ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO

Melisa Aime - Noelia Valdez Clnica del Sol

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Definicin
El trmino abdomen agudo ginecolgico (AAG) hace referencia a cuadros abdominopelvianos de iniciacin brusca, originados en estructuras correspondientes al aparato genital femenino, que requieren una teraputica clnica o quirrgica.

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Patogenia
El dolor, sntoma capital, es motivado por episodios infecciosos, inflamatorios, obstructivos, traumticos, mecnicos o vasculares. Existen 3 tipos de dolor: Visceral: sordo, difuso, de umbral alto, causado por episodios de espasmo, distencin, isquemia e irritacin qumica. Somtico: agudo, localizado, de umbral bajo. Se origina en peritoneo parietal, raz de mesenterio y diafragma. Referido: relacionado, aunque en forma indirecta, con el sitio de su origen.

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Diagnstico Clnico
Historia Clnica Examen Clnico General Examen Ginecolgico Laboratorio Diagnstico por Imgenes Culdocentesis Laparoscopia exploradora

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Clasificacin
Mecnico Hemorrgico Inflamatorio Infeccioso

Traumtico

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Blastoma ovrico a pedculo torcido

Generalidades sobre torsin de pedculos
Pedculo suficientemente largo y delgado. Posibilidad de desplazamiento. Tamao y peso moderado. Teora hemodinmica de Pair Teora de Schellheim, Ley de inercia mecnica Tipos de torsin Torsin Laxa: compromiso vascularizacin venosa Torsin Intensa: compromiso paquete

vasculonervioso

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Torsin de blastomas pediculados de ovario

El quiste de ovario a pedculo torcido es el paradigma de esta afeccin y es la entidad mas frecuente de los AAG.

Anamnesis y Sintomatologa:
Antecedente de quiste de ovario Clnica muy variable, desde molestias vagas hasta la forma cataclsmica de Lejars (Dolor intenso, Shock y Perdida del conocimiento). Otros sntomas: decaimiento general, shock neurognico, sntomas reflejos, hipertermia moderada, dolor en HD o FI, tenesmo vesical y/o rectal.

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Examen Fsico:
Abdomen doloroso, tenso distendido en hipogastrio y FID FII. Blumbreg (+) Tumor palpable relativamente mvil. Matidez tumoral y timpanismo abdominal. Maniobra de Hegar (+) Maniobra de ano-parieto-abdominal de Sanmartino-Ydice (+) Signo de Benthin (+) Signo de Molus (+)

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Exmenes Complementarios:
Prequirrgico urgente. Laboratorio con Ionograma. Rx. de abdomen de pie y acostado. Ecografa abdominopelviana.

Tratamiento: Siempre quirrgico!

Distorsin del blastoma con quistectomia. Quistectoma. Ooforectoma. Anexectoma.

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Torsin de quiste paraovricos e hidtides de Morgagni
Restos embrionarios mesonfricos. Son de pequeo tamao. Signosintomatologa de torsin. Diagnostico preoperatorio casi imposible. Tratamiento siempre quirrgico y conservador.

Torsin de miomas subserosos pediculados

Torsin aguda y completa (necrobiosis) o crnica e incompleta (sangrado intraperitoneal y adherencias). Paciente con antecedente de miomatosis uterina. Signosintomatologa de torsin. Diagnostico preoperatorio casi imposible. Tratamiento siempre quirrgico y conservador.

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Hemoperitoneo por Rotura folicular o del Cuerpo Lteo En condiciones fisiolgicas o patolgicas, el estallido folicular o la rotura del cuerpo amarillo , pueden provocar un sangrado intraperitoneal que, segn su volumen, tomara caractersticas de un cuadro abdominopelviano insidioso o agudo.

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Etiopatogenia:
Causas intrnsecas relacionadas con el mecanismo de ovulacin) Congestin ovrica Alteraciones de la permeabilidad de los capilares por factores txicos Causas extrnsecas Traumatismos directos (coito, examen ginecolgico) o indirectos ( aumento presin intraabdominal)

Sintomatologa Clnica:
Iniciacin brusca o insidiosa coincidente con la fecha ovulatoria o posterior a esta. Dolor intenso en hemiabdomen inferior, acompaado o no de sntomas hemodinmicos.

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Diagnstico: Mujeres jvenes. Edad frtil. Subunidad beta HCG (-). Sin sntomas de embarazo. No medicadas con anovulatorios. Con pequea metrorragia o sin ella. Sin fiebre, temperatura diferencial normal. Abdomen con defensa, muy doloroso (FID) y blando o con defensa moderada. Anemia sin leucocitosis. Ex. Fco. Genitales internos normales, Fondo de saco de Douglas doloroso, puede abombarse por contenido sanguneo.

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Tratamiento:
Conducta expectante en casos leves. Laparotoma o laparoscopa exploradora diagnostica. Sutura directa del ovario o reseccin en cua de la zona sangrante.

Diagnsticos Diferenciales:
Apendicitis aguda o subaguda. Embarazo ectpico.

ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO Ruptura de quiste endometrisico

Complicacin de la evolucin de la endometriosis profunda. Presentan contenido pardo oscuro, denso, suruposo, con tendencia a la perforacin con reaccin y formacin de adherencias. Clnica: pacientes en edad frtil con antecedentes de enfermedad subyacente. Dolor intenso, sbito, espontneo y persistente acompaado de signos de shock neurognico.

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El hemoperitoneo provoca contractura con

escasa reaccin peritoneal o sin ella. Paciente subfebril, con ligera leucocitosis y aumento de la VSG. Diagnstico y tratamiento. Exmen clnico dificultoso y no aporta datos concluyentes. Interrogatorio, ecografas, Ca 125. Laparotoma exploradora: conducta habitual (Cirugas muy dificultosas).

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Embarazo ectpico

Una de las principales emergencias y paradigma del abdomen agudo ginecolgico hemorrgico. Primera causa de muerte materna en el primer trimestre. Tradicionalmente su incidencia ha correspondido a 1/100 , pero en los ltimos aos su incidencia se ha incrementado. Podra deberse al aumento de casos de EPI por Chlamydia en mujeres menores de 35 aos.

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Etiologa
EPI Embarazo ectpico previo. Cirugas tubarias previas. Endometriosis. Falla de mtodo anticonceptivo con

progestgenos. Exposicin al dietilestilbestrol. Tcnicas de reproduccin asistida.

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Localizacin Istmico-ampular (78%) Fimbrias (5%) Cornual o intersticial (2%).

Diagnstico Anamnesis y cuadro clnico. Ecografa. Laboratorio.

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Cuadro clnico Las manifestaciones clnicas suelen presentarse entre la 6 y 10 semana de oligomenorrea. Triada caracterstica: Atraso menstrual. Sangrado vaginal en el 50% de los casos; escaso, amarronado e intermitente. El dolor hipogstrico es el sntoma prevalente, siendo su localizacin inicial en una de las fosas ilacas por distensin tubaria.

Exmen fsico: Abdomen blando doloroso con reaccin peritoneal y algunas veces con omalgia agregada.
El diagnstico temprano es indispensable para permitir una teraputica que reduzca la morbilidad y favorezca la posibilidad de conservar la fertilidad futura

ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO Ecografa

La ecografa transvaginal es el mtodo de eleccin para el diagnstico. Con esta se puede observar el saco gestacional y el botn embrionario a partir de la 4 y 5 semana del atraso menstrual.

Tener en cuenta: El embarazo ectpico induce cambios en el endometrio similares a los de una gestacin ortotpica. En el 50% de los casos se puede observar un endometrio engrosado hiperecognico. En un 10 a 20% de los casos puede observarse un seudosaco gestacional.

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Exmenes de laboratorio
Dosaje cuantitativo de subunidad beta de la

HCG Progesterona Hemograma

ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO Dosaje cuantitativo de subunidad beta de la HCG Ante la ausencia de saco intrauterino puede sospecharse embarazo ectpico con cifras de BHCG > 1500 UI/L Normalmente en un embarazo ortotpico el nivel de BHCG se duplica cada 48 a 72 hs las primeras 4-8 semanas. En el embarazo ectpico se observa una meseta en las mediciones seriadas. Una falta en el incremento de los valores de BHCG puede ser sugestivo tambin de aborto temprano.

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Progesterona
Cifras mayores de 25 ng/ml tienen un 97,5% de sensibilidad para pronosticar un embarazo intrauterino ortotpico. 98% de las gestaciones ectpicas presentan niveles de progesterona menores que aquel valor de corte.

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Hemograma

Se debe obtener un hemograma basal y mediciones seriadas siguientes para evaluar la cada abrupta de la hemoglobina y el hematocrito en caso de rotura tubaria y hemoperitoneo. El recuento de los glbulos blancos puede ser normal o mostrar una leve leucocitosis.

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Culdocentesis La puncin transvaginal del fondo de saco de Douglas se realiza para identificar la presencia de hemoperitoneo. La obtencin de sangre oscura que no coagula es indicativa de hemoperitoneo.

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Manejo teraputico
Expectante Pacientes HDE y compensadas. Imagen anexial < 4 cm sin LCE por eco TV. Valores decrecientes de HBCG con una cada mayor del 15% en 24 hs. Menos de 100 ml de lquido en el FSD. Metotrexato IM, oral o por inyeccin intraectpica 1D 50 mg/ m Quirrgico
Paciente descompensada o

que no responda al manejo expectante como al tto medico.

Laparoscopa en ptes HDE. Laparotoma en abdomen

agudo y pte descompensada.

Salpingostoma: ectpico

pequeo en el tercio distal con deseo de concepcin.

Salpinguectoma: en mayor

tamao o patologa recurrente (parcial o total).

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Siempre que no se realice un tratamiento radical debe efectuarse un estricto seguimiento con BHCG, la que deber descender al menos un 65% de su valor inicial a las 48 hs de la operacin y ser a los 10 das menor del 10% del valor obtenido en el preoperatorio.