drenaje Rigidez de la pared torcica e hipoventilacin
a) b) c) d)
MADRID 1995
El neumotrax a tensin se caracteriza por todo menos: Permite la entrada de aire a la cavidad pleural pero no la salida Desviacin del mediastino hacia el lado del neumotrax Colapso del pulmn del mismo lado del neumotrax Clnica brusca de disnea, taquipnea, cianosis e hipotensin
a) b) c) d)
Qu material debera tener preparado junto a la cama de un paciente portador de drenaje torcico? Una sonda de aspiracin y un equipo extra de drenaje Una pinza hemostsica y un equipo extra de drenaje Cinta adhesiva y un equipo extra de drenaje Una pinza hemostsica y cinta adhesiva
a) b)
c)
d)
MADRID 1995
En un paciente con derrame pleural se le inserta un tubo torcico. De repente usted detecta por palpacin crepitaciones en la zona de insercin. Esto indica
a)
b) c)
d)
Consolidacin del tejido pulmonar Fuga de aire dentro del tejido subcutneo Espesor pleural Obstruccin de la va area
En un paciente con neumotrax, el drenaje suele colocarse en : 1 2 4 6 EIC, EIC, EIC, EIC, lnea lnea lnea lnea clavicular anterior clavicular media axilar anterior axilar anterior
a) b)
c)
d)
Varn de 24 aos, alto y delgado, fumador, sin enfermedad pulmonar conocida ni traumatismo previo. Acude a urgencias por dolor brusco en hemitrax dcho de caractersticas pleurticas, disnea y tos. El dx ms probable ser: Neumotrax espontneo Cncer de pulmn Neumona comunitaria Tuberculosis pulmonar
a) b) c) d)
SITUACIN
INTERVENCIN
1. Asegurarse que la aspiracin est conectada 2. Verificar el tubo que va desde la cmara de control de aspiracin al aspirador en busca de fuga de aire u obstrucciones
SITUACIN
INTERVENCIN
Reducir aspiracin hasta que se oiga un burbujeo suave
SITUACIN
INTERVENCIN
Puede indicar fuga de aire en los tubos, tanto dentro como fuera de la cavidad torcica.
Nunca
SITUACIN
5. No hay
INTERVENCIN
1. Comprobar todos los tubos, ver que no estn acodados 2. Observar si existen cogulos, si es as pedir al paciente que tosa o cambie de postura, esto puede despejar una pequea obstruccin. Si no es as ordear el tubo
oscilaciones en
la cmara del sello de agua
3. Paciente vivo?
SITUACIN
6. No hay drenaje en la cmara recolectora
INTERVENCIN
1. Puede que se trate de un neumotrax 2. Si haba estado drenando antes, puede que no haya ms lquido que drenar
SITUACIN
INTERVENCIN
SITUACIN 8. El tubo de drenaje torcico del paciente se desconecta accidentalmente del sistema
INTERVENCIN 1. Pinzar el tubo rpidamente 2. Volver a conectarlo al sistema 3. Despinzar el tubo 4. Control Rx
SITUACIN
INTERVENCIN Tapar rpidamente punto de insercin con gasas y vaselina para evitar entrada de aire en la cavidad pleural Avisar al mdico Control Rx
INTERVENCIN
Asegurarse
que el sistema est por debajo del trax del paciente y en vertical
Si est conectado a aspiracin, desconectarlo Verificar el correcto funcionamiento del sistema una vez realizado el traslado
SITUACIN
12. No hay burbujeo en la cmara del sello de agua
INTERVENCIN
1. Comprobar que los tubos no estn acodados 2. Neumotrax resuelto !