ASTMUL BRONSIC

CURSUL VII

 DEFINIIE
Boal inflamatorie cr.a cilor aeriene caracterizat prin rspunsului tractului resp la o multitudine de stimuli. Se caracterizeaz fiziologic printr-o ngustare extins a cilor aeriene cu limitarea debitului aerian i din pdv clinic prin dispnee paroxistic, tuse i wheezing care se pot remite spontan sau ca rezultat al terapiei. Este o boal episodic cu exacerbri acute, de scurt durat, ce alterneaz cu perioade asimptomatice, n care B pare complet recuperat. n AB sever, cronicizat, exist un fond de dispnee cvasiconstant, cu exacerbri periodice.
2

 PREVALEN I ETIOLOGIE
n rile occidentale, prevalena este de 6-12% la copil i de 6-8% la adult; n Romnia prevalena este de 5-7%. La toate vrstele, predominent la cele tinere: aproape jumtate din cazuri se diagnosticheaz nainte de 10 ani i o alt treime nainte de 40. Raportul brbai/femei este de 2/1 n copilrie i se egalizez n jurul vrstei de 30 de ani. Ca etiologie este o boal heterogen. Se descriu dou tipuri principale de astm:
3

 Alergic
n copilrie i tineree,
antecedente personale i/sau familiale de boal alergic(RA,U,
eczem)

reacii cutanate i teste ID pozitive la injectarea de Ag aerogene, creterea nivelului de IgE n ser, rspuns pozitiv la testele inhalatorii de provocare cu un Ag specific.

Idiosincrazic, nonalergic
fr antecedente de alergie, cu teste cutanate negative, nivel seric normal al IgE, simptome tipice de bronhoobstrucie, cu dispnee paroxistic i wheezing care pot dura de la cteve zile la cteva luni i care de cele mai multe ori urmeaz unei viroze respiratorii. Nu ntotdeauna B poate fi ncadrat n mod clar ntr-una din cele 4 2 grupe de mai sus, prezentnd caracteristici mixte.

 PATOGENIE
1. Hiperiritabilitatea nespecific a tractului traheo-bronic este numitorul comun pt diateza astmatic. Att la N ct i B astmatici, reactivitatea cilor aeriane crete dup: # Infeciile virale de tract respirator consecine mai profunde, ce pot dura cteva sptmni; # Expunerea la oxidani ozonul i bioxidul de azot (nu i bioxidul de sulf), durat mai redus, reactivitatea cilor aeriene persistnd numai cteva zile dup expunerea la ozon. 5

 2. Inflamaie persistent subacut la niv. cilor aeriene # Celulele inflamatorii care intervin n patogenia AB sunt:

n principal cel. mastocitare, eozinofilele, limfocitele, celulele epiteliale ale mucoasei respiratorii; rolul neutrofilelor i al macrofagelor nu este bine definit; alte celule: celulele endoteliului capilarelor bronice, fibrele musculare netede bronice, trombocitele. Rspunsul inflamator se desfoar n dou faze: faza rapid, acut, (minute) n care celula implicat n principal este mastocitul;
faza tardiv, cronic, (la 4-8 ore ore, cu o persisten de 12-24 ore sau mai mult), n care intervin celelalte celule descrise. 6

 1. Mastocitele: se gsesc la suprafaa mucoasei i n esutul conjunctiv, multiplicare i maturarea lor este determinat de IL-3 secretat de celulele T (provin din precursorii celulari ai mduvei osoase), activarea lor se face n urma expunerii la alergen, intervin i n AB provocat de exerciiu, aer rece, hiperventilaie.
7

 2. Eozinofilele:
produc proteina bazic major,prot eozinofilic cationic, radicali liberi de oxigen care induc leziuni epiteliale bronice severe ce distrug epiteliul bronic (exfoliat n lumen sub forma de corpi Creola), sursa unor noi citokine chemotactice, care autontrein inflamaia. n acest proces sunt expuse terminaiile nervoase cu iniierea unei ci neurogene inflamatorii; produc cantiti mari de LTC4; factorii chemotactici pt eozinofile acioneaz sinergic cu PAF-ul, inducnd prezena de eozinofile numeroase la B cu rspuns tardiv dup stimularea antigenic; cromoglicatul-disodic deprim nr de eozinofile din bronhii, reducie care este paralel cu ameliorarea clinic.
8

 3. Limfocitele T:
defect de reglare prin exces de limf TH i diminuarea TS; IL-2 i IFN- produse de celulele Th1 promoveaz dezv. i diferenierea cel. B i respectiv activarea macrofagelor; Th2-citokinele IL-4 i IL-5 stimuleaz dezv i secreia de Ig de ctre celulele B, iar IL-5 promoveaz proliferarea eozinofilelor, diferenierea i activarea lor. # Mediatorii inflamaiei

Intervin n faza acut, imediat a inflamaiei: histamina, bradikinina, leukotrienele C4, D4 i E4, factorul de activare al plachetelor, prostaglandinele E2, F2 i D2.
9

 Histamina produce: contracia muchilor netezi, dilataia capilarelor, creterea permeabilitii vasculare, secretagog, stimularea nervilor colinergici, chemotaxia eozinofilelor i neutrofilelor, inhibitor al celulelor T. Bradikinina produce bronhoconstricie inhibat de cromoglicatul sodic.
10

 Leukotrienele:
produse pe cale lipooxigenazei din acidul arahidonic; LTD4 domin cantitativ n plmni i produce o puternic contracie a muchilor netezi (de 100 de ori mai potent dect histamina), prin aciune direct, neavnd nici un efect asupra nervilor vagi; LTB4 factor chemotactic pentru neutrofile.

Factorul activator al plachetelor (PAF) produce:

activare i agregare plachetar intense, efect vasodilatator sistemic i vasoconstrictor pulmonar, eliberarea histaminei i serotoninei, creterea permeabilitii vasculare, hiperreactivitate bronic. 11

 Prostaglandinele:
derivai din acidul arahidonic pe calea ciclooxigenazei; PGE2 bronhodilatator, antifibroblastic; PGF2 - bronhoconstrictor. Producia sa este rapid, o nsoete pe cea de PGD2 i apare paralel cu eliberarea de histamin mastocitar; PGD2 potent bronhoconstrictor, de 30 de ori mai puternic dect histamina, acionnd att direct pe muchii netezi, ct i prin efect vagal.

Acestei faze intense, i urmeaz una cronic. Factorii chemotactici eozinofilic i neutrofilic ai anafilaxiei i LTB4 aduc eozinofile, plachete i PMN la locul reaciei.
12

 Aceste celule care infiltreaz epiteliul, precum i macrofagele i epiteliul nsui sunt surse adiionale de mediatori i citokine care acioneaz att n faza imediat ct i n cea celular: endothelina-1, oxidul nitric, PGE2, 15-HETE (acidul 15-hidroxieicosatetranoic), GM-CSF
(factor stimulator al coloniilor granulocito-macrofagice),

IL-8,

Rantes (factor chemotactic pentru celulele T cu memorie i macrofage) i eotaxina (produs de celule epiteliale, este
un puternic chemotactic i activator al eozinofilelor).
13

# Citokinele - sintetizate i eliberate de celulele inflamatorii menionate, precum i de celulele epiteliale, fibroblati, celulele endoteliale i muchii netezi ai cilor aeriene; cele mai importante citokine sunt secretate de limfocitele T: IL-3 acioneaz asupra celulelor mastocitare, IL-4 i IL-13 stimuleaz producia de IgE a limfocitelor B i adeziunea molecular, IL-5 diferenierea i prelungirea supravieuirii eozinofilelor; Alte citokine: IL-1B, IL-6, IL-11, TNF- i GMCSF sunt proinflamatorii i amplific rspunsul inflamator. 14

 FACTORI DE RISC pt AB pot fi clasificai n factori

legai de gazd, care protejeaz sau predispun individul la AB, i factori de mediu, care influeneaz susceptibilitatea de a dezvolta AB la indivizii predispui, precipit execerbrile de astm i/sau persistena simptomelor.

1. Factori legai de gazd # predispoziia genetic

incidena familiar a bolii oscileaz ntre 40-65% la alergici, fa de 7-27% la martorii non-alergici; au fost descrise gene implicate n prezentarea Ag, activarea cel T, controlul produciei de citokine sau funcia unor importante citokine; 5q -conine gene pt. IL-4, IL-5, IL-9 i IL-13 Alte regiuni 15 conin receptori -adrenergici i receptori glucocorticozi;

 6p prezentarea Ag. i medierea rspunsului inflamator; 12q gene care influeneaz atopia, bronhospasmul i sinteza de oxid nitric.

# atopia

definiie: producia unei cantiti crescute de IgE, ca rspuns la contactul cu alergenii din mediu, fenomen controlat de limfocitele T i B;

manifestrile clinice ale atopiei sunt: DA,RA, AB alergic conjunctivita alergic, alergiile alimentare, mecanism: epiteliul cilor aeriene i submucoasa conin cel. dendritice care capteaz i proceseaz Ag. Dup transformarea lui imunogen, aceste celule migreaz spre ganglionii locali unde prezint Ag astfel prelucrat celulelor Th0 (virgine sau naive) i n prezena IL-4 aceste celule se transform n limfocite Th2. Limfocitele Th2 16 determin limfocitele B s produc IgE.

# hiperreflectivitatea cilor aeriene este rspunsul bronhoconstrictor exagerat, determinat genetic, al unor indivizi la diveri stimuli fizici, chimici sau imunologici. O gen care guverneaz hiperreflectivitatea bronic este localizat lng locusul major care regleaz nivelul seric al IgE pe cromozomul 5q. # Sexul prevalena AB la copii este > la biei dect la fete. Mai multe fete dect biei dezvolt AB n cursul pubertii, ajungnd ca prevalena AB la adult s fie > la femei dect la brbai. AB la aspirin este mai frecvent la femei. # Rasa diferenele sunt mai degrab atribuabile condiiilor socio-economice, expunerii la alergeni i dietei dect diferenelor rasiale.
17

 2. Factori de mediu (triggeri) sunt de 2 tipuri:

inductori (induc inflamaia bronic)- alergeni,iritani chimici, ageni farmacologici, infecii virale; incitori (precipit obstrucia acut) - exerciiul fizic, aerul rece, emoiile.

# expunerea la alergeni (casnici, de mediu)

alergenele n AB sunt de regul pneumalergene (alergene aeropurtate), cele mai importante dintre ele fiind: polenurile, acarienii din praful de cas, prul i scuamele unor animale, i mucegaiurile; praful de cas este un amestec de Ag dintre care se detaeaz pulberile de acarieni D.pt. (Dermatophagoides pteronyssimus); animalele: pisica (proteina din saliva cu care i linge blana i urina sunt foarte alergizante), hamsterii, hrana petilor din acvarii, animalele de laborator, caii i mai puin cinii, 18

# stimuli farmacologici
droguri mai frecvent implicate: aspirina, coloranii (tartrazina), antagonitii -adrenergici, agenii sulfitici, inhibitori ai enzimei de conversie (Captoprilul); mecanismul prin care aspirina provoac bronhospasmul este un defect genetic de ciclooxigenaz cu dereglarea metabolismului ac. arahidonic spre lipooxigenaz (cistenilleukotriene care activeaz cel. mastocitare) cu bronhoconstriciei astmul la aspirin se poate asocia cu: U, AE, RA, colaps vascular, polipoz nazal; reactivitate ncruciat ntre aspirin i alte droguri antiinflamatoare nesteroidiene care inhib ciclooxigenaza tip 1: indometacina, fenoprofenul, naproxenul, ibuprofenul, acidul mefenamic, fenilbutazona;
19

 utilizarea local a -blocantelor n ochi pt tratamentul glaucomului poate agrava astmul; agenii sulfitici: metabisulfitul de potasiu, bisulfitul de sodiu i de potasiu, sulfitul de sodiu i sulfur dioxidul sunt utilizai larg n industria alimentar i farmaceutic ca ageni conservani i dezinfectani.

# poluarea atmosferic
n centrele puternic industrializate i intens populate exist o concentraie > a poluanilor i antigenelor; climatul i aerul poluat: variaii de temperatur, umiditate, presiune atmosferic; poluani atmosferici: ozonul, bixidul de azot i cel de sulf
(n conc. mare);

concentraia sezonal de Ag aerogene cum este polenul.

20

# factori profesionali (AB profesional)

apare ca urmare a expunerii la: sruri metalice (platin, crom, nichel), prafuri vegetale sau de lemn (stejar, cedru, gru, fin, boabe de cafea verde, semine de ricin), ageni farmacologici (antibiotice, piperazin, cimetidin), produse chimice i plastice (toluen diizocianatul,
anhidrida acidului ftalic, anhidrida trimelitic, persulfaii, etilendiamina, parafenilendiamina),enzime

biologice(detergenii pt splat,enzime pancreatice),

prafuri, seruri i secreii animale i ale insectelor. mecanismele bronhoobstruciei sunt:a) react imunologic imediat ,tardiv sau dual prin intermediul IgE specifice; b) aciune direct care stimuleaz eliberarea de substane bronhoconstrictoare; c) stimularea reflex sau direct a cilor aeriene ale B cu AB latent sau franc. clinic: evoluie ciclic. B au o stare bun cnd ajung la lucru, simptomele apar la sfritul programului, progreseaz dup prsirea locului de munc i apoi regreseaz. n concedii i n 21 weekend-uri pacienii au o stare bun.

# Infecii -virusurile respiratorii, i nu bacteriile sau alergia la

microorganisme,sunt factorul etiologic major al exacerbrilor virusuri implicate: la copii VRS i parainfluenza, la aduli i adolesceni rinovirusurile i virusul influenza; mecanism prin care virusurile induc exacerbrile n astm: celulele T produc citokine care poteneaz infiltraia cu cel. inflamatorii n interiorul cilor aeriene susceptibile.

# Exerciiul severitatea bronhospasmului este determinat de

nivelul realizat al ventilaiei i de T i umiditatea aerului inspirat: cu ct mai este ventilaia i mai T aerului, cu att mai important este rspunsul. n aceleai condiii de inspiraie, alergatul produce crize mai severe dect plimbatul. Aerul rece incit bronhospasmul, n timp ce inhalarea de aer cald i umed l abolete. n consecin, activiti sportive cum ar fi hocheiul, patinajul, skiul sunt mult mai incitante pentru astm dect notul ntr-o piscin acoperit i nclzit.
22

# stresul emoional i psihologic

prin modificarea activit. aferente vagale i prin endorfine ponderea acestui mecanism n inducia i meninerea exacerbrilor este diferit de la un individ la altul i la acelai individ, de la episod la episod.

ANATOMIE PATOLOGIC Descris n principal la B decedai n stare de ru astmatic; se consider ns c patologia cazurilor nefatale este similar. Macroscopic:- 1. plmn hiperinflat, cu mici zone de atelectazie,
2. numeroase dopuri gelatinoase, aderente, obstrueaz bronhiile, 3. exist nc controverse asupra sediului bolii; modificrile afecteaz probabil ntreg arborele traheo-bronic, preponderent cile ariene mici, cu diametru cuprins ntre 2-5 mm. 23

 Microscopic:
ngroarea membranei bazale a epiteliului bronic; edem i infiltrat inflamator n peretele bronic cu predominena eozinofilelor care formeaz 5-50% din celulele inflamatorii; hiperplazia celulelor mucipare ale epiteliului bronic (goblet) i a glandelor submucoase conduce la acumularea de mucus n lumenul bronic. Mucusul, structurat macroscopic ca dopuri gelatinoase, conine fragmente de epiteliu exfoliat, constituite sub forma spiralelor Curschmann, numeroase eozinofile i cristale Charcot Leyden (colecie de cristaloizi rezultai din membrana eozinofilelor); hipertrofia muchilor netezi bronici, ca urmare a unei bronhoconstricii prelungite.
24

 FIZIOPATOLOGIE Markerul fiziopatologic de AB l reprezint reducerea diametrului cilor aeriene generat de contracia musculaturii netede, congestie vascular, edem al peretelui bronic i hipersecreie. Rezultatul este reprezentat de: 1. Creterea rezistenei cilor aeriene sa este
paralel cu severitatea tabloului clinic i este nsoit de mrirea travaliului ventilator rezistiv.

2. Scderea debitelor expiratorii forate i a fluxului aerian

VEMS i raportul VEMSx100/CV, debitele expiratorii maxime instantanee i debitele expiratorii medii sunt micorate, reflectnd ncetinirea curgerii aerului prin conductele stenozate, iar administrarea de substane bronhodilatatoare 25 determin, n general, creterea acestor indici.

 3. Hiperinflaia plmnii unui B aflat n criz de AB sunt hiperinflai, modificare tradus la PFR (explorarea funciei pulmonare) prin creterea nu numai a VR (volum rezidual) i a CRFcapacitatea reziduala functionala , dar i a CPT (capacitata totala pulmonara). n formele acute VR poate atinge 400% fa de normal n timp ce CRF (capacitatea reziduala functionala) se dubleaz. Mai mult, n formele severe, mrimea VR poate depi valoarea CPT din perioada asimptomatic. 4. Creterea travaliului ventilator cauza sale o reprezint rezistenei cilor aeriene. Costul de O2 al
ventilaiei atinge punctul critic la niveluri f. joase pt.ca travaliul ventilator devine la fel de mare ca la individul N care ventileaz 130-140 l.min 1 (un adult N ventileaz spontan n repaus 10 l aer pe
minut).

26 travaliului ventilator este o cauz a instalrii insuf. pulmonare.

 5. Alterri ale funciei muchilor respiratori 6. Modificarea reculului elastic reculul elastic este N la astmaticii tineri n criz, cnd hiperinflaia nu este sever, dar prezint reduceri, asociate frecvent cu creteri mari ale VR la B mai n vrst. 7. Modificarea raportului ventilaie/perfuzie ngustarea neuniform a cilor aerifere mici (mai ales cnd exist hipersecreie de mucus vscos) determin distribuia neuniform a ventilaiei n spaiile alveolare, la rndul ei rspunztoare de distribuia anormal a raporturilor V/P. Valorile coborte ale acestor raporturi duc la gradientului alveolo-arterial de O2, iar cele ridicate la ventilaiei spaiului mort alveolar. 27

 8. Alterarea concentraiei gazelor arteriale hipoxia este prezent n cursul crizelor, dar Insuf.resp este observat numai la 10-15% dintre B. Cei mai muli astmatici au hipocapnie cu alcaloz respiratorie. Cnd la un astmatic n criz sever PaCO2, iniial subnormal, revine la N, trebuie avut n vedere posibilitatea instalrii hipoventilaiei alveolare asociat cu un nivel sever al obstruciei; la fel i pt acidoza metabolic. 9. Semne de HTP(hipertensiune pulmonara) i de HVD (hipertrofie ventriculara dreapta). n consecin, dei AB este considerat ca o boal primar a cilor aeriene, toate funciile pulmonare sunt compromise n cursul unei crize.28

CLINICA ASTMULUI
n forma sa cea mai tipic,AB este o boal episodic n care toate cele
3 elemente ale triadei: dispnee, tuse, wheezing, coexist.

Dispneea: - bradipnee expiratorie,

expiraie prelungit, siflant, inspiraie scurt, puin eficace, frecvent nocturn, trezind bolnavul din somn.

Tusea: - caracter spasmodic,

uscat iniial, la sfritul crizei devine productiv:sput groas, aderent , ades sub form de mulaje bronice(spirale Curschmann) i la examinarea microscopic cu coninut de eozinofile i de cristale Charcot-Leyden. 29

 Wheezing:
nsoete de regul tusea i dispneea, n ambele faze ale respiraiei, n situaii de extrem severitate (dopuri de mucus extensive cu iminena sufocrii) poate s dispar.

Examen obiectiv:
semne de hiperinflaie, creterea diametrului toracic antero-posterior, hipersonoritate, raluri sibilante, n cazul crizelor severe i prelungite murmurul vezicular nu se mai percepe (silenium respirator - semn de mare gravitate). 30

 Semnele de alarm ale AB acut grav (starea de ru astmatic):

constituire progresiv, n cteva zile, crizele se repet i devin din ce n ce mai intense, sunt rezistente la terapia obinit;

tahipnee 30/min; tahicardie 120/min; cianoza perioronazal; pulsul paradoxal (descris de Kussmaul) se caracterizeaz prin sau chiar dispariia amplitudinii pulsului, n cursul inspiraiei i depinde de generarea unei presiuni negative intratoracice; utilizarea muchilor respiratorii accesori (contracie permanent
a sternocleidomastoidienilor);

gazele sanguine modificate, cu hipoxie n jur de 60 mmHg, nc nu apare hipercapnia, dar PaCO2 normal 31 semnific deja debutul hipoventilaiei alveolare.

 n faza a doua de gravitate apar:

epuizarea respiratorie; - tulburri de contien, agitaie; transpiraii; - silenium respirator; - bradicardie; hipercapnia este patent, cu scderea pH-ului (acidoz respiratorie).

Factorii declanatori cel mai des incriminai n astmul acut grav:

expunerea masiv la alergeni, oprirea intempestiv a corticoterapiei de lung durat, ingestia de aspirin sau sulfii la persoane cu intoleran la aceste medicamente, - perioada premenstrual, infeciile virale, - sinuzita bacterian, agresiunile psihice. 32

 DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Obstrucia cilor aeriene sup prin tumori sau edem laringian dispnee de tip inspirator, stridor, examen laringo- i bronhoscopic edificator; Disfuncii glotice ngustarea glotei n cursul inspiraiei i expiraiei, producnd crize episodice de obstrucie aerian sever, cu retenie de CO2. Dg este precizat dac glota este examinat n timpul crizelor; Boli endobronice: aspiraia de corp strin, cancerul, stenoza bronic tuse paroxistic, wheezing persistent i localizat ntr-o arie a toracelui; Insuficiena ventricular stg. acut raluri umede la ambele baze, ritm de galop, sput striat cu snge, alte semne de insuficien cardiac; Tumorile carcinoide Tromboembolismul pulmonar recurent Bronita cronic Pneumonia cu eozinofile se asociaz frecvent cu AB i se caracterizeaz prin eozinofilie periferic.
33

 DIAGNOSTIC POZITIV
Se stabilete prin demonstrarea reversibilitii obstruciei cilor aeriene. Reversibilitatea este definit ca o cretere cu cel puin 15% a VEMS dup 2 pufuri cu 2-agonist cu durat scurt de aciune. Dac spirometria este N, dg. poate fi demonstrat prin teste de provocare cu histamin, metacolin sau hiperventilaie cu aer rece. Odat dg. confirmat, B este supravegheat msurnd debitul expirator maxim de vrf (PEF) acas i VEMS n laboratorul de explorri funcionale. Debitul expirator maxim de vrf PEF reprezint valoarea maxim a fluxului atins n cursul expiraiei complete i forate, foarte curnd dup nceputul ei; volumul pulmonar la care se obine PEF este apropiat de CPT
34

 La volum pulmonar mare fluxul expirator este dependent de efortul ventilator depus i este cu att > cu ct contracia muchilor ventilatori este mai intens; de aceea valoarea sa este susceptibil de variaii mari la acelai individ. Testele cutanate pozitive la diferii alergeni nu coreleaz cu evenimentele intrapulmonare i, n plus, pot fi pozitive i la subiecii sntoi. Eozinofilia sanguin i n sput, i msurarea nivelului de IgE au un mic beneficiu n practica clinic. Examen radiologic fr modificri notabile de regul, el este util pt dg. complicaiilor: pneumotoraxul, pneumomediastinul, atelectazia reversibil prin dopuri 35 de mucus.

 TRATAMENT
Asistena astmaticului cuprinde 6 pri: educarea pacientului n scopul dezvoltrii unei relaii de cooperare n asistena astmului; evaluarea i monitorizarea severitii astmului prin metode obiective de apreciere a funciei respiratorii; evitarea sau controlul triggerilor astmatici; stabilirea planului terapeutic pentru asistena de lung durat; necesitatea supravegherii cazului.
36

Obiectivele programului de asisten: obinerea i meninerea controlului simptomelor; prevenirea exacerbrilor; meninerea funciei respiratorii ct mai aproape de valorile normale; meninerea nivelului de activitate N,inclusiv la efort; evitarea efectelor adverse ale medicamentelor antiastmatice; prevenirea instalrii unei obstrucii ireversibile a cilor aeriene; prevenirea mortalitii prin astm.
37

 1. Eliminarea agentului cauzator

Msuri mpotriva pulberilor de insecte din praful de cas: mbrcarea saltelelor de dormit i a pernelor n huse impermeabile la alergeni; splarea sptmnal a lenjeriei de pat n ap la 550; eliminarea mochetelor, a covoarelor i a cuverturilor aspirarea frecvent, inclusiv a saltelelor; folosirea numai a saltelelor de burete (nu fulgi sau ln); reducerea umiditii din cas mai jos de 50%; utilizarea de ageni chimici (ascaricide) pt distrugerea sau alterarea antigenelor din praful de cas. Desensibilizarea sau imunoterapia cu extracte de alergene suspecte, larg agreate la un moment dat, au dovedit o 38 eficacitate deosebit pe studii controlate.

 2. Tratament medicamentos
Medicamentele folosite se mpart n 2 categorii: 1. droguri care inhib contracia musculaturii netede bronice, medicaia de ameliorarea rapid (2-agonitii, metilxantinele i anticolinergicele); 2. agenii care previn i/sau inhib inflamaia sau medicaia de control pe termen lung (glucocorticoizii, inhibitorii de leucotriene, agenii
stabilizatori ai mastocitelor).

Stimulanii adrenergici se apreciaz c 2 pufuri de 3-4 ori/zi de -mimetice cu durat scurt de aciune ar fi o doz suficient pt controlul bronhospasmului. Folosirea de mai multe ori semnific lipsa controlului bolii i necesitatea introducerii sau creterii tratamentului antiinflamator. Numrul de utilizri devine astfel un indicator de gravitate a bolii; n condiii de supraveghere medical n spital, se pot administra pn la 10-20 pufuri ntr-o or (o doz de Salbutamol conine 0,1 mg); 39

 cazurile considerate ca deces prin supradozaj de -mimetice au fost raportate la pacieni cu astm grav, insuficient supravegheat de ctre medic, de obicei cu medicaie supradozat i fr tratament de fond, antiinflamator corespunztor; -mimeticele cu durat lung de aciune sunt indicate n special la pacienii care necesit adminstrare zilnic de -mimetice cu durat scurt de aciune i n astmul cu manifestri nocturne, n doz de 50-100 g/zi.
40

Metilxantinele n administrare cronic se prefer preparatele retard, cu indicaie special n AB cu manifestri nocturne (1 sau 2 administrri pe zi); administrarea i.v (nc mult folosit n mod abuziv la noi n ar) se va face numai atunci cnd nu s-a obinut efectul scontat cu mimetice pe cale inhalatorie sau subcutanat; doze pt administrarea i.v.: la copii i adulii tineri fumtori 6 mg/kg n bolus urmat de 1 mg/kg pe or pt urmtoarele 12 ore i apoi 0,8 mg/kg pe or pt restul timpului; la adulii nefumtori, vrstnici, pacieni cu CPC(cord pulmonar cronic), insufic. cardiac, boli hepatice doza n bolus este aceeai, dar doza de ntreinere se reduce la 0,1-0,5 mg/kg si pe or. n cazurile n care perfuzia continu nu este posibil, de reinut mcar faptul c injecia i.v. cu Miofilin trebuie fcut 41 lent, timp de 10 min.

 Anticolinergicele efect bronhodilatator mai slab i mai tardiv; indicate la B cu afeciuni cardiace coexistente i la care mimeticele i metilxantinele pot fi periculoase, n formele cu hipersecreie bronic sau cu manifestri nocturne;
asocierea cu -mimeticele este de multe ori util, cu efect aditiv

Glucocorticoizii Reprezint medicaia anti-inflamatoare cea mai potent Mecanism de aciune: acioneaz prin cuplarea cu receptorul specific citoplasmic, iar complexul glucocorticoid-receptor activeaz elementele de rspuns la nivelul ADN-ului nuclear. Efectele sunt creterea sintezei de proteine antiinflamatoare i scderea sintezei celor pro-inflamatoare.
Reprez. medicaia de elecie a AB, att n perioadele de acutizare, ct 42 i n perioada de acalmie.

 CS inhalatori:
beclometazona (Becotide 50 g/puf, Becloforte 250 g/puf), fluticazona propionat (Flixotide 50 i 125 g/puf), budesonidul (Budesonid mite - 50 g/puf, Budesonid forte- 250 g/puf), flunisolidul,triamcinolon acetonidul
determin: obstr. br. prin diminuarea edemului i hipersecreiei br, diminuarea hiperreactivitii br,ameliorarea toleranei la efort , prevenirea sau ntrzierea organizrii infiltratului inflamator cr i remodelrii tisulare, ameliornd progn. bolii i calitatea vieii efecte secundare: candidoza oro-faringian (poate fi prevenit prin folosirea

disfonia (prin miopatia muchilor corzilor vocale), tusea i chiar criza de astm. Ultimele
unui spacer i/sau gargar cu ap simpl sau bicarbonatat dup fiecare inhalare),

2 efecte paradoxale se pot datora substanelor vehicul din dispozitivul de inhalare (propelanilor) i nu au fost notate n cazul dispozitivelor cu pulbere (tip diskhaler, autohaler sau turbuhaler). Efecte sec sistemice apar numai la doze mari, peste 1500 g/zi, folosite pe perioade lungi (n general peste 6 luni);
43

 nu exist o schem fix a CS inhalatorii, aceasta fiind adaptat n funcie de gradul de severitate al bolii i de rspunsul terapeutic. Se recomand n general 500-1000 g/zi la adult i maxim 800 g/zi la copii (!ncetinesc procesul de cretere) de BDP(beclometazon dipropionat) sau echivalent, n 2 sau 3 prize. De ndat ce s-au obinut efectele ateptate, se va tenta scderea dozei, ncercndu-se s se ajung la doza minim cu care se menine confortul respirator al B. Cu aceast doz confortabil tratamentul poate fi continuat 3, ase luni sau un an, iar la unii B cvasicontinuu;
o doz de 1000 g de BDP echivaleaz cu 7 mg de Prednison pt efectele sistemice i cu 30 mg pt cele bronsice
44

 CS sistemici:
indicaii: cnd AB nu poate fi controlat chiar cu doze mari de CS inhalatori, n perioadele de exacerbare a bolii (ex: n timpul unei infecii virale sau n sezonul de polenizare) i n starea de ru astmatic; Efectul CSnu este prompt,ci se instaleaz dup 2-6 ore, timp n care este necesar a se continua terapia bronhodilatatoare efecte adverse: gastrit hemoragic, ulcer gastric/duodenal, tulburri psihice,cataract,miopatie cortizonic, osteoporoz i fracturi (n special la femei post-menopauz), obezitate, HTA, tulburri hidro-electrolitice, necroza aseptic de cap femural, ntrzierea creterii la copii; Nu se recomand administrareaCS retard, tip dexametazon (Diprophos) deoarece provoac o puternic inhibiie hipotalamosuprarenalian cu efecte duntoare pe termen lung.
45

 AB este o boal caracterizat prin variabilitate, deci se prefer adminis unei medicaii adaptabile diferitelor momente i cu absorbie controlabil doze: dei nu exist scheme standardizate, exist un consens asupra faptului c dozele mari nu aduc un beneficiu n plus. n cazurile insuficient controlate se recomand cure scurte, de 2-3 sptmni, cu doze medii de Prednison de 30-40 mg/zi Agenii stabilizani ai celulelor mastocitare Cromoglicatul sodic i nedocromilul sodic; mecanism de aciune inhibarea degranulrii mastocitare, prevenind eliberarea mediatorilor anafilaxiei; efecte ameliorarea funciilor pulmonare, reducerea simptomelor, hiperreactivitii bronice la B cu AB; indicaii -previn apariia crizelor cnd sunt administrai profilactic B atopici cu acutizri sezoniere sau stimularea peren a cilor aeriene, n AB la efort i n cel la aer rece; doze: 2 pufuri x 4/zi, timp de 4-6 sptmni sau nainte cu 15-20 min 46 de contactul precipitant.

Inhibitorii de leukotriene mecanism de aciune: blocheaz efectul bronhoconstrictor i proinflamator al leukotrienelor n cile aeriene prin 2 mecanisme: a) inhibarea sintezei tuturor leukotrienelor prin inhibarea 5-lipooxigenazei, enzim implicat n producerea lor (zileuton); b) blocarea aciunii leukotrienelor la nivelul receptorilor situai pe mucoasa bronic (montelukast Singulair); compliana terapeutic este crescut deoarece se administreaz pe cale oral, o singur dat pe zi; utili n astmul la efort i n diminuarea simptomelor nocturne, dar cu aciune limitat mpotriva alergenilor; permit scderea necesarului de CS la pacienii care necesit doze nalte.
47

 Alte medicamente

agenii imunosupresori (methotrexatul) sau srurile de aur efect pozitiv minor i efecte sec considerabile; opiaceele, sedativele, tranchilizantele sunt absolut interzise datorit riscului de depresie a ventilaiei alveolare; expectorantele i mucoliticele nu produc efecte suplimentare majore n nici o faz a astmului. n plus, acetilcisteina poate produce bronhospasm; asupra eficacitii bronhodilatatoarelor nestandard, cum ar fi sulfatul de magneziu i.v. exist nc controverse privind eficacitatea.
48

 3. Ghid de tratament -Tratamentul de urgen Indicaiile de spitalizare: nu se obine un rspuns prompt (1-2 ore) la tratament; exist obstrucie bronic persistent (PEF 40%); au mai existat episoade de acutizare sever a astmului; exist factori de risc; simptomele evolueaz de mult timp; pacientul triete n condiii socio-economice deficitare.
49

 Medicamente de elecie:
2-agonitii cu durat scurt de aciune inhalator (nebulizare, MDI), subcutanat sau n perfuzie. Albuterolul (salbutamolul) se poate administra n urgen cte 2-3 pufuri la fiecare 20 de minute pn la o doz total de 0,5-1 mg (Harrison: 5-10 mg); corticoizi injectabil hidrocortizon hemisuccinat 500-1000 mg sau chiar mai mult (Harrison: 40-60 mg de metilprednisolon i.v. la fiecare 6 ore); metilxantine i.v. anticolinergicele nu se indic deoarece au o durat lung de timp pn intr n aciune i un efect bronhodilatator modest Msuri complementare: oxigen cu debit mare (6-8 l/min), hidratare B care hiperventileaz se deshidrateaz masiv, potasiu (6-8 g KCl/zi n glucoz 5%), antibiotice dac este cazul. Tratamentul cronic
50

 PROGNOSTIC I EVOLUIE CLINIC Mortalitate, SUA 5000 de decese pe an la o populaie cu risc de aprox. 10 milioane. Prognostic bun n special pt cei la care boala este uoar i apare n copilrie; nr de copii nc bolnavi la 7-10 ani de la diagnostic este de 46% (26-78%). B care dezvolt modificri pulmonare ireversibile au de regul factori comorbizi asociai (ex: fumatul). Boala nu evolueaz obligatoriu dintr-o treapt de severitate n alta, chiar i la aduli existnd un nr de 20% la care se nregistreaz remisiuni spontane, iar la 40% ameliorri pe msur ce avanseaz n vrst.
51