Concepto

Enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, que se caracteriza por un aumento de la respuesta del rbol traqueobronquial a mltiples estmulos. Que afecta aproximadamente al 5% de los adultos y alrededor del 10% de los nios.

Inflamacin crnica de las vas areas en la que desempean un papel destacado determinadas clulas y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiperrespuesta bronquial que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresion toracica y tos, particularmente durante la noche. Estos episodios se asocian con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo aereo que revierte de forma espontnea o con tratamiento. GINA

Historia
Hipocrates escribi acerca de esta

enfermedad en el siglo XIII a.C.

Galeno en el siglo XII d.C Maimonides elaboro un tratado sobre el

asma en 1190.

Jhon Floyer
Primera definicin clara sobre el asma.

William Osler
Primero en reconocer la naturaleza inflamatoria del asma en el siglo XIX.

Epidemiologa

Epidemiologa
22 millones de personas, incluyendo 6.5 millones de nios, tienen asma. El predominio del asma es mayor entre las familias con ingresos ms bajos. 12 millones de personas tuvieron por lo menos un ataque de asma el ao pasado.

Cada ao el asma es responsable de casi 15 millones de visitas a clnicas para pacientes no hospitalizados, y de casi 2 millones de visitas al departamento de urgencias.

El asma en los nios:

Es la enfermedad crnica grave ms comn de la niez. Es la tercera causa de hospitalizacin entre los nios menores de 15 aos. En los nios es la causa de siete millones de visitas a mdicos y de casi 200,000 hospitalizaciones.

Uno de cada 13 nios en edad escolar padece de asma.

Es la causa principal de absentismo escolar como resultado de una condicin infantil crnica. Cada ao se pierden 13 millones de das escolares por causa del asma.

El asma y el medio ambiente

Los caros del polvo El moho Las cucarachas La caspa de los animales domsticos El humo de tabaco Provocan ataques de ASMA

La exposicin al humo de tabaco en el medio ambiente puede causar asma entre los nios de edad pre-escolar

TABACO Y CONTAMINACIN
El habito de fumar materno aumenta hasta un 37% el riesgo de padecer asma a los 6 aos. Aumenta el grado de hiperrespuesta bronquial. Mayor probabilidad de sensibilizacin a los aereoalergenos Reduccin de la funcin pulmonar.

GENTICA
Participacion de multiples genes

El riesgo relativo entre los familiares de primer grado de un paciente varia de 2.5 a 6%
ATOPIA.- Predisposicion genetica para producir cantidades anormales de IgE en respuesta a determinados alergenos.

ALERGENOS
Factor ambiental de mayor riesgo. Para producir un estado de hipersensibilidad tienen que abundar durante periodos considerables. Una vez ocurrida sensibilizacin el paciente muestra reactividad extrema. El asma alrgica suele ser estacional.

La forma no estacional puede aparecer en relacin a:

Plumas Caspa de animales caros de polvo Moho.

FACTORES NUTRICIONALES
La obesidad se ha propuesto como factor de riesgo.

FACTORES NEONATALES
Mayor o menor duracion del embarazo Mayor o menor duracion del parto

FACTORES DE RIESGO
FACTORES INHERENTES FACTORES CAUSALES FACTORES CONTRIBUYENTES

Atopia Sexo Hiperrespuesta A. Geneticas

Tabaquismo IRAS

Alergenos internos A. externos

peso al nacer Sens. Ocupacional Dieta C. Aerea F. Pulmonar

Factores que desencadenan un episodio asmtico

Exposicin al alergeno Infecciones respiratorias Ejercicio e hiperventilacin Conservadores y aditivos Alimentos, frmacos, qumicos Emociones Cambios climticos / contaminantes Aspiracin de substancias irritantes

FACTORES DESENCADENANTES
VIRUS DE LA GRIPE

PARAINFLUENZA

INFECCIONES DIRECTOS RESPIRATORIAS VIRALES

RINOVIRUS

VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO

EMISIONES INDUSTRIALES

IRRITANTES INESPECIFICOS
AEROSOLES

HUMO DE TABACO

HUMEDAD ALTA

BAJAS TEMPERATURAS

EJERCICIO

INDIRECTOS

ALERGENOS ALIMENTARIOS

Historia Natural

HISTORIA NATURAL
- La enfermedad puede iniciarse en los

primeros meses de vida, aunque puede resultar difcil realizar el diagnstico diferencial hasta que el nio es mayor.

En la primera infancia la causa ms frecuente de sibilancias son las infecciones respiratorias vricas.

El menor desarrollo pulmonar (varones), con menor calibre y flujo de las vas areas favoreceran las infecciones del tracto respiratorio inferior y las sibilancias, situacin que se resolvera con el crecimiento.

- Hasta un 80-90% de los

nios con sibilancias slo en los primeros aos de vida estn asintomticos en la adolescencia y en la juventud.

Ms del 50% de los nios con diagnstico de asma a los 5-6 aos, continan teniendo sntomas posteriormente. A partir de esta edad y hasta la vida adulta la causa principal es la alrgica.

Durante la infancia el asma es ms frecuente en los nios que en las nias (21.5 varones/1 mujer), pero esta diferencia comienza a desaparecer a los 10 aos e incluso se invierte en los adultos.

Cuando el asma comienza despus de los 30 aos es poco probable la remisin de la enfermedad. Las causas mejor identificadas en los adultos son las infecciones vricas y la exposicin a alergenos ambientales u ocupacionales, aunque la relacin es menor que en los nios.

Etiologa

La inflamacin asmtica, al contrario que la inflamacin infecciosa, se caracteriza por una maduracin desproporcionada de los LT , productores de citocinas que promueven la produccin de IgE y el reclutamiento y activacin de las clulas efectoras, responsables del dao.

Factores genticos
El asma es un trastorno gentico complejo (no sigue un patrn mendeliano clsico). Los loci ligados al asma se localizan en los cromosomas 5, 6, 11, 12 y 13. Se han identificado polimorfismos (variedades o alelos de un gen): 5q31: grupo de genes de las citoquinas TH2. 5q32: gen del receptor -adrenrgico: asociacin con asma grave y nocturno. 11q13: gen de la cadena del receptor de alta afinidad para IgE: asociacin con atopia, IgE total elevada, dermatitis atpica grave y asma.

Atopia y exposicin a alergenos: La atopia consituye el principal factor de riesgo identificado en la patogenia del asma. Un 75% de los pacientes asmticos son alrgicos a aeroalrgenos, aunque con diferencias en funcin de la edad.

Virus respiratorios

Son un desencadenante de crisis de asma y sibilancias.

Ciertos virus pueden: Causar o aumentar la inflamacin de las vas

areas .
Inducir sntesis de IgE especfica (VSR) y modificar la respuesta frente a aeroalrgenos

Su papel en el patogenia del asma no est claro.

Pueden actuar desenmascarando la enfermedad en pacientes susceptibles.

Histopatologa

HISTOPATOLOGIA
Las diferencias anatmicas entre los pacientes que fallecen por asma y los que tienen asma leve son cuantitativas. Hiperinsuflacin. Atelectasias. Tapones de moco (moco, exudado, protenas sricas, clulas inflamatorias y detritus celulares) desde la traquea hasta los bronquiolos respiratorios.

ESPIRALES DE CURSCHMANN

Moldes de moco y detritus celulares procedentes de los bronquiolos

Las alteraciones predominan en las grandes vas areas Aumento en el espesor de la pared bronquial por: Engrosamiento de todos sus elementos. Gran edema con infiltrado inflamatorio: eosinfilos, mastocitos y LT activados, presente en la luz, en los tapones de moco y en toda la pared bronquial.

CRISTALES DE CHARCOT-LEYDEN

morfologa bipiramidal, derivan de la rotura de los eosinfilos

1. Epitelio: perdida de c.ciliadas (1545%), perdida de uniones intercelulares, capa basal conservada. Hiperplasia de clulas caliciformes. 2. Membrana basal: engrosamiento (X2) producido por el deposito de una densa capa de colgeno fibrilar en la lmina reticularis. 3. Glndulas: hipertrofia.

Cuerpos de Creola: agrupaciones de clulas ciliadas bronquiales

4. Msculo liso: aumento de tamao (x2) por hipertrofia clulas. e hiperplasia. Depsito de proteoglicanos (ac. hialurnico) en torno a las

5. Vasos:

dilatados,

exudacin

en

la

microvasculatura, neoformacin

vascular.

Fisiopatologa

FISIOPATOLOGIA
INFLAMACION DE LA VIA AEREA

EDEMA

AUMENTO DE LA CELULARIDAD

Alergeno

Vas respiratorias

Une

IgE de los mastocitos

Broncoespasmo 15-30 minutos

I n d u c e

Hipersecrecin Aumento Contraccin De De la Vasodilatacin muscular permeabilidad Moco.

Liberacin De mediadores

Fase tardia
Ocurre de 6 a 9 horas despues de estimulo Hay activacion y reclutamiento de eosinofilos, basolfilos y neutrofilos

RESPUESTA INFLAMATORIA CRNICA

Aumento de la celularidad Alteracion del epitelio

Aumento de glandulas mucosas

Hipertrofia muscular

CELULAS
1.- EOSINOFILOS
Clulas caractersticas de la inflamacin Se activan por la accin de IL3, IL5 y GM-CSF Son capaces de producir la mayora de los mediadores de la inflamacin Amplifican la respuesta inflamatoria Inducen dao epitelial por liberacin de protena bsica y radicales libres de oxigeno.

2.- LINFOCITOS
El asma se desencadena y mantiene por una subpoblacin de clulas T de memoria, activada de forma crnica y sensibilizada contra una gama de antgenos vricos, ocupacionales y alergnicos dspues de una exposicin inapropiada.

LINFOCITO Th-0

IL-12(+)

IL-12(-)

Respuesta Th 1

Respuesta Th 2

IFN- , IL-2, TNF, IL8

IgE mastocitos basfilos Mediadores de la inflamacin

Hiperrespuesta bronquial, atopia

Cuando ocurre el contacto posterior, con el antgeno, los Th 2 reconocen al antgeno y liberan IL-4 e IL-5.

Estas actan sobre los linfocitos B que producirn IgE.

3.- MASTOCITOS
Su membrana es la diana de la unin antgeno-anticuerpo, en sus receptores de superficie con alta afinidad por IgE. Libera histamina que aumenta la celularidad y la broncoconstriccin. Fuente inicial de IL-4, que activa a los linfocitos T.

4.- CLULAS DENDRTICAS

Aumentan su numero ante un estimulo

alergnico y pueden retener al antgeno y presentarlo 8 semanas despus de la exposicin. Favorecen la cronicidad.

5.- MACRFAGOS
o Aumentan sobre todo en asma no atopica o Existe una correlacin entre la activacin

y la gravedad del asma.

6.- FIBROBLASTOS
Desempean un papel importante en el

remodelado bronquial.

7.- NEUTROFILOS
Aumentados en formas clnicas graves de

asma grave con riesgo vital. En pacientes fumadores. Px corticodependientes.

8.- BASOFILOS
Presentan receptores de superficie para IgE.

Son capaces de liberar leucotrienos,

histamina e IL-4.

EPITELIO
Descamacin epitelial
Cuerpos de Creola

Las clulas que persisten estn vacuolizadas, engrosadas y con perdida de cilios. Liberan mediadores y factores quimiotcticos de neutrfilos y eosinfilos.

VIAS AEREAS PERIFERICAS

Inflamacion de la pared bronquial. Inflamacion de celulas alveolares. Existe una distribucion homogenea de la celularidad en la pared bronquial y es responsable de los diferentes grados de obstruccion al flujo aereo.

GLANDULAS MUCOSAS
Aumento de clulas caliciformes. Vas areas perifricas.

REMODELADO
Proceso heterogneo que aparece tras una reaccin inflamatoria prolongada. Lleva a la acumulacin de tejido conectivo en estructuras tisulares y matriz extracelular.

Disminucin de la luz de los bronquios. Aumento de su rigidez. Factor importante en la HRB no especfica.

CAUSAS DE REMODELAMIENTO
Repeticin de las exposiciones alergnicas. Defectos genticos en la inflamacin. Defectos genticos en la reparacin tisular.

Consiste en:
Engrosamiento de la membrana basal Acumulo de reticulina, Colageno I, III, Tenascina y Fibronectina. Aumento de las clulas caliciformes. Hipertrofia de las glndulas submucosas.

Deposito de fibronectina insoluble en la matriz extracelular. Hipertrofia de la musculatura lisa. Aumento del numero, tamao y permeabilidad de los vasos bronquiales. Degeneracin del cartilago. Fibrosis Pericartilaginosa.

Cuadro Clnico

El asma se caracteriza por:

Episodios recurrentes de sibilancias Disnea Opresin torcica Tos especialmente nocturna o durante la madrugada.

CARACTERSTICAS CLNICAS SUGESTIVAS DE ASMA

Sibilancias Disnea Opresion toracica Tos Intermitente, con predominio nocturno Desencadenados por diferentes estimulos Variaciones estacionales El px puede presentar rinitis alergica, o dermatitis atopica

Exploracin fisica
Hiperextensin del torax. Sibilancias en la respiracin normal o en fase prolongada de espiracin forzada. Aumento de secreciones nasales. Tumefaccin de la mucosa. Sinusitis Polipos nasales Rinitis Dermatitis

CUADROS CLNICOS ACOMPAANTES

Rinosinusitis
Sx de Churg-Strauss Aspergilosis broncopulmonar

Neumonia eosinofilica criptognica

Reflujo gastroesofgico

Complicaciones

Neumona Atelectasias Impactacin y tapones mucoides

Neumomediastino
Embolia gaseosa arterial

Diagnostico Diferencial

Localizadas

Paresia de las cuerdas vocales Carcinoma laringeo Hiperplasia de tiroides Policondritis recidivante Carcinoma de traquea Carcinoma bronquial Estenosis postraqueostomia Cuerpos extraos Displasia broncopulmonar Apnea obstructiva del S.

Generalizadas

Asma EPOC Bronquiectasias Fibrosis Quistica Bronquiolitis Obliterante

Diagnostico

El Asma usualmente se puede diagnosticar a partir de la sintomatologa y de la historia medica del paciente

Considerar asma si alguno de los siguientes sntomas o signos esta presente:

Sibilancias, ruido respiratorio de alto tono a la espiracin, especialmente en nios.

(Una radiografa normal de trax no excluye asma).

Historia de:
Tos que empeora en la noche Sibilancias recurrentes Dificultad respiratoria recurrente Opresin de pecho recurrente Tos nocturna durante los perodos agudos sin virosis asociada

Ausencia de sibilancias que varan con estaciones. Los paciente pueden asociar eczema, fiebre de heno, antecedentes heredofamiliares y enfermedad atpica.

Sntomas que ocurren o empeoran con la presencia de:

Animales con pelos Sustancias qumicas en aerosol Cambios de temperatura caros en el polvo casero Medicamentos (aspirina, beta-bloqueadores) Ejercicio Polenes Infecciones Respiratorias (virales) Fumado Estados emocionales muy marcados

Historia que el resfriado se le va al pecho o que dura ms de 10 das sin mejorar. Sntomas que mejoran cuando se inicia tratamiento para el asma.

Las pruebas de funcin pulmonar nos provee informacin adecuada sobre la severidad, reversibilidad y variabilidad de la limitacin al flujo del aire. Nos ayuda a confirmar el diagnstico del asma en pacientes mayores de 5 aos

Espirometra
Es el mtodo de preferencia para medir la limitacin al flujo de aire y su reversibilidad para establecer el diagnstico del asma.

Un aumento de ms 12% en el FEV1 (o 200ml) luego de la administracin de un broncodilatador indica reversibilidad a la limitacin al flujo del aire, lo cual correlaciona con asma.

Pico flujo espiratorio (PFE)

La medicin del PEF puede ser importante tanto para el diagnstico como para el monitoreo del asma.

Cada paciente debe de tener un registro de los valores obtenidos durante el tiempo con su propio medidor de pico flujo. Esto con el objetivo de poder comparar su evolucin.

Una mejora en 60L/min (o 20% del PEF pre-broncodilatador) luego de utilizar un broncodilatador inhalado, o una variacin diurna en el PEF de ms de un 20% (lecturas con mejora de > 10% dos veces al da), son sugestivas del diagnstico del asma.

En aquellos pacientes con sintomatologa sugestiva de asma, pero con pruebas de funcin pulmonar normales se pueden realizar pruebas de hiperreactividad bronquial con:
Metacolina Histamina, Manitol Prueba de ejercicio para establecer el diagnstico de asma.

RADIOGRAFIA DE TORAX
Pulmones de mayor tamao debido al atrapamiento gaseoso. Diafragmas planos. Costillas horizontales. Puede haber datos de complicaciones
Aspergilosis broncopulmonar Infeccin Eosinofilia Pulmonar Neumotrax

MARCADORES DE INFLAMACIN
ESPUTO INDUCIDO
Constituye una herramienta valiosa para determinar procesos biolgicos del aparato respiratorio. Recuento de eosinfilos.

Pruebas cutneas para alergenos y mediciones de IgE sricos

Son otro grupo de estudios ha realizar
La presencia de alergias aumenta la probabilidad del diagnstico de asma, adems de ayudarnos a identificar factores de riesgo que puede precipitar la sintomatologa en un determinado paciente.

Clasificacin de severidad-GINA.
Formas graves

Grave persistente

Formas leves

3 2 Leve Persistente

Moderada persistente

1 Intermitente

Los ataques de asma son episdicos, pero la inflamacin esta presente en todas las formas

Clasificacin de Severidad
Sntomas Persistente grave
Persistente moderado
Persistente Leve Continuos Actividad fsica limitada Diarios Ataques afectan la actividad > 1 vez por semana pero < 1 vez al da < 1 vez por semana

Sntomas Nocturnos
Frecuentes

FEV1 or PEF
<60% del previsto Variabilidad > 30% 60 - 80% del previsto Variabilidad > 30% 80% del previsto Variabilidad 20 - 30%

> 1 vez por semana > 2 veces al mes

Intermite nte

Asintomtica y PEF normal entre ataques

> 2 veces al mes

<80% del previsto Variabilidad < 20%

La presencia de una caracterstica de severidad es suficiente para colocar al paciente en cada categora

Tratamiento

TRATAMIENTO
Mantener el control de la enfermedad
Realizar todas las actividades cotidianas Prevenir la aparicion de obstruccin crnica Reducir la mortalidad por asma

1.- TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Farmacos controladores.Corticoesteriodes inhalados, Cromoglicato, nedocromilo y modificadores de los leucotrienos.

Farmacos de Rescate.Agonistas B-2, Anticolinergicos

ESTIMULANTES ADRENRGICOS
Dilatacin de las vias respiratorias por estimulacin de receptores b-adrenrgicos. Disminuyen la liberacin de mediadores. Mejoran el transporte mucociliar.

CATECOLAMINAS.-Adrenalina, Isoetarina, Rimiterol y Hexoprenalina RESORSINOLES.- Terbutalina, Fenoterol SALIGENINAS.- Salbutamol

B-adrenergicos de accin corta

Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol
Farmacos de eleccin para el rescate Broncodilatacin rapida Su accin alcanza el maximo a los 30 min. Se prolonga por 4 horas

B-adrenergicos de accin larga.

Formoterol, Salmeterol

La broncodilatacion alcanza su maximo en 1 a 2 horas

Persiste durante 12 horas

METILXANTINAS
La teofilina y sus diversas sales son broncodilatadores de mediana potencia. Los efectos secundarios son infrecuentes Aparecen cuando se superan los 20mg/l en plasma. Cefalea, Nausea, Vomito, Dolor abdominal, Agitacion, ERGE

ANTICOLINRGICOS
Antagonistas del receptor muscarinico. Bromuro de Ipatropio y bromuro de tiotropio.
Inhiben broncoconstriccin refleja colinrgica. Reducen el tono vagal. Disminuyen la secresion mucosa.

GLUCOCORTICOIDES
Mas potentes y efectivos en la prevencion y supresin de la inflamacin. Mejoran la funcin pulmonar. Disminuyen la HRB.

Reducen sintomas, frecuencia, gravedad de las exacerbaciones.

FRMACOS ESTABILIZADORES DE LOS MASTOCITOS

Cromoglicato Sodico y Nedocromil Inhiben la degranulacion de celulas cebadas. Evitan la liberacion de mediadores quimincos de la anafilaxia. Previenen eficazmente la estenosis de las vias aereas inducida por exposicio a alergenos, al esfuerzo o al aire frio.

ANTILEUCOTRIENOS
Modifican de forma selectiva la via de los leucotrienos. Son eficaces para inhibir la aparicion del asma inducida por el esfuerzo. Actuan inhibiendo a la 5-lipooxigenasa o actuando como antagonistas de los receptores de leucotrienos. Pueden ser utiles en pacientes con asma inducida por el ejercicio o inducida por acido acetil salicilico.

ANTI-IgE
Anticuerpo monoclonal Utilizado en el asma con componente alergico. Permite disminuir el uso de glucocorticoides.

INMUNOTERAPIA
Admon. de dosis de un alergeno, para disminuir la sensibilidad a este.

Tratamiento escalonado del asma

Paso 4 Paso 3 Paso 2 Paso 1 2

MEDICAMENTO RECOMENDADO SEGUN LA SEVERIDAD DEL ASMA

Nivel de Severidad Medicamento deTx de control diario Otras opciones de Tx.

Paso 1 Intermitente

No es necesario

Paso 2 LeveIntermitente

Dosis bajas de corticoides inhalados

Teofilina de liberacion sostenida o Modificador de leucotrieno

PASO 3 Moderada Persistent e

Dosis baja a mediana de corticoide mas un Badrenergico de efecto prolongado

Dosis mediana de corticoide inhalado, mas teofilina de liberaicon sostenida Mas un B-adrenergico de efecto prolongado Dosis alta de corticoide inhalado Dosis media de corticoide inhalado mas un modificador de leucotrieno

Paso 4 SeveraPersistent e

Dosis alta de corticoide inhalado mas un B-adrenergico de efecto prolongado mas:Teofilina, Modificador de leucotrieno, B-adrenergico oral , Corticoide oral.

ESTEROIDES INHALADOS
FRMACO Blecometasona DOSIS BAJASug 200-500 DOSIS MEDIASug 500-1000 DOSIS ELEVADAS 1000

Budesonida
Fluticasona Flunisolida Triamcinolona

200-400
100-250 500-1000 400-1000

400-800
250-500 1000-2000 1000-2000

800
500 2000 2000

Ciclesonida

100-200

200-400

400

2.- TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Prevenir la exposicin a alergenos Deshabituacin tabquica Evitar frmacos desencadenantes