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BORRELIOSE DE LYME

BIOGROUP BAS RHIN 17 JANVIER 2010

Pierre Zachary Plateau Technique du Laboratoire Saint-Morand, Altkirch Laboratoire de Bactriologie, CHU, Strasbourg

LA BORRELIOSE DE LYME
Ce qui est plutt rassurant !
Maladie bactrienne (Borrelia burgdorferi sensu lato) Pas de rsistances aux ATB connues

Ce qui en fait une entit clinique complexe !


Manifestations cliniques trs polymorphes Variabilit inter-individuelle (sites et gravit)

Ce qui rend son radication illusoire et sa prvention difficile !


Zoonose (animaux des forts et prairies) Maladie vectorielle (tiques de type Ixodes en France)

La Bactrie et le Vecteur

Classification des spirochtes dimportance mdicale


Ordre des spirochaetales Famille des Spirochaetaceae Famille des Leptospiraceae

Genre Treponema

Genre Borrelia

Genre Leptospira

Borrelia associes la borrliose de Lyme Borrelia responsables des fivres rcurrentes

Borrelia burgdorferi

Le Vecteur

Cycle dIxodes ricinus


- 4 stades : ufs, larves, nymphes et adultes. - Cycle de 2 ans. - Danger pour lhomme : stade nymphal (petite taille et contamination importante).

La piqure de tique
Manque dans > 50 % des cas Point de piqre sur le corps pas toujours visuellement accessible Repas sanguin ne dure de 3 9 jours (Larve / Nymphe / Adulte)

Face une piqure :


Extraire la tique - Dsinfecter Surveiller cliniquement Pas dAB curative systmatique Pas de srologie

Elments de clinique

Diffrentes phases de la Borrliose


Phase Primaire
(1res manifestations cliniques aprs la primo-infection)

Erythme migrant, syndrome grippal


Evolution naturelle possible Traitement

Phase Secondaire
Manifestations neurologiques +++, arthrite
Evolution naturelle possible

Gurison
Traitement

Phase Tertiaire
Manifestations dermatologiques +++, arthrite

Gurison

ERYTHEME MIGRANT
Trs prcoce (2j) Extension centrifuge Temporaire

Aprs des semaines ou des mois d volution

EM multiple : stade primo-secondaire

Acrodermatite Chronique Atrophiante (ACA)


Tardive Adultes +++ Inflammation avec atrophie

LYMPHOCYTOME BORRELIEN
Prcoce Rgression spontane Sites privilgis

Arole mammaire

Lobe de loreille

ADULTE

ENFANT

MANIFESTATIONS ARTICULAIRES
Trs prcoces (primo-infection) Plus ou moins tardives ARTHRALGIES

MONO OU OLIGO-ARTHRITE

Apparition aprs quelques mois (grosses articulations) Peu douloureux Pas de destruction osseuse

MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
Neuroborrliose prcoce
Mningo-radiculite +++ Radiculite (douleurs rad svres)

Mningite (lymphocytose, hyperprotinorachie)


Localisation crnienne

Paralysie faciale (Enfant +++)


Mylite aigues Rare

Trouble sensitifs
Encphalite : exceptionnelle

SYNDROME POST LYME !!!


Profil psychologique complexe (Femme +++)
Cliniquement : asthnie +++, algies diffuses Contexte dapparition : aprs une ou plusieurs antibiothrapie(s) bien mene(s) pour une borrliose de Lyme Rle de lagent pathogne suspect (borrlies) non dmontr

Une nouvelle antibiothrapie ne modifie pas lvolution


Hypothses Mcanismes autoimmunitaires ? Mcanismes psychosomatiques ?

Impasse mdicale grer

La borrliose de Lyme en Alsace


Manifestations cliniques (n = 996)
Manifestations dissmines (14%)

Manifestations dissmines (n = 136)


ACA Atteintes cardiaques 12% 4%

LB (10%) Arthrite de Lyme (27%) Neuroborrlioses (48%)

E.M. (86%)

Observatoire Alsace 2002-03

Associations Clinique-Espce
Espces Manifestations cliniques Prdominantes Borrelia burgdorferi sensu stricto Borrelia burgdorferi sp garinii

Rhumatologiques Neurologiques

Borrelia burgdorferi sp afzelii

Dermatologiques

Diagnostic Biologique de l'infection

Le diagnostic de la borrliose de Lyme est avant tout CLINIQUE

Importance du diagnostic biologique selon selon la ou les manifestations (inutile dans lrythme migrant typique indispensable dans le diagnostic dACA)

Pas de diagnostic port sur la seule base d une srologie positive +++

Dmarche du diagnostic srologique


16e Confrence de Consensus en Thrapeutique Anti-Infectieuse, Borrliose de Lyme, SPILF, Dcembre 2006

Srologie de dpistage (ELISA) Positive Ngative

Test de Confirmation (Western-blot)


Ngatif Positif

Conclusion : absence d'anticorps spcifiques

Conclusion : absence d'anticorps spcifiques

Conclusion : prsence d'anticorps spcifiques

Recommandations pour le diagnostic biologique en fonction des formes cliniques


Formes cliniques Indications et rsultats des examens essentiels au diagnostic
AUCUN examen

Examens optionnels

Erythme Migrant

AUCUN examen

Neuroborrliose prcoce

-raction cellulaire lymphocytaire dans le LCR et/ou hyperprotinorachie - srologie positive dans le LCR - Synthse intrathcale d'IgG spcifiques
- aspect histologique du lymphocytome - srologie positive (sang)

-culture et PCR du LCR -Sroconversion ou ascension du tite srique des IgG

Lymphocytome Borrlien

- culture et PCR du prlvement cutan

Recommandations pour le diagnostic biologique en fonction des formes cliniques

Formes cliniques

Indications et rsultats des examens essentiels au diagnostic

Examens optionnels

Arthrite

-srologie positive dans le sang - culture et PCR sur liquide titre habituellement lev (IgG) et/ou tissus synovial - liquide articulaire inflammatoire - Synthse intrathcale d'IgG spcifiques - Aspect histologique vocateur - srologie positive titre lev (IgG) - culture et PCR du LCR

NB chronique

ACA

- culture et PCR du prlvement cutan

En cas d'Erythme Migrant


Srologie : Pas d'indication - Apparition tardive des Ac (M:3s ; G:4-6s) - Si G(+) : quelle interprtation ? - Mise en vidence d'une sroconversion (6 8 s) Retard diagnostic et thrapeutique - Traitement prcoce Pt entraner une synthse d'IgM sans sroconversion Diagnostic direct (culture/BM) : Peu d'indication - Manifestations cliniques atypiques - Vise pidmiologique et d'tude

En cas de Neuroborrliose

Au niveau sanguin
Neuroborrliose aigu dbutante : M(+) et G(+/-) Augmentation du taux des IgG entre 2 srums si 1er trop prcoce. Au niveau du LCR Srologie IgG(+) dans le LCR ++ Lymphocytose ++ (attention aux PF et stades prcoces) Dtermination de l'index de synthse intrathcale spcifique ++++

Diagnostic la phase tertiaire ACA/Arthrite


- Diagnostic = clinique + srologie histologie (ACA) - Srongativit = chercher un autre diagnostic ++ - Habituellement, taux lev en Ig G - IgM (+) dans 15 % des cas, SANS signe de gravit - Persistance des Ac mme aprs traitement efficace

Situations au cours desquelles la srologie na pas dindication.

- les sujets asymptomatiques ou prsentant des signes mineurs ; - le dpistage systmatique des sujets exposs ; - une piqre de tique sans manifestation clinique ;

- lrythme migrant typique ;


- le contrle srologique systmatique des patients traits.

Suivi aprs traitement


EM - Clinique +++ (disparition EM et pas d'autres manifestations) - Srologie de contrle : inutile (sroconversion inconstante) - Dcroissance lente des anticorps Manifestations dissmines - Clinique +++ (rvaluation 2 mois aprs traitement) - srologie de contrle : NON - Non rponse au traitement (pb de tt ou de diagnostic) - Tt tardif gurison lente +/- squelles

SERODIAGNOSTIC DE LA MALADIE DE LYME

Limites des tests srologiques

Performances trs variables des ractifs


valuations pour les tests de dpistage commerciaux

Cintique dapparition et de dtection des Anticorps


Performances analytiques de sensibilit moyenne des ractifs Rle des borrlies (immunosuppression locale et masquage des Ag)

Tests de confirmation (western blot) : absence de consensus


Diversit des antignes Diversit de la rpartition souches en fonction de laire gographique Aucune valuation pour les western blots commerciaux

SERODIAGNOSTIC DE LA MALADIE DE LYME

Limites des tests srologiques

Absence de marqueurs dvolutivit utilisable en routine


Cintique des anticorps (post traitement) : variabilit +++ Marqueurs voqus : marquage CD57, test de prolifration lymphocytaire (LTT) Avidit des IGG : neuroborrliose prcoce +++

Sroprvalence locale
Trs grande variabilit : <1 % (PACA) 10 % (Alsace) Populations trs risques : forestiers (>30 %), vie en milieu rural

tude comparative des trousses de dpistage (2005)


Rcapitulatif

REACTIFS UTILISES AU LABORATOIRE SAINT MORAND


LE DEPISTAGE LIAISON (DiaSorin)

Originalit du ractif Antignes recombinants du complexe vlse Souche Bb sensu stricto (B31) et Bb garinii (PBi) LA CONFIRMATION EUROIMMUN (BioAdvance)

Composition du ractif Extrait dune souche de Bb afzelii (pKo) Enrichissement en vlse (Bb ss, B31)

Western blot Bio Advances (Euroimmun) au Laboratoire Saint Morand : logiciel Euroscan

Les pics en bleu correspondent des modifications par rapport linterprtation du logiciel.

Intensits des diffrents pics

Interprtation du logiciel

RESULTATS DANALYSES A SAINT MORAND


Elments obligatoires et/ou souhaitables
Rfrence du ractif utilis

Seuil dcisionnel ou valeurs de rfrence


Conclusion ou interprtation des rsultats Indications sur la souche utilise Sensibilit et spcificit des ractifs en fonction de la cliniques

RESULTATS DANALYSES LABO S

Absense de seuil entre rsultat ngatif et quivoque et quivoque et positif !!!!!! Seuil de positivit non-conforme aux recommandations du fabricant. Scoring trs optimiste pour affirmer une positivit (mais suit les recommandations du fournisseur) Conclusion un peu minimaliste

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