Vous êtes sur la page 1sur 66

UNIDAD II Conservacin de la vitalidad pulpar

Generalidades
El objetivo de todo tratamiento conservador es mantenerlo sano y en estado funcional.
Es importante tener en cuenta que toda accin llevada a cabo en dentina tendr su repercusin en la pulpa.

Las respuesta de la pulpa ante las preparaciones dentarias puede ser de dos tipos:
Desplazamiento de la capa odontoblastica: se produce ante el tallado cavitario, el secado con aire comprimido y la utilizacin de materiales o tratamientos que tengan efecto deshidratante. Inflamacin pulpa: se relaciona principalmente con la accin bacteriana.

Pulpa dental
La pulpa es un tejido blando de origen mesenquimatoso, con clulas especializadas, los odontoblastos. Est situada en el interior de la camara pulpar La pulpa alberga elementos tisulares:
Nervios Tejido vascular Fibras de tejido conectivo Sustancia fundamental Fluido intersticial Odontoblastos Fibroblastos Celulas de defensa

Proteccin dentinopulpar
Involucra todas las maniobras, sustancias y materiales que se utilizan durante la preparacin y restauracin cavitaria y que tienden a proteger constantemente la vitalidad del rgano dentinopulpar.

Causas del dao pulpa


Durante la preparacin y restauracin cavitarias existen diversos factores capaces de producir irritacin pulpar. Estos se agrupan en:

Irritantes fsicos

Irritantes qumicos

Irritantes bacterianos

1. Irritantes fsicos:
Nos referimos a:
Calor friccional Desecamiento de la dentina

Presin del condensado


Contraccin de polimerizacin Trauma inducido por sobrecarga oclusal o contactos prematuros Anclajes dentinarios

Calor friccional
El calor que se genera durante la preparacin de cavidades puede alcanzar la pulpa y generar dao.
Cuanto mayor sea la velocidad de corte, mayor ser el calor que se genere. La instrumentacin debe hacerse con refrigeracin, leve presin y toques intermitentes.

Desecamiento de la dentina
El calor friccional y la aplicacin excesiva de aire o de frmacos deshidratantes remueve el contenido de los tbulos dentinarios.

Profundidad excesiva de la preparacin


Cuando el espesor de la dentina remanente entre el piso de la preparacin y el techo de la cmara pulpar es de 2mm o ms, es difcil que el calor, la aplicacin de sustancias qumicas y el secado produzca dao.
Con 1,5mm de dentina remanente aparecen modificaciones en la capa odontoblstica. A medida que disminuye el espesor de la dentina, aumenta la intensidad de las respuestas pulpares provocando dolor.

Presin de condensado
En cavidades muy profundas las fuerzas provocadas por el condensado pueden producir inflamacin pulpar.

Las respuestas pulpares solo aparecen cuando la condensacin ocurre sobre los tbulos dentinarios recin cortados, no en aquellos casos en los que existe dentina de reparacin inducida por procesos de caries o restauraciones previas.

Contraccin de polimerizacin
La contraccin de polimerizacin de los composites tienden a producir la separacin de la restauracin de las paredes dentarias, lo que origina filtracin marginal. La utilizacin de adhesivos previene esta situacin. Estos efectos pueden reducirse con diseos cavitarios adecuados, mediante la insercin y polimerizacin sucesivas de pequeas porciones de material para compensar la contraccin.

Trauma inducido por sobrecarga oclusal o contactos prematuros


Las fuerzas oclusales excesivas pueden causar alteraciones pulpares como calcificacin intrapulpar, pulpitis y necrosis.
Cuando una restauracin queda por encima del plano oclusal, el trauma repetido da como resultado sensibilidad pulpar.

Anclajes dentinarios

El uso de anclajes dentinarios es riesgoso tanto por la posibilidad de exponer inadvertidamente la pulpa como por las microfracturas provocadas durante la insercin.

2. Irritantes qumicos

Entre las sustancias que al ser aplicadas incorrectamente podrian resultar irritantes para la pulpa podemos considerar:
Antisepticos y limpiadores cavitarios Los cidos, primers y adhesivos Materiales de proteccin y restauracin

Antispticos y limpiadores cavitarios


Antes de colocar el material restaurador, es indispensable eliminar los restos dentinarios adheridos a las paredes para lograr su correcta adaptacin. Tambin es necesario tratar a la dentina con alguna solucin antisptica, para los microorganismo residuales.

El lavado con agua a presin permite desalojar la mayor parte de los restos, pero para eliminar los mas adheridos se necesitan sustancias qumicas tales como: cido ctrico al 50% EDTA al 5% Se aplican de 15-20 segundos

cidos , primers y adhesivos

Materiales de proteccin y restauracin

Todos los materiales de proteccin y restauracin actuales evaluados segn las normas ANSI e ISO y aceptados por la American Dental Association y la Federacin Dental Internacional, bien manipulados y aplicados dentro de las condiciones clinicas para las cuales fueron recomendados por los fabricantes, son bien tolerados por la pulpa.

3. Irritantes bacterianos

Pueden originarse por:


Restos de tejido cariado Por no eliminar el barro dentinario Filtracin marginal

Restos de tejido cariado


Los restos de dentina infectada, con su contenido de microorganismos, representan una causa importante de irritacin pulpar.

Por no eliminar en barro dentinario


Las bacterias residuales en el barro dentinario pueden reproducirse y provocar un problema clnico a distancia. El lavado con agua arrastra gran cantidad de los detritos y el polvillo suelto en la superficie, sin embargo se debe utilizar una solucin detergente o microbicida.

Filtracin marginal

Es la causa mas frecuente de sensibilidad posoperatoria.


Debido a la contraciin por polimerizacin, cambios dimensionales, solubilidad, falta de adhesin u otros factores La brecha que existe entre la pared cavitaria y la restauracin es una va de entrada de elementos txicos y microbiando que provocan irritacin pulpar

Manejo clnico
En el exmen clnico es fundamenta tomar en cuenta los siguientes puntos:

Anamnesis

Es un interrogatorio que se le realiza al paciente, con la finalidad de proporcionarle al profesional la historia clnica del caso.
El interrogatorio debe de ser directo e incluir cuestiones relacionadas con la sintomatologa.

Inspeccin dentaria
Se realiza por medio de la visualizacin de la corona dentaria en campo seco y bien iluminado, con ayuda del espejo dental y de un explorador. Aqu podemos observar y sentir por medio del explorador la presencia de caries. Este solo es un dato auxiliar para llegar al diagnostico

Percusin dentaria
El profesional aplica leves toques en la corona dentaria, dados con el mango del espejo dental, en sentido vertical y horizontal Una respuesta positiva a una prueba de percusion vertical, indicaria una reaccin inflamatoria del ligamento periodontal, como consecuencia de una pulpitis aguda irreversible.

Palpacin

Consiste en presionar firmemente los dedos de la mano, sobre los tejidos blandos de la cavidad oral, para examinar las salientes, concavidades y sensibilidades.

Sondaje
Puede detectar la destruccin de los tejidos de sustentacin ocasionado por la enfermedad periodontal. El sondaje se hace con una sonda periodontal.

Movilidad dentaria
Tiene como finalidad evaluar las condiciones del periodonto Si la movilidad dentaria es de origen endodontico esta desaparecer despus del tratamiento

Pruebas de sensibilidad pulpar

La estimulacin por medio de agentes trmicos y elctricos, induce una respuesta dolorosa del paciente a estos estmulos y puede identificar el diente afectado por una patologa pulpar

Prueba de sensibilidad al frio


El fro debe aplicarse durante aproximadamente 4 segundos con la finalidad de ocasionar una respuesta dolorosa aguda de corta duracin en caso de dientes con vitalidad pulpar En dientes con pulpitis aguda irreversibles, la respuesta dolorosa es intensa y de mayor duracin En dientes con necrosis pulpar total no responder a las prueba

Cloruro de etilo

La utilizacin de gases congelantes como el cloruro de setilo se hace por medio de una mecha de algodn. Esta mecha de algodn se coloca en la superficie vestibular del diente

Pruebas de sensibilidad pulpar al calor

Esta prueba puede hacerse utilizando diferentes tcnicas y materiales, como la barra de gutapercha calentada y la esptula o bruidores calentados. La exacerbacin del dolor por el calor, por el aumento de volumen de los gases purulentos puede indicar la presencia de microabscesos pulpares

Gutapercha
La punta de la gutapercha debe ser calentada sobre una llama y enseguida aplicarla al diente en la superficie vestibular de los dientes En dientes con la pulpa normal, la prueba de sensibilidad al calor, induce una respuesta dolorosa aguda y fugaz En pacientes con pulpitis agudas reversibles la respuesta al calor es similar a la de los dientes con pulpa normal Una respuesta acentuada y prolongada puede indicar una pulpitis aguda irreversible Pulpas necrosadas no responden normalmente a las pruebas

Pruebas elctricas de sensibilidad pulpar


Los aparatos elctricos que se utilizan para pruebas de sensibilidad pulpar tienen como objetico estimular los nervios sensitivos presentes en la pulpa dental La respuesta positiva indica la existencia de vitalidad pulpar La ausencia de respuesta indica un caso de necrosis pulpar

Examen radiogrfico
Las alteraciones patolgicas de la pulpa no se manifiestan radiogrficamente, sin embargo permute una evaluacin de las estructuras mineralizadas del diente y de la regin apical y periapical. El examen radiogrfico puede demostrar
Presencia de caries Restauraciones mal ajustadas En la regin apical o periapical deber observarse un periodonto apical normal o ligeramente espesado.

Anatoma normal radiologca

Zona de centrales superiores


La espina nasal anterior y el vmer forman el rombo de parma. En superiores el trabeculado seo es vertical y en inferiores el trabeculado seo es horizontal.

Zona de lateral a molares superiores

Zona de centrales inferiores

Zona de premolares y molares inferiores

Absceso
Afecta el espacio del ligamento periodontal, su radiolucidez es tenue y no presenta forma.

Granuloma fibroso
Tiene forma de gota, posee una cortical radiopaca, tejido de granulacin que posteriormente se descalcifica. Cuando el proceso avanza se desvanece la forma radiopaca de las trabeculas; es decir, ya hay una destruccin del hueso, esta cortical se une y forma el quiste periapical que tiene una forma circular con una cortical bien definida.

Diagnostico
Es indispensable realizar un correcto diagnostico y radiogrfico peoperatorio Ningn material de proteccin podr revertir un estado de pulpitis o necrosis ante un diagnostico equivocado Se deben de tener en cuenta los signos y sntomas que caracterizan una pulpa vital sana o con lesiones reversibles para diferenciarlos de los irreversibles Una pulpa clnicamente sana no debe doler espontneamente ni haber tenido alguna historia de dolor que le preceda ni estar cubierta por dentina cariada El dolor espontaneo o provocado persistente indica la presencia de una lesin de evolucin aguda

Plan de tratamiento
Es bsico evaluar muchos parmetros antes de tomar una decisin y considerar el diente afectado no de modo individual: Valor funcional: Si el diente que se va a tratar no est en funcin el tratamiento de conductos es de escaso inters Restauracin del diente: Si la restauracin de la corona del diente no es predecible por que existe una gran destruccin, el suelo de la cmara esta afectado es mejor extraer el diente. Enfermedad periodontal: en funcin de la gravedad de la enfermedad periodontal, el tratamiento de conductos puede estar contraindicado Fracturas dentales: hay que ser muy prudentes en el tratamiento e informar al paciente sobre las complicaciones posteriores al tratamiento de conductos

Reabsorcin radicular: imposibilita una correcta reconstruccin dental

Materiales de proteccin dentinopulpar


Pueden agruparse en:

Selladores dentinarios

Forros cavitarios

Bases cavitarias

1. Selladores dentinarios
Son recubrimientos de unos cuantos micrones de espesor que se emplean fundamentalmente para evitar el pasaje de sustancias qumicas, bacterias y toxinas a travs de los conductillos dentinarios.
Reducen la filtracin marginal Son aislantes elctricos pero no trmicos

Reducen el galvanismo bucal


Como selladores dentinarios se utilizan: Barnices

Sistemas adhesivos

Barnices
Consisten en soluciones de una resina natural o sinttica en un solvente que al evaporarse deja sobre la superficie una muy delgada capa de resina. La ms utilizada es el copal disuelto en acetona La funcin principal del barniz es reducir la filtracin marginal en restauraciones de amalgama Acta como aislante qumico y elctrico, pero no trmico Reduce el galvanismo Su uso clnico esta contraindicado en restauraciones de composite, ionmero o compmero. El uso clnico de barnices esta siendo remplazado por sistemas adhesivos

Sistemas adhesivos
Los sistemas adhesivos modernos cumplen con todas las funciones de un sellador dentinario.

Funciones de un sellador dentinario:


Aislamiento qumico y elctrico Sellado de la superficie dentinaria Barrera antibacteriana y antitoxinas Reduccin de la sensibilidad dentinaria Reduccin del galvanismo Reduccin de la filtracin marginal Inhibicin de la penetracin de iones metlicos

Se les puede utilizar debajo de restauraciones plsticas y rgidas


Por su capacidad adhesiva tienen otras ventajas adicionales:
Disminuye la necesidad de realizar retenciones cavitarias Refuerzan en cierto grado la estructura dentaria Como desventaja puede causar dao a la pulpa en cavidades muy profundas

2. Forros cavitarios
Son recubrimientos que se colocan en espesores que no superan 0,5mm. Constituyen una barrera antibacteriana y antitoxinas ante filtracin marginal Reduce la sensibilidad dentinaria Produce aislamiento qumico y elctrico Reduce el galvanismo Puede liberar fluoruros o actuar como bacteriostatico e inducir la formacin de dentina terciaria

Los materiales mas utilizados son:


Hidroxido de calcio fraguable
Cemento de ionomero de vidrio Materiales fotopolimerizables como resinas y otros componentes

Hidrxido de calcio fraguable


Posee elevada alcalinidad, lo que lo hace germicida y bacteriosttico

Es de manipulacin simple y endurecimiento rpido


Desventajas:
Es soluble Rigidez reducida Poca resistencia compresiva y traccional No es adhesivo

Su uso debe de limitarse a pequeas reas en la profundidad de la cavidad y complementarse con otro material de propiedades superiores

Se presenta en forma de dos bases: Una base Una catalizadora Se mezcla y se lleva a la cavidad con un aplicador.

Cemento de ionomero de vidrio


Es el material que mas se acerca al ideal

Se adhiere al tejido dentinario y se une bien al composite sin necesidad de grabado


En su composicin hay una gran cantidad de fluoruros Produce un buen sellado de la dentina y su solubilidad es minima

El ionmero puede ser usado como base o forro cavitario


Se presenta en forma de polvo y lquido

POLVO xido de slice Calcio Fosfatos Aluminio Fluoruros

LQUIDO Solucin acuosa de cido poliacrlico y sus copolmeros cidos como el tartrico y el itacnico

La mezcla fragua qumicamente a travs de una reaccin cido base, formando una sal.

Materiales fotopolimerizables con resinas y otros componentes


Son materiales resinosos fotopolimerizables
Su manipulacin es sencilla, tiene buen color para ser usado bajo restauraciones estticas. Liberan fluoruros en baja proporcin y se adhieren poco a la dentina

3. Bases cavitarias
Consisten en cementos o resinas de endurecimiento qumico, fsico o dual que se colocan en espesores superiores a 1mm.

Proveen aislamiento trmico y pueden actuar como sustituto de la dentina


Aumenta la rigidez del piso cavitario Refuerzan estructuras debilitadas

Dan optimo espesor al material de restauracin


Como bases cavitarias nos referimos a:
Cemento de ionmero de vidrio Otras bases cavitarias alternativas

Cemento de ionmero de vidrio


Ventajas del ionmero de vidrio como base cavitaria:
Adhesin al diente Adhesin al composite Biocompatibilidad Liberacin de fluoruros Baja solubilidad Baja contraccin Buenas propiedades mecnicas Endurecimiento rpido Radiopacidad Fcil manipulacin

Otras bases cavitarias


El cemento de fosfato de zinc, utilizado como base cavitaria tiene excelentes propiedades mecnicas, pero no libera fluoruros ni es adhesivo.
El cemento de policarboxilato tambin posee buenas propiedades mecnicas y s es adhesivo, pero tampoco libera fluoruros y su manipulacin es complicada.

De todo lo expuesto surgen ciertas pautas par la aplicacin clnica de los materiales de proteccin dentinopulpar. Las preparaciones se clasificaron en:
Superciciales Intermedias Profundas

1. Preparacin superficial

En la preparacin superficicial la mejor proteccin pulpar es la dentina misma La proteccin estar destinada a sellar la dentina para evitar el paso de sustancias qumicas, bacterias y toxinas e impedir la filtracin marginal

2. Preparacin intermedia

En una cavidad con profundidad intermedia, puede ser necesaria alguna accin bacteriosttica o reparadora, adems de la aislacin qumica, elctrica y bacteriana.

3. Preparacin profunda

Es de alto riesgo debido a la cercana de la pulpa y a que puede haber microexposiciones no visibles que la comunique con el piso cavitario.
Es habitual aplicar una capa de hidrxido de calcio fraguable en la profundidad de la dentina. Despus se colocara una base cavitaria rgida para reforzar el piso pulpar y remplazar el tejido dentinario perdido

Proteccin pulpar directa


Si se ha producido accidentalmente una exposicin pulpar, se realiza una proteccin directa. Tiene como finalidad mantener la funcin de la pulpa.

Condiciones para que la proteccin pulpar directa resulte exitosa: Un diagnostico previo de pulpa sana Que la perforacin sea pequea Un diente joven con buena capacidad defensiva Que la mayoria de tejido cariado haya sido eliminado Que se encuentre en aislamiento absoluto Un buen sellado de la cavidad

Tcnica:
El primer paso consiste en cohibir el sangrado, esto se logra comprimiendo suavemente la zona con bolitas de algodn estriles embebidas en clorhexidina 2% Eliminar la totalidad de la caries Se lava la cavidad con solucin hidroalcohlica y se seca. Se retira la bolita de algodn Se coloca una proteccin de hidroxido de calcio Despus se coloca una base de hidrxido de calcio fraguable que cubra el hidroxido de calcio y parte de la dentina que lo rodea
El hidrxido de calcio puro se mezcla con dos gotas de agua destilada para formar una pasta