INSUFICIENCIA MITRAL

Dr. Miguel Angel Santos Cardilogo. Hospital Central de la Defensa. Madrid

Insuficiencia mitral: DEFINICION

La insuficiencia mitral (IM) se caracteriza por una inversin anmala de flujo sanguneo desde el Ventrculo izquierdo a la aurcula izquierda debida a una anomala del aparato valvular Se clasifica Segn criterio temporal 1.- AGUDA 2.- CRONICA - Compensada - Descompensada

Anatoma vlvula mitral

El aparato valvular mitral es complejo; esta formado por: n 1.- Velos: Anterior y posterior n 2.- Anillo n 3.- Cuerdas tendinosas n 4.- Msculos papilares
n

Anatoma mitral: Velos

1.- La valvula mitral consta dos velos con superficie similar:
El velo anterior posee una forma semicircular y anclado a 2/5 partes de la circunferencia anular. El velo posterior de la vlvula mitral tiene forma cuadrangular y se encuentra anclado a 3/5 partes de la circunferencia del anillo mitral. Posee dos indentaciones bien definidas, las cuales dividen el velo en tres segmentos identificados como P1 (segmento anterior), P2 (segmento medio) y P3 (segmento posterior o lateral).

Anatoma mitral: Anillo

n
n n

Sirve como punto de insercin para el tejido velar. Mide 10 cm de longitud y suele dividirse anatmicamente de acuerdo a la insercin de los velos (anillo anterior y anillo posterior). El anillo mitral posee una caracterstica forma en silla de montar La porcin anterior del anillo se encuentra anclada al TRGONO FIBROSO (El trgono fibroso es un rea densa de unin entre la vlvula mitral, la vlvula tricspide, el seno no coronario de la vlvula aortica y el septo membranoso) y la CORTINA AORTO-MITRAL entre valva anterior y senos coronarios izquierdo y no coronario .

El anillo mitral se encuentra menos desarrollado a nivel de la insercin del velo posterior, no se encontrndose anclado a ninguna estructura fibrosa, prestndose a un crecimiento de su dimetro circunferencial en la dilatacin auricular o ventricular.

Anatoma mitral: Cuerdas tendinosas

Tomando origen a nivel de los msculos papilares, se clasifican de acuerdo a su lugar de insercin en el margen libre de la base de los velos: Cuerdas PRIMARIAS (marginales) se insertan en el margen libre de los velos y previenen as el prolapso de dicho margen. Cuerdas SECUNDARIAS (intermedias) se insertan en la superficie ventricular de los velos y liberan el tejido valvular del exceso de tensin. Tambin juegan un papel importante a la hora de preservar la funcin y morfologa ventricular. Cuerdas TERCIARIAS (basales): estn limitadas al velo posterior y conectan la base velar y el anillo mitral al musculo papilar. La importancia de mantener la conexin de los velos mitrales y el anillo al ventrculo se estableci durante la era del reemplazo valvular, cuando el aparato valvular se reseccionaba en su totalidad. Ello resultaba en un remodelado ventricular adverso y una supervivencia mas bien pobre.

Anatoma mitral: msculos papilares

Existen dos musculos papilares 1.- Msculo PAPILAR ANTEROLATERAL que se compone de una cabeza o cuerpo; se abastece del riego sanguneo de la arteria descendente anterior y la rama diagonal o marginal de la arteria circunfleja 2.- Msculo papilar POSTEROMEDIAL que consta de dos cabezas o cuerpos (se abastece de la arteria circunfleja o la arteria coronaria derecha - dependiendo de la dominancia. Debido a su sistema de irrigacin a travs de un nico vaso, el musculo papilar posteromedial se expone a una mayor vulnerabilidad ante un proceso isqumico. Cada musculo papilar proporciona cuerdas tendinosas para ambos velos mitrales.

Anatoma mitral: zona coaptacin

En la superficie auricular de los velos podemos distinguir dos zonas principales: Una zona perifrica suave (cuerpo) y una zona rugosa (zona de coaptacin). La lnea curvada de coaptacin entre ambos velos, evidenciada en una vista auricular separa ambas zonas La zona de coaptacin valvular es critica para la competencia de esta, y su profundidad y longitud

INSUFICIENCIA MITRAL

CLASIFICACIN Segn su patrn temporal se diferencia en forma

n n n

A- CRONICA: - Compensada - Descompensada B- AGUDA:

A.- Insuficiencia mitral CRONICA

Frecuentes:

ETIOLOGIA
PROLAPSO MITRAL

Degenerativa (60%) SIENDO LA CAUSA MS FRECUENTE AISLADA EL Reumtica (15%): (engrosamiento valvas y acortamiento comisuras) Cardiopata isqumica (disfuncin papilar) (5%) Dilatacin de VI ( miocardiopatia dilatada) Calcificacin del anillo mitral Conectivopatas (Marfan,Ehler Danlos) LED Txica (fenfluramina) Congenitas : Cleft

Raras

A.- Insuficiencia mitral CRONICA

FISIOPATOLOGIA
n n

A- Compensada: B- Descompensada:

A.- Insuficiencia mitral CRONICA. FISIOPATOLOGIA

n

A- Compensada:

Sobrecrga crnica volumen Auricular y Ventricular Izquierdo - Dilatacin progresva de cavidades mantenindo el gsto cardico ( mecansmo de Frank Starling).

A.- Insuficiencia mitral CRONICA. FISIOPATOLOGIA

B- Decompensada:
1.- El aumento del radio VI aumenta la tensin parietal y disminuye la contraccin miocardica con caida de la fraccin de eyeccin. 2.- Dilatacion VI dilatacion anillo mitral aumento IM 3.- La caida de la FE aumenta el volumen telesistolico y la preson ventricular y auricular Dilatacion AuI con Fibrilacin auricular, Hipertension pulmonar

A.- insuficiencia mitral cronica.

Sntomas
EN FORMAS LEVES PUEDEN SER ASINTOMATICAS DURANTE AOS EN FORMAS CRONICAS MODERADAS SEVERAS ( CLINICA SIMILAR A LA EM): Predominan los sntomas de bajo gasto: 1. Disnea de esfuerzo progresiva (deterioro de la funcin ventricular izquierda) En casos muy severos se llega a presentar Disnea paroxistica nocturna y Ortopnea Palpitaciones Taquicardia (secundario a fibrilacin auricular) Tos seca ( Por compresin bronquial de la auricula izquierda) Edema en miembros inferiores, hepatomegalia, ascitis (HTP) Secundarios a embolizacion periferica ( Fibrilacion auricular)

2. 3. 4. 5.

A.- insuficiencia mitral cronica.

Exploracin Fsica
Soplo Fijo holosistlico irradiado a axila
En foco MITRAL (apical) Irradiado hacia axila No correlacin intensidad con severidad

Disminucin S1 ( componente mitral). S 2 desdoblado ampliamente (cierre artico A2 precz) salvo BCRIHH. S3 y S4 por hiperaflujo por IM grave. Aumento PVY si hay Hipertensin pulmonar .

A.- insuficiencia mitral cronica.

Electrocardiograma
Hipertrofia auricular izquierda Hipertrofia ventricular izquierda Sobrecarga diastlica del V.I. BCRIHH

Fibrilacin Flutter auricular

Hipertrofia ventricular derecha , en fase tarda. NO EXISTE NINGUN DATO PATOGNOMONICO

Insuficiencia mitral crnica ELECTROCARDIOGRAMA

Insuficiencia mitral crnica ELECTROCARDIOGRAMA

A.- insuficiencia mitral cronica. RADIOLOGIA

Radiologia
Cuatro arcos en el perfil izquierdo:Aorta, vascularizacin pulmonar, AuI, Crecimiento VI CARDIOMEGALIA GLOBAL en estadios avanzados. Derrame pleural Calcio ++ anillo mitral

NO EXISTE NINGUN DATO PATOGNOMONICO

Insuficiencia mitral crnica RADIOLOGIA

Insuficiencia mitral crnica RADIOLOGIA

Insuficiencia mitral crnica RADIOLOGIA

B.- INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA ETIOLOGIA

Rotura de cuerdas
- Prolapso vlvula mitral
Endocarditis Degeneracin mixoide Traumatismo

Rotura de musculo papilar

- Isqumica ( infarto miocardio) - Traumatismo

Rotura valvas
- Endocarditis

Insuficiencia mitral aguda. Rotura cuerdas

Insuficiencia mitral aguda. Rotura papilar imagen

Insuficiencia mitral aguda. Rotura papilar

B.- Insuficiencia mitral Aguda FISIOPATOLOGIA

El flujo regurgitante se dirige hacia la auricula izquierda, la cual esta poco preparada para hacer frente a una elevacin sbita de volumen. Se produce un rpido aumento de presin que se transmite de forma retrgrada al capilar pulmonar dando lugar a congestin severa ( edema agdo de pulmn).

B.- Insuficiencia mitral Aguda CLNICA

- MAL TOLERADA desarrollando disnea progresiva y Edema agudo de Pulmn ( por aumento de presiones pulmonares).
- Hipotensin arterial, sudoracin ( bajo gasto, descarga adrenrgica) - La propia de la enfermedad de base ( IAM, endocarditis)

B.- Insuficiencia mitral Aguda Exploracion

- Crepitntes en ambos campos pulmonares - Soplo sistolico decreciente, grave puede / no ser pansistolico Localizado en apex e irradiacin variable: base (simulando Eao) o axila - Aumento S2 si hay hipertensin pulmonar - S3 S4 presente puede ser la unica anormalidad

S4

II s3

B.- Insuficiencia mitral Aguda Radiologia

Se suelen observar Congestin pulmonar sin presencia de cardiomegalia

Insuficiencia mitral aguda. ECG

INSUFICIENCIA MITRAL : OTRAS TECNICAS COMPLEMENTARIAS

- Ecocardiograma-doppler (Fundamental)
Fraccin de eyeccin Morfologa valvular Volumen de cavidades ( AuI, VI, VD) Valoracin chorro de regurgitacin ( ORE, PISA) Valora la etiologa (reumtica, rotura papilares...)

- Hemodinmica - Resonancia Magntica

(si hay mala ventana ecocardiogrfica, poca disponibilidad)

- Gammagrafa: Determinar FEVI isotpica

Insuficiencia mitral: Ecocardiograma

Imagen rotura papilar

Insuficiencia mitral: Ecocardiograma

Imagen dilatacin del anillo

Insuficiencia mitral: Ecocardiograma

Imagen endocarditis - verruga

Insuficiencia mitral : Ecocardiograma

Ecocardiograma con vlvula mixomatosa - endocarditis

Ecocardiograma-Doppler

Insuficiencia mitral: Ecocardiograma

Imagen color ETE

Insuficiencia mitral: Ecocardiograma

Imagen color Eco 3D

Insuficiencia mitral: Tcnicas complementarias

CATETERISMO Y CORONARIOGRAFIA Cateterismo solo indicado si: -Si hay dudas acerca de la severidad con otras tcnicas Se recomienda coronariografa previamente a la ciruga en pacientes con: Historia de presencia de enfermedad coronaria o sospecha de cardiopata isqumica subyacente (IM secundaria). En presencia de disfuncin ventricular sistlica En hombres > 40 aos y mujeres postmenopasicas

INSUFICIENCIA MITRAL

Tratamiento A.- Mdico B.- Quirrgico

Insuficiencia mitral

A.- Tratamiento mdico

1.-Tratamiento de insuficiencia cardaca 2.- Tratamiento patologa arrtmica - Control respuesta ventricular Fibrilacin Auricular . Digital
. Verapamil/diltiazem.Betabloqueantes . Amiodarona

- Reversin fibrilacin auricular (flecainida, cardioversin electrica..) - Prevencin embolias en FA y tras prtesis mecnicas: . Dicumarnicos 3.- Vasodilatadores: IECAs (disminuir postcarga) 4.- Profilaxis FR

Insuficiencia mitral

B.- Tratamiento quirrgico

Porque cirugia ??? Mal pronstico en aquellos pacientes con IM severa sintomticos o con FE
disminuida o dilatacin VI severa

PACIENTES CON INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA Y

n n

1.- SINTOMAS : CLASE III-IV FE > 30% (<30% inoperable) n DTD > 45mm en ECO

2.- ASINTOMATICOS n FE< 60% DTD > 45 mm en ECO

3.- IM AGUDA (CIRUGIA URGENTE)

Insuficiencia mitral

Insuficiencia mitral

B.- Tratamiento quirrgico

PROCEDIMIENTOS: B.1.- Reconstruccin de Vlvula nativa B.2- Sustitucin valvular con prtesis mecnica o biolgica

Insuficiencia mitral: B.- TRATAMIENTO QUIRURGICO

B.1- RECONSTRUCCIN DE

VLVULA NATIVA.

Es el MTODO DE ELECCIN para tratamiento quirurgico de la Insuficiencia mitral

Su complejidad vara de acuerdo al grado de afectacin, extensin y el nmero de segmentos: (Lesiones focales en Enfermedad degenerativa hasta lesiones complejas en mltiples segmentos en la enfermedad de
Barlow)

Insuficiencia mitral: B.- TRATAMIENTO QUIRURGICO

n
-

RECONSTRUCCION DE LA VALVULA NATIVA ( CONT).

Requiere conocimientos expertos y gran experiencia, Menor mortalidad operatoria (2-3 vs 3-7%) Mejor pronstico a largo plazo ( gracias a preservar la vlvula nativa y a su vez la funcin ventricular. Evita la anticoagulacin oral (salvo que exista fibrilacin auricular asociada).

La tcnica mas utilizada es la de Carpentier, con reseccin del segmento prolapsante, anuloplastia e insercin de anillo de Carpentier, con excelentes resultados

Insuficiencia mitral: B.- TRATAMIENTO QUIRURGICO

B.2- Prtesis valvulares: Mecnicas vs biolgicas

-Edad del paciente y esperanza de vida -Factores de riesgo tromboemblico (fibrilacin auricular, episodio tromboemblico,
disfuncin ventricular, estados hipercoagulabilidad )

-Contraindicacin para anticoagulacin -Mujer edad frtil -Circunstancias que contribuyan a un deterioro precoz
edad, posicin mitral)

(tipo bioprtesis,embarazo, IRC,

-Disfuncin protsica previa -QU QUIERE EL PACIENTE?

Insuficiencia mitral: B.- TRATAMIENTO QUIRURGICO

B.2- Prtesis valvulares: Mecnicas vs biolgicas

n

Se recomienda implantacin de PRTESIS MECNICA : 1.- Si lo desea el paciente y no hay contraindicacin para anticoagulacin de por vida. 2.- En pacientes con riesgo de degeneracin acelerada valvular. 3.- En pacientes que ya tienen implantada una prtesis mecnica en otra posicion. 4.- Clase II a en pacientes con < 65 aos

Insuficiencia mitral: B.- TRATAMIENTO QUIRURGICO

Prtesis valvulares: Mecnicas vs biolgicas

Se recomienda PRTESIS BIOLGICA : 1.- Si lo desea el paciente tras informarle (DURACIN APROXIMADA BIOLOGICA 15 AOS) 2.- Si no es posible un adecuado control de anticoagulacin (no este disponible o no se asegure un adecuado cumplimiento) o exista contraindicacin ( sangrado mayor previo) 3.- Si ha sido precisa la reintervencin por presencia de trombosis de vlvula protsica mecnica a pesar de una adecueda anticoagulacin. 4.- Indicacin IIa: En mujeres que deseen un futuro embarazo.

Insuficiencia mitral: Tratamiento Quirrgico

Prtesis mecnicas: ejemplos

Star Edwards silastic valve

Medtronic Hall valve

St Jude Medical mechanical Valve

Insuficiencia mitral: Tratamiento Quirrgico

Prtesis biolgicas: ejemplos

- PERIMOUNT Magna bioprosthesis. Heteroinjerto bovino

- Sorinsoprano. Heteroinjerto porcino con soporte

Insuficiencia mitral: Tratamiento Quirrgico

Prtesis : COMPLICACIONES

1.- Disfuncin estructural valvular: - Desgaste o rotura prtesis mecnicas. - Degeneracin o calcificacin prtesis biolgicas 2)Disfuncin no estructural : fuga perivalvular, atrapamiento de un disco 3)Trombosis protsica: bloqueo de la prtesis 4)Embolismo: aparicin de nuevo ACV o embolia perifrica. 5)Hemorragia: episodio de hemorragia que implica muerte, ictus, operacin , hospitalizacin o transfusin 6)Endocarditis protsica: infeccin sobre vlvula protsica precoz ( < 8 semanas) y tardia.