FRACTURA EXPUESTA

E.M. CANDELARIA SANTOS SILVERIO

DEFINICIONES
FRACTURAS
Una fractura es la prdida de continuidad normal de la sustancia sea. El trmino es extensivo para todo tipo de roturas de los huesos, desde aquellas en que el hueso se destruye amplia y evidentemente, hasta aquellas lesiones muy pequeas e incluso microscpicas.

FRACTURAS
CLASIFICACION

son muy variados, y dependen desgarro al pico del hueso o segmento corporal afectado, as como de otros factores asociados. Se pueden clasificar segn etiologa en Patolgicas, Traumticas, Por Fatiga de Marcha o Stress y obstetrica.

FRACTURAS
Exposicin En cuanto el foco de fractura se comunique o no con el exterior, se clasifican en: Simples, si el pico de la fractura no se asocia a ruptura de la piel, o si hay herida, sta no comunica con el exterior. Complicada o expuesta, si hay una herida que comunica el foco de fractura con el exterior, posibilitando a travs de ella, el paso de microorganismos patgenos provenientes de la piel o el exterior.

FRACTURAS
En general, la fractura se produce por la aplicacin de una fuerza sobre el hueso, que supera su resistencia elstica, podemos clasificarlas:
DIRECTO: sobre un miembro fijo contra un plano detenido o en movimiento (contusin apoyada) con magullamientos, aplastamientos de las partes blandas, tejidos avascularizados, sucios con cuerpos extraos (ropa, suciedad, etc.) y con mayor riesgo de infeccin. Ej: Herida de arma de fuego, accidente automovilstico

MECANISMO DE FRACTURA

FRACTURAS
INDIRECTO: en que la punta sea perfora la piel de adentro hacia afuera, dando lugar a una herida pequea, sin contusin local y poca suciedad, de menor gravedad. Ej: torsin de la pierna por cada de esqu

FRACTURAS

Por fatiga, tambin denominadas espontneas, son aquellas en que la fuerza es aplicada en forma prolongada e intermitente en el tiempo. Por ejemplo, la fractura de marcha que se produce en algunos atletas o reclutas del ejrcito, que se produce en el pie (a nivel del segundo metatarsiano)

FRACTURAS
Enfermedad asociada Si la fractura ocurre en un hueso afectado por una enfermedad como: Tumor seo Cncer seo Osteoporosis Osteomalacia se clasifica como fractura patolgica

FRACTURA
Rasgo
Fractura en tallo verde - fractura incompleta. El hueso roto no se separa completamente.

FRACTURAS

Fractura transversa - la ruptura se produce en lnea recta a travs del hueso.

FRACTURAS

Fractura espiral ruptura del hueso en forma de espiral; es frecuente en las lesiones por torsin.

FRACTURAS

Fractura oblicua ruptura del hueso en forma diagonal.

FRACTURAS

Fractura por compresin - el hueso se aplasta, provocando que ste se vuelva ms ancho o ms plano. Fractura conminuta - la ruptura es en tres o ms partes.

FRACTURAS
De acuerdo a su ubicacin en el hueso, se clasifican en:

Ubicacin

Fractura epifisiaria, ocurre en el tejido oseo esponjoso del extremo articular de un hueso, la epfisis, usualmente lugar de insercin de la cpsula articular y ligamentos estabilizadores de la articulacin. Fractura diafisiaria, ocurre en la difisis sea, muchas veces son lugares con poca irrigacin sangunea. Fractura metafisiaria, ocurre en la metfisis sea, usualmente muy bien irrigada.

FRACTURA EXPUESTA

CLASIFICACION DE GUSTILLO

FRACTURA EXPUESTA
Corresponde a aquella fractura en que se produce una solucin de continuidad de las partes blandas que determinan que el foco fracturario se encuentre en relacin al medio ambiente o a una cavidad

FRACTURAS EXPUESTAS

Constituyen una urgencia traumatolgica por su alto riesgo de complicaciones, entre la cual la principal es la INFECCIN. (Osteomielitis crnica si fue tratada o an peor una gangrena gaseosa y muerte si no fue tratada).

FRACTURAS EXPUESTAS

La mayora se ve en la pierna. El 90% de las fracturas expuestas son por accidentes de trnsito. El 30% tienen lesiones en otros sistemas. Hay que considerar que el foco lesional adems de abarcar las partes blandas y hueso, incluye vasos y nervios.

FRACTURAS EXPUESTAS
Sntomas
Dolor (hasta shock neurognico) Hemorragia (hasta shock hipovolmico) Impotencia funcional Deformidad Disminucin de la movilidad Lesin de partes blandas (colgajos, prdida tegumentaria, etc.)

FRACTURAS EXPUESTAS

Es muy importante remarcar que muchas veces el paciente portador de una fractura expuesta es un paciente en severo estado general, con hemorragias internas propias del mismo traumatismo, o con lesiones asociadas en otros sistemas, secundarias a la lesin original (Traumatismo Encefalo Craneano o Insuficiencia Renal Aguda provocada por la hipovolemia secundaria a la hemorragia, respectivamente). Es por eso que el Paciente con una fractura expuesta debe ser considerado un paciente de presumible gravedad y pronstico reservado.

FRACTURA EXPUESTA
CLASIFICACIONES
Por tiempo y lugar del accidente
recientes o no contaminadas tardas o contaminadas

Por grado de lesin de partes blandas

Gustilo Lange

POR TIEMPO Y LUGAR DEL ACCIDENTE

Recientes o no contaminadas
< de 6 horas sin dao importante de partes blandas de adentro hacia afuera en lugares limpios

Tardas o contaminadas
> de 6 horas gran dao de partes blandas. de fuera hacia adentro en lugares sucios

POR GRADO DE LESIN DE LAS PARTES BLANDAS

CLASIFICACIN DE GUSTILO
Grado I

< de 1 cm trauma de baja velocidad mnimo dao de partes blandas sin contaminacin

CLASIFICACIN DE GUSTILO

Grado II
> de 1 cm gran longitud y ancho poco o ningn tejido blando avascular o desvitalizado poco material extrao

CLASIFICACIN DE GUSTILO

Grado III
tamao moderado a masivo mucho tejido blando desvitalizado y/o material extrao. amputacin traumtica.

CLASIFICACIN DE GUSTILO

Grado III A
gran laceracin de tejidos blandos o colgajos heridas por traumatismos de gran energa. Tejido blando suficiente para cubrir hueso.

CLASIFICACIN DE GUSTILO

Grado III B
gran lesin o prdida de tejidos blandos. Denudacin peristica exposicin sea.

CLASIFICACIN DE GUSTILO

Grado III C
asociada a lesiones arteriales que requieren reparacin

Heridas de bala de baja velocidad producen poco dao. Rara vez se infectan. Heridas de alta velocidad producen dao masivo en huesos y partes blandas y amplia necrosis tisular. Heridas por escopeta o de corta distancia gran dao de partes blandas y huesos

HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

LESIONES DE ALTO RIESGO

LESIONES DE ALTO RIESGO

CORTES CON ELEMENTOS CONTAMINADOS

HERIDAS AGRCOLAS

HERIDAS PENETRANTES

HERIDAS POR MORDEDURAS

TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento Salvar la vida Prevenir la infeccin Consolidacin de la fractura, tratando de conservar el miembro Restaurar la funcin de la extremidad (no se considera como buen resultado la conservacin del miembro sin la conservacin de su funcin, salvo:

1- Prdida de un grupo muscular importante 2- Destruccin de la articulacin 3- Lesin irreversible de un nervio perifrico

TRATAMIENTO
GENERALES
edad

FACTORES A CONSIDERAR
LOCALES
extensin de la herida tiempo transcurrido entre la lesin y el tratamiento definitivo configuracin de la fractura existencia de lesiones de estructuras vitales (vasos)

estado clnico
gravedad de la lesin

TRATAMIENTO
Principios del tratamiento de las fracturas expuestas
1. Tratamiento del Shock y Examen radiogrfico 2. Anestesia general 3. Lavado y cepillado 4. Reseccin de la piel y desbridamiento 5. Reseccin de todos los tejidos desvitalizados 6. Considerar las condiciones de reduccin de la fractura 7. Cobertura y cierre de la herida 8. Inmovilizacin rigurosa y elevacin del miembro 9. Suero Antitetnico y Antibiticos de amplio espectro 10. Observacin diaria de la herida

1. Tratamiento del Shock

Una vez conseguida la estabilizacin del paciente Aplicar Toxoide antitetnico y pasados los 30 minutos la gamma globulina antitetnica. Realizar radiografa de trax, columna vertebral, pelvis, articulacin por encima y por debajo de la lesin Hacer un recuento sanguneo completo, creatinina, monograma y anlisis de orina Tambin grupo sanguneo y gases en sangre Tratamiento antibitico a) Tiempo de Friederich: Menor de 6 horas: los grmenes se mantienen en la superficie, la herida est contaminada. Mayor de 6 horas: los grmenes profundizan en los tejidos, la herida est infectada.

TRATAMIENTO
b) Rgimen de antibiticos para fracturas expuestas

Tipo I

Cefazolina 2gr endovenoso al ingreso 1 gr EV C/ 6-8 HS por 48-72 horas

Tipo II y Cefazolina 2gr EV (al ingreso) III Aminoglucsido 3 a 5 mg/kg (al ingreso) Se continua con el doble plan ATB durante 3 das

TRATAMIENTO

2. Anestesia General
Se considera que la Anestesia General es mejor que la Troncular o la Raqudea porque permite un mejor manejo de la hemodinamia del paciente y mayor relajacin muscular.

TRATAMIENTO

3. Lavado y Cepillado

La intervencin mdica consta de 2 tiempos

SUCIO: Limpieza mecnica: Agua con jabn y refregado (o cepillado), junto a irrigacin con suero fisiolgico o agua hervida antes y despus del mismo. No usar pervinox. Primero se realiza en las zonas aledaazas a la lesin (por arrastre) y luego en la lesin misma.

LIMPIO: Acto quirrgico: Toillete

Ya esterilizado, en el quirfano. No colocar medios de hemostasia preventiva, para evaluar la vitalidad del tejido.

quirrgica

TRATAMIENTO
4. Reseccin de la piel y Desbridamiento
En la PIEL se hace una ampliacin de los mrgenes de la herida, siempre paralelos al eje del miembro, en el caso que la herida sea trasversal al eje del miembro se hace una incisin elptica. Se eliminan los bordes contaminados y/o desvitalizados, se trata de eliminar la menor cantidad de tejido posible.

TRATAMIENTO

5. Reseccin de todos los tejidos desvitalizados

Se hace una reseccin amplia del TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO este tejido se caracteriza por estar muy mal irrigado. Las APONEUROSIS son membranas inextensibles, fibrosas y duras, que forman celdas musculares. Debe realizarse mediante una incisin longitudinal la Aponeurotoma o Fasciotoma.

TRATAMIENTO

Este paso es de gran importancia para evitar el Sndrome Compartimental.

Los MSCULOS poseen buena irrigacin, por lo tanto poseen mayor capacidad para defenderse de las infecciones, pero frente al compromiso vascular son los que primero sufren los signos de isquemia y necrosis. Estos cumplen la funcin de movilidad, es por eso que hay que ser muy cauteloso con la reseccin amplia de los mismos, ya que no se regeneran tras su extirpacin y sta puede dejar como secuela impotencia funcional del miembro. Pero en el caso de que su irrigacin se encuentre comprometida, la necrosis y su posterior cicatrizacin producen fibrosis retrctil constituyendo el Sndrome de Volkmann.

TRATAMIENTO
Criterios de Scully para evaluar viabilidad:

Consistencia: El msculo viable es firme y elstico, el msculo necrtico es friable. Contractilidad: El msculo viable tiene la capacidad de contraerse frente al estmulo mecnico o elctrico. Hemorragia: el msculo viable sangra al cortarlo Color: el msculo viable es de color rosado y el necrtico tiene una coloracin oscura, azulada.

TRATAMIENTO

Los TENDONES soportan bien la infeccin, se extirpan solo si estn dislacerados. En los NERVIOS debern unirse sus cabos con el objetivo de restaurar su funcin. Se deben eliminar todos los fragmentos SEOS corticales pequeos o grandes que estn desvitalizados, si hay fragmentos conectados con partes blandas se los limpiar bien y se los tratar de mantener vitales. Para limpiarlo se realiza curetaje.

TRATAMIENTO

Frente a la sospecha de una lesin ARTERIAL, se realiza una arteriografa; en el caso de que exista lesin se puede hacer un by-pass dentro de las primeras 6 horas. Al final de la ciruga se deja abierta la piel sin suturar, evitando la sutura a tensin se coloca gasa furacinada o con vaselina. Pasados los cinco das se realiza el cierre diferido.

TRATAMIENTO

En todas las fracturas de tipo III y en algunas de tipo II se aconseja realizar un nuevo desbridamiento quirrgico a las 48-72 horas para eliminar los restos de tejido desvitalizado.

TRATAMIENTO

6. Estabilizacin de la fractura

La estabilizacin de la fractura permite:

Preservar la integridad de los tejidos blandos y de las estructuras neurovasculares viables. Un mejor cuidado de las heridas abiertas. Mantener el alineamiento de las fracturas y evitar contracciones musculares antlgicas. Mejor profilaxis de la infeccin. Que el paciente se sienta cmodo durante su movilizacin. Comenzar precozmente un programa de ejercicios musculares isomtricos y realizar una movilidad articular temprana.

TRATAMIENTO

Mtodos de inmovilizacin
Valvas de inmovilizacin: se aplica en las fracturas tipo I y II, sirve para controlar la evolucin de las lesiones de partes blandas Osteodesis mnimas y valvas: se usan en fracturas tipo I con inestabilidad mnima. Se colocan clavos de Kirschner transfocales para la estabilizacin, complementados con valvas. Traccin esqueltica: es til durante los primeros 15-20 das, de uso en la mayor parte de las fracturas diafisarias tipo I y II, pero despus en las heridas debe adoptarse algn otro mtodo de estabilizacin, este mtodo sirve para reducir el proceso inflamatorio inicial y mantener la reduccin de la fractura para planificar los pasos siguientes.

TRATAMIENTO
Fijacin con implantes: esto asegura una estabilidad muy buena y est indicada en los siguientes casos: Politraumatismos (facilita la movilizacin y previene tromboembolismo pulmonar) Lesiones masivas de tejido blando Rodilla flotante (fractura homolateral de fmur y tibia, con lesin ligamentaria de rodilla o sin ella) Lesin arterial Fracturas metafisarias y articulares (para reestablecer la congruencia articular y una movilizacin precoz)

TRATAMIENTO
Diferentes mtodos de fijacin A Fijacin Interna

Fijacin interna con osteosntesis rgida: Uso de placas y tornillos.

Indicada en: 1- Fracturas articulares 2- Desprendimientos epifisarios postraumticos de los nios. Sirve para obtener una reduccin anatmica y rpida movilizacin de la articulacin lesionada. Recordar que la falta de congruencia articular y la presencia de escalones articulares mayores a 2 mm, provocan un desgaste temprano de la articulacin con degeneracin precoz del cartlago articular y ARTROSIS. Clavos endomedulares: usados en fracturas tipo I, II y IIIA, se usan clavos no fresados para preservar la circulacin endstica. Los clavos utilizados son los clavos rgidos como los clavos de Ruch o los flexibles en Ender.

TRATAMIENTO

B Fijacin Externa Tutores externos: Estn indicados en forma absoluta en las fracturas IIIB y IIIC. Al usarlos permite un buen manejo y movilizacin de la extremidad afectada y mejor control de las lesiones de las partes blandas.

TRATAMIENTO
7. Cobertura y cierre de la herida
Objetivos:

Lograr un cierre seguro y precoz (en 3 a 7 das) Evitar infeccin nosocomial Cerrar el espacio muerto y lograr una cobertura duradera Facilitar la futura reconstruccin Generalmente se hace un cierre diferido entre los 5 y los 7 das y mientras tanto se hacen curaciones hmedas para evitar la desecacin de las partes blandas y huesos. Estos cierres no deben hacerse a tensin, en el caso de que el mismo sea defectuoso se cierra con un colgajo local o con un injerto de piel libre.

TRATAMIENTO
Injerto de hueso esponjoso

INDICACIONES Gran prdida de tejido blando Mucho hueso expuesto Radiografa a los 3 meses sin evidencia de callo seo REQUERIMIENTOS Estabilidad de la fractura Aporte sanguneo adecuado Ausencia de infeccin activa

Tipo I y II -2 a 3 semanas luego de cicatrizacin de la herida Tipo III -6 semanas despus de cicatrizacin de la herida

TRATAMIENTO
Lesiones graves de las extremidades y amputaciones

La decisin de realizar una amputacin es muy difcil y deben tenerse en cuenta muchos aspectos para su determinacin. Existe una escala muy utilizada para el pronstico del miembro afectado que es la Escala MESS (Mangled Extremity Severity Store)

TRATAMIENTO
Escala MESS
Lesin sea de tejidos blandos -Baja energa. Fracturas estables, heridas de armas civiles. -Mediana energa. Fracturas expuestas, mltiples fracturas. -Alta energa. Aplastamiento, heridas de arma de guerra. -Muy alta energa. Igual que lo anterior con contaminacin severa. Isquemia de la extremidad -Pulso perifrico disminuido o ausente, con perfusin normal -Pulso perifrico ausente, relleno capilar disminuido -Extremidad fra y totalmente insensible Shock -Presin sistlica mayor a 90 mm Hg -Presin sistlica transitoriamente menor a 90 mm Hg -Presin sistlica persistentemente menor a 90 mm Hg Edad -menor de 30 aos -entre 30 y 50 aos -mayor de 50 aos
1 2 3 4

1 2 3

0 1 2

0 1 2

TRATAMIENTO

8. Inmovilizacin rigurosa y elevacin del miembro

Objetivos:

Disminuir el dolor Disminuir la hemorragia y el edema perilesional Permitir la correcta cicatrizacin de las partes blandas Favorecer la formacin del callo seo

TRATAMIENTO
Miembro inferior Frula de Braun Frula de Putti (articulada)
Miembro superior Yeso toracobraquial

TRATAMIENTO
9. Suero Antitetnico y Antibiticos de amplio espectro

Como ya fue mencionado anteriormente las infecciones son la complicacin mas estrechamente relacionada con las fracturas graves de miembro. stas pueden ser con predominio de bacterias gram negativas, positivas o mixtas, es por eso que es de suma importancia la utilizacin de antibiticos de amplio espectro.

TRATAMIENTO
El diagnstico precoz y el tratamiento agresivo son de suma importancia para evitar la muerte. Es por eso que el saber reconocer los signos ms precoces de infeccin pueden ser la diferencia entre la vida y la muerte. Estos son:
Dolor en el sitio de la herida Edema local que se difunde rpidamente Herida que comienza a supurar 12 hs despus de la ciruga Oscurecimiento de la piel, crepitacin o aparicin de flictenas Hemlisis intensa con hemoglobinuria y IRA Shock txico, hipovolmico o Sptico

TRATAMIENTO
Ante la aparicin de alguno de estos signos:

1. Reanimacin y medidas anti-shock 2. Antibioticoterapia masiva 3. Desbridamiento quirrgico precoz con amplias fasciotomas y escisin de todo tejido necrtico y de dudosa vitalidad, remocin de cogulos, etc. Las heridas siempre deben dejarse bien abiertas y amplias. 4. Oxigenoterapia hiperbrica (el oxgeno inhibe la proliferacin del microorganismo y por ende la produccin de exotoxinas). 5. Amputacin o desarticulacin de la extremidad afectada, cuando el compromiso vital es grade; estas amputaciones deben realizarse por encima del nivel de edema y crepitacin y siempre deben dejarse abiertas (amputaciones a la turca).

TRATAMIENTO

Para el diagnstico precoz de signos de infeccin

Caso clnico. Paciente de 18 aos, con fractura expuesta grado I del tercio medio del fmur manejado con clavo bloqueado; consolidacin a las 30 semanas.

paciente de 24 aos masc.presentando deformidad compleja de antebrazo con impotencia funcional de la prono-supinacion.refiere haber sufrido una fractura hace 1 ao tratada con ferula de yeso

Herida por arma de fuego. Obsrvese orificio de entrada.

Fractura abierta de la tibia grado II. Obsrvese a la derecha las radiografas del mismo caso.

Desbridamiento y colocacin de un fijador externo para dar estabilidad a la fractura

TRATAMIENTO IMPORTANTE
Ante la falta de experiencia o de recursos apropiados, y luego de realizado el aseo quirrgico, siempre es mejor recurrir al especialista y derivar al paciente, que realizar un tratamiento inadecuado

CONCLUSIONES
En el tratamiento de las fracturas expuestas se deben recordar cuatro principios bsicos
Desbridamiento de todos los tejidos desvitalizados. Preservacin del aporte vascular al hueso y a las partes blandas. Fijacin estable. Movilizacin precoz, activa e indolora de msculos y articulaciones.

GRACIAS