Universidad Nacional De Crdoba

II Ctedra de Clnica Obsttrica y Perinatologa

Prof. Titular Dr. Ricardo Rizzi

Unidad Docente Hospital Materno-Neonatal

Director de la Unidad Prof. Asociado Dr. Hctor Bolatti

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Hospital Materno Neonatal

Unidad Docente Hospital MaternoNeonatal

DIABETES Y EMBARAZO
Prof. Dr. Hctor Bolatti - HNN

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DIABETES
Definicin Cncepto

La Diabetes Mellitus es la enfermedad metablica de mayor importancia y ms frecuente del mundo.

Consiste en una alteracin variable, en su duracin e intensidad, de la tolerancia a los hidratos de carbono, ocasionado por un dficit absoluto o relativo de insulina que se traducir en un dao paulatino y progresivo de diferentes rganos y parnquimas de la economa y en cuyo origen participan mltiples factores, incluidas las causas genticas, inmunolgicas, y ambientales

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DIABETES Y EMBARAZO

Desde un punto de vista prctico conceptual existen dos tipos de Diabetes Mellitus en el embarazo

a) La preexistente al embarazo actual, denominada Diabetes Pregestacional y que se puede clasificar a su vez en DM tipo 1 y DM tipo 2

b) La que se inicia durante el embarazo actual, denominada Diabetes Gestacional

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Definicines

Diabetes Pregestacional
Es una paciente diabtica tipo1 (insulinodependiente) o tipo 2 (resistencia a la insulina) que se embaraza

Diabetes Gestacional Intolerancia hidrocarbonada de intensidad variable, con comienzo o primer reconocimiento durante sta gestacin, con independencia del tratamiento empleado para su control y su evolucin posparto

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Prevalencia
Diabetes pregestacional

Depende de la frecuencia de diabetes en la poblacin, se estima en 1 por 1000 partos. Es esperable un aumento de su frecuencia dado el aumento de la edad y la obesidad en embarazadas.
Diabetes gestacional Se relaciona con la prevalencia de la DM tipo 2 en la poblacin, oscila entre un 1 a 14% segn existan o no factores de riesgo. Prevalencia promedio 3-5%.

Un 90% de los embarazos complicados con diabetes se deben a Diabetes gestacional

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Prevalencia
Estudios de seguimiento han demostrado que:

3050% de estas mujeres desarrollar diabetes tipo 2 en los 10 aos posteriores al evento obsttrico. 70% de las pacientes con DG repiten el trastorno en el siguiente embarazo.

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Diabetes Gestacional

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Fisiopatologa
El embarazo constituye un estado potencialmente diabetognico

Se produce una hipertrofia, hiperplasia e hipersecrecin de las clulas beta del pncreas, debido a un aumento de la resistencia perifrica a la insulina mediado por el alza de algunas hormonas, especialmente despus de la semana 20 de gestacin como:
Lactgeno placentario progesterona estrgenos prolactina cortisol
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Fisiopatologa
Como consecuencia de esto el embarazo normal se asocia a:

Una hipoglucemia leve en ayunas Hiperglucemia postprandial

Hiperinsulinemia
Esto pone a prueba la capacidad de secretar insulina del pncreas de la gestante y si sta se encuentra disminuda por causas genticas o adquiridas se producen cifras anormales de glucemia. La secrecin de lactgeno placentario provoca un aumento de la resistencia insulnica perifrica en la madre, favoreciendo el aporte de glucosa a favor del feto

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Efectos de la diabetes gestacional

Efectos sobre la madre:

Alteraciones metablicas complicaciones vasculares y neuropticas , complicaciones obsttricas: SHIE, Pielonefritis e ITU, Infecciones vulvo vagino cervicales, sntomas de parto prematuro, PHA, abortos, infertilidad.
Efectos sobre el feto:

Hiperglucemia e hiperinsulinemia fetal, macrosoma , trauma obsttrico, hipoglucemia neonatal, Sd . De dificultad respiratoria, RCIU, muerte fetal in tero (alteracin transporte y consumo O2), malformaciones congenitas
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Factores de Riesgo

Obesidad. Historia familiar 1 grado. Antec. Muerte fetal. Antecedente de macrosmico. Glucosuria. Historia de muerte neonatal no explicada. Historia de malformaciones congnitas. Historia de prematurez. Historia de preeclampsia en multpara. Polihidramnios. Historia de parto traumtico + alteracin neurolgica . Ms de 3 abortos. Hipertensin Crnica. Moniliasis recidivante grave. Infeccin urinaria recidivante. Edad materna mayor de 30 aos. Historia de diabetes gestacional previa.

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DETECCION Y DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

determinacion de glucemia en ayunas primera consulta

>105 mgs /dl Repetir glucemia

< 105 mgs/dl

>105 mgs /dl

Diagnstico de Diabetes gestacional

< 105 mgs/dl

24-28 semanas PTOG

C/Factores Riesgo 24-28 semanas PTOG

S/Factores Riesgo Repetir glucemia 2* trimestre

Patolgica Diabetes gestacional

Normal PTOG 32-34 semanas

Normal PTOG 32-34 semanas

>105 mgs /dl PTOG

Patolgica Diabetes gestacional

Normal Descarta Diabetes

Patolgica Diabetes gestacional

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Clasificacin
Diabetes gestacional Clasificacin de Frenkel

A1: Glucemia en ayunas < 105 mgr /dl con POTG (anormal).

A2: Glucemia en ayunas: 105 a 129 mgr/dl.

B1: Glucemia en ayunas > o = 130 mgr/dl

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Seguimiento

Visita semanal hasta la semana 10 . Rutina completa con funcin renal

(creatininemia,uricemia, clearence de creatinina),

heptica( GOT ,GPT, Fosfatasa alcalina, bilirrubina

total, directa e indirecta), colesterol, LDH,HDL, Triglicridos,

Primer Trimestre

hemoglobina glucosilada y fondo ojo, perfil tiroideo. Ajuste dietario. Consulta odontolgica Monitoreo glucmico. Sedimento urinario mensual. Ecografa. Alfa feto protena. Seguimiento por Clnica Mdica

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Seguimiento

-Ecografa tocoginecolgica para detectar malformaciones y curva de crecimiento. -Visita quincenal. -Control glucmico y Peso.

Segundo Trimestre

-Una vez por mes: Funcin renal . -Control oftalmolgico - Seguimiento por Clnica Mdica para Control Metablico

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Seguimiento

Tercer Trimestre

-Visita semanal a partir de 32 semana. -Control oftalmolgico. -Perfil para preeclampsia semanal. -Ecografa tocoginecolgica (valoracin de peso fetal) -Perfil biofsico semanal a partir de la semana 32 y 2 por semana a partir de la semana 36. -Repetir: hemograma, serologa para toxoplasmosis y urocultivo. - Seguimiento por Clnica Mdica

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Criterios de Diagnstico

Dos glucemias en ayunas iguales o mayores de 105 mgr % en cualquier momento del embarazo. Glucemia = o > de 140 mgr/dl a las 2 hs. de comenzar una P.O.T.G.

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Tratamiento

DIETA, ES EL PILAR FUNDAMENTAL

ACTIVIDAD FSICA MODERADA INSULINA SI ES NECESARIO

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Criterios de internacin

Cuando se comienza con insulinoterapia. Paciente negligente. Paciente con mal control metablico. Complicaciones clnicas: Infeccin urinaria, Preeclampsia severa, Cetoacidosis, Coma hipoglucmico, etc. Complicaciones obsttricas: A.P.P, R.P.M., Hemorragia, etc.

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Momento del trmino del embarazo DG:

DG sin patologa obsttrica asociada: a) Sin tto insulnico: 38-40 semanas b) Con tto insulnico: hospitalizar a las 38 semanas para planificar interrupcin segn condiciones de UFP y obsttricas. DG con patologa asociada: Interrupcin electiva con induccin de madurez segn riesgo y gravedad de patologa asociada.
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Manejo de Diabetes Pregestacional Gestacional durante el Parto:(espontneo o inducido)

Trabajo de Parto:

Mantener glucemia plasmtica entre 70 y 105 mgr/ dl. Mantener canalizada con dextrosa al 10% 500cc a 35 gotas por minuto. Monitoreo glucmico, segn el cual se ajustar a la dosis de insulina.

Insulina rpida S.C. cada hora (1 U .I. C. Cada 10 mgr. Glucemia por encima de 100 mgrs.

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Manejo del trabajo de parto DG:

Parto inducido: No colocar dosis matinal insulina, control glucemia ayunas, S. glucosada 5% 125 ml/ hr, control glucemia c/ 2 horas: determinar necesidad insulina, mantener glucemia 70-120mg/dl, administrar infusin de 5 UI en 500cc de S.fisiolgico a 0.25 U/ hr ajustar dosis segn tabla, suspender infusin cuando nace el nio, mantener en puerperio S. Glucosada 5% a 125 ml/hr. Cesrea electiva: 1 hora, infusin insulina 0.5-1 U/ hr, resto dem P.inducido.

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Puerperio En las Diabticas Gestacionales tratadas slo con Plan de Alimentacin:

La hidratacin y/o las indicaciones sobre la alimentacin no varan con respecto a la de los pacientes no diabticos. Controlar glucemias 2 veces por da durante 48 hs., una en ayunas y otra postprandial y a la semana. Si la glucemia en ayunas es normal, se solicita P.O.T.G. a las 6 semanas de puerperio para la reclasificacin.

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CONTROL POSTPARTO

Diabetes pregestacional. Se debe revisar el tratamiento insulnico Diabetes gestacional. Reclasificacin Se realiza 3 meses tras el parto o al finalizar la lactancia Se reevala a la paciente con una PTOG con 75 g y se reclasifica como 1 - normal, 2 - Glucemia basal alterada, 3 - intolerante a la glucosa 4 - Diabtica La mayora vuelven al estado normal pero un alto porcentaje presenta diabetes franca a largo plazo
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RECLASIFICACION POST - PARTO

POTG NORMAL Anomala previa de la tolerancia a la glucosa POTG PATOLOGICA Diabetes Mellitus Intolerancia a los Hidratos de Carbono

POTG EN EL PUERPERIO
NORMAL: Ayunas < 126 mg / dl. 2 horas < 140 mg / dl
DIABETES MELLITUS: Ayunas > 126 mg / dl. 2 horas > 200 mg / dl INTOLERANCIA A LOS H de C: Ayunas < 126 mg / dl. 2 horas 140-200 mg / dl
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