CAPTULO 8 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES ARTERIALES Prof.

Juan Enrique Yara Snchez

CAPTULO 8 TRATAMIENTO DE LA VIDA Prof. Juan Enrique Yara Snchez

TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES ARTERIALES

Ateroesclerosis obliterante como causa principal de enfermedad arterial.

Factores de riesgo como fundamentos para escribir un mtodo en 10 lneas.

Prof. Juan Enrique Yara Snchez Hospital Provincial Saturnino Lora Santiago de Cuba Curso 2008-2009

Qu es la Ateroesclerosis?
Es una enfermedad inflamatoria, en la cual, mecanismos de inmunidad interactan, sobre una base gentica, con factores de riesgo ambientales y metablicos para iniciar, propagar y activar lesiones en el endotelio de las principales arterias. Una arteria enferma significa que enfermar el rgano a quien ella nutre.

Qu es un ateroma?
Es el depsito en la capa ntima de la pared arterial de LDLcolesterol, plaquetas, fibrina, elementos celulares de la sangre, calcio, etc migracin de fibras musculares lisas desde la capa media y la reaccin inflamatoria de esta pared. Este depsito comienza como una pequea elevacin del endotelio hacia el interior de la luz, que crece al tiempo que la pared se inflama, de manera que disminuye al principio y obstruye despus, la luz arterial. El ateroma mientras crece se puede: romper, fragmentar, partir, agrietar, ulcerar, desprender, embolizar, calcificar, etc Todas estas posibilidades se denominan: inestabilidad del ateroma. Excepcionalmente puede involucionar.

Cuando el ateroma crece puede tornarse inestable, lo que precipita la trombosis secundaria y la oclusin final de la luz arterial determinando la isquemia total del rgano afectado: corazn, cerebro, o miembros inferiores.

Qu arterias se enferman de Ateroesclerosis?

No todas las arterias se enferman de ateroesclerosis. Se enferman las grandes arterias, de los grandes trabajos y de los grandes esfuerzos.

Todo en esta enfermedad es en grande.

GRANDES ARTERIAS.
Las grandes arterias son aquellas desde la salida del corazn hasta las de los miembros inferiores: aorta, ilacas, femorales, etc.

En este caso la enfermedad se evidencia por claudicacin intermitente durante la marcha: Detencin por dolor en los msculos. Vuelta a caminar. Nueva detencin. Esta distancia ser cada vez menor y en los estadios finales, dolor constante en reposo y gangrena de los miembros inferiores. Tercer lugar de preferencia.

GRANDES TRABAJOS.

Las que realizan grandes trabajos: cartidas, vertebrales, del polgono de Willis, intracerebrales. El cuadro clnico vara desde la isquemia cerebral transitoria hasta el accidente vascular enceflico oclusivo.

Segundo lugar de preferencia.

GRANDES ESFUERZOS.

Aqu se incluyen las arterias coronarias. La manifestacin clnica transcurre entre la angina de pecho y el infarto cardaco.

Primer lugar de preferencia.

Cules son las localizaciones preferentes de la Ateroesclerosis?

1. Cardiaca. 2. Cerebral. 3. Miembros inferiores.

En realidad el enfermo tiene las tres localizaciones preferentes de la enfermedad pero su mayor probabilidad de evidencia es en este orden.
El paciente que claudica durante su marcha es un fuerte candidato al infarto cardiaco y a la trombosis cerebral.

Existen localizaciones menos frecuentes como las arterias renales, mesentrica superior y otras.

Quin sufre de Ateroesclerosis?

La gentica tiene mucho que ver. El que hereda la predisposicin familiar o tnica comienza desde muy temprano y de forma muy acelerada.

Existen familias en las que muchos de sus integrantes mueren por infarto cardiaco, o trombosis cerebral, o amputados. El que no tiene tanta carga gentica puede desarrollarla por el hecho de ser del sexo masculino o de envejecer pero fundamentalmente porque tenga otros factores de riesgo, los que estn ntimamente relacionados con sus hbitos y estilos de vida, con su cultura.

Cules son los factores de riesgo de la Ateroesclerosis?

Los tres mayores:

1. H 2. H 3. H

Cules son los factores de riesgo de la Ateroesclerosis?

Los tres mayores:

1. H

Cules son los factores de riesgo de la Ateroesclerosis?

Los tres mayores:

1. Hbito de fumar. 2. Hipertensin arterial. 3. Hipercolesterolemia. Dislipidemia

Otros factores de riesgo:

4. Diabetes mellitus.

5.

Hiperhomocisteinemia.

HOMOCISTENA Unos aminocidos se van modificando en otros en el curso del metabolismo. La homocistena se convierte en metionina .
HOMOCISTEINA MTHFR FOLATOS, B12, B6 METIONINA

(Enzima)

(Complejo B)

Las cifras normales de homocistena en sangre son: 5 - 15 microgramos / Litro

Por encima de 15 microgramos / Litro se habla de HIPERHOMOCISTEINEMIA La homocistena en exceso produce disfuncin endotelial

Otros factores de riesgo:

4.
5. 6. 7.

Diabetes mellitus.
Hiperhomocisteinemia. Sexo masculino. Edades avanzando.

8. Obesidad. 9. Sedentarismo. 10. Estrs.

Otras circunstancias o enfermedades: 11. Inflamaciones. (Protena Reactiva C) 12. Menopausia. 13. Hipotiroidismo. 14. Sndrome nefrtico.

METODO:

8 de enero de 2009

1.

NO FUMAR!

Al quemar cigarros su humo contiene unas 4027 sustancias nocivas.

Todas tienen acciones deletreas sobre las arterias: 60 funestas. La peor de estas funestas acciones en el sistema circulatorio es la constriccin de arterias pequeas: colaterales, vasa vasorum, etc. As mismo afectan numerosos rganos: pulmn, laringe, boca, colon, estmago, etc. a los que predispone al cncer. Quien fuma tiene una ateroesclerosis que avanza con mucha rapidez. Quien suprime el hbito, mejorando este estilo de vida, desacelera de forma importante el desarrollo funesto de la ateroesclerosis.

METODO:
1. 2. NO FUMAR! Dieta

8 de enero de 2009

Mientras menos sal coma, mejor. Preferir comer los alimentos hervidos, asados o a la plancha. En todo caso, cocinados o fritos en grasas insaturadas, lquidas. Es decir, aceites vegetales. El mejor, el de oliva. Pero es muy caro en nuestro medio. Luego le siguen canola, girasol, soya, man y otros. El de canola despus del aceite de oliva. Lean las etiquetas. Los fabricantes adicionan componentes atractivos para vender ms. Un aceite de origen vegetal que constituye excepcin es el aceite de coco, pues resulta muy agresivo para las arterias.

Las grasas animales deben disminuirse hasta casi desaparecer de la dieta: manteca de cerdo, mantequilla, tocino, chorizos, morcillas, chicharrones, pellejito de pollo y todos sus parecidos. cidos grasos de origen animal que constituyen una excepcin son los derivados del pescado. Los cidos grasos Omega 3 son protectores de las arterias. El aceite de pescado tiene un 30 % de cidos grasos Omega 3: 18% de EPA (EicosaPentanoic Acid) y un 12% de DHA (DocosaHexanoic Acid) Deberamos comer pescado dos o tres veces por semana: jurel, merluza, pargo, sierra, atn, bonito, etc. pues son ricos en aceites protectores arteriales. Vegetales, pescado (fresco), aceite de oliva (virgen) y vino (tinto) son los cuatro factores de la Dieta Mediterrnea [propuesta PATRIMONIO DE LA HUMANIDAD] la que ha mostrado el efecto de una menor formacin de ateromas. Se conoce poco el efecto protector y beneficioso de las semillas secas o nuts: nueces (walnuts), avellanas (hazelnuts), y algo menos el man (peanut). Resulta conveniente ingerir unos 15 gramos varias veces a la semana. Man: 1 cucurucho, 2 3 veces por semana. Se salvaron los maniseros!!

Las grasas animales deben disminuirse hasta casi desaparecer de la dieta: manteca de cerdo, mantequilla, tocino, chorizos, morcillas, chicharrones, pellejito de pollo y todos sus parecidos. cidos grasos de origen animal que constituyen una excepcin son los derivados del pescado. Los cidos grasos Omega 3 son protectores de las arterias. El aceite de pescado tiene un 30 % de cidos grasos Omega 3: 18% de EPA (EicosaPentanoic Acid) y un 12% de DHA (DocosaHexanoic Acid) Deberamos comer pescado dos o tres veces por semana: jurel, merluza, pargo, sierra, atn, bonito, etc. pues son ricos en aceites protectores arteriales. Vegetales, pescado (fresco), aceite de oliva (virgen) y vino (tinto) son los cuatro factores de la Dieta Mediterrnea [propuesta PATRIMONIO DE LA HUMANIDAD] la que ha mostrado el efecto de una menor formacin de ateromas. Se conoce poco el efecto protector y beneficioso de las semillas secas o nuts: nueces (walnuts), avellanas (hazelnuts), y algo menos el man (peanut). Resulta conveniente ingerir unos 15 gramos varias veces a la semana. Man: 1 cucurucho, 2 3 veces por semana.

Finalmente: en cada comida una fruta o un vegetal.

Suministran vitaminas, minerales, fibra vegetal, antioxidantes y microelementos.

Qu entendemos todava
por un buen desayuno?
Huevos fritos con jamn, tocino o lomo ahumado. Pan con mantequilla y queso. Una taza grande de leche entera.

ESTO ES
DIRECTO

UN
A

MISIL
ARTERIAS.

LAS

Qu debemos entender como un buen desayuno?

Cereales. El mejor: avena. Jugos de frutas. Frutas frescas.

METODO:
1. 2. 3. NO FUMAR!

8 de enero de 2009

Dieta: baja de sal, grasas. Rica en frutas y vegetales Caminar

As far and fast as you can.

METODO:
1. 2. 3. NO FUMAR!

8 de enero de 2009

Dieta: baja de sal, grasas. Rica en frutas y vegetales Caminar

Tan lejos y tan rpido como pueda. Use it or lose it

METODO:
1. 2. 3. NO FUMAR!

8 de enero de 2009

Dieta: baja de sal, grasas. Rica en frutas y vegetales Caminar

Tan lejos y tan rpido como pueda. sela o pirdala Los pacientes tienen otras limitaciones: Osteoarticulares Equilibrio Visuales Auditivas

METODO:
1. 2. 3.

8 de enero de 2009

NO FUMAR! Dieta: baja de sal, grasas. Rica en frutas y vegetales Caminar

Hacerlo de acuerdo a las posibilidades de cada paciente. Incrementar durante los das los minutos de marcha. El objetivo ser llegar a 30 minutos en la maana y 30 minutos en la tarde. Preferentemente al sol y con ropas ligeras para buscar la sntesis de Vitamina D por parte de la piel. Si slo puede hacerlo en casa: Cuidado con las mascotas,

juguetes en el piso y barreras arquitectnicas.

METODO:
1.
2. 3.

8 de enero de 2009

NO FUMAR!
Dieta: baja de sal, grasas. Rica en frutas y vegetales Caminar: 30 minutos maana y tarde.

4.

Mantener toda la actividad fsica y squica posible.

Participar en los crculos de abuelos.
Or radio. Ver televisin. Leer libros, revistas y peridicos. Recordar recados. Si lo anotas todo, luego ni recordars dnde lo anotaste

METODO:

8 de enero de 2009

Hasta aqu fue lo ms difcil:

Ahora viene lo ms fcil: Indicamos 3
5. Aspirina

CAMBIAR ESTILOS DE VIDA

MEDICAMENTOS

6. PPG
7. Acido flico

METODO:

8 de enero de 2009

5. Aspirina El principio es indicar un ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO.

El ms disponible y barato de los antiagregantes es el cido acetilsaliclico. ASA inhibe permanentemente la ciclooxigenasa que agrega a las plaquetas. Es suficiente una dosis diaria de alrededor de 125 mg, incluso menos. Aumentar la dosis no incrementa este beneficio y puede producir intolerancia. La dosis antiagregante de Aspirina NO DEPENDE del peso corporal sino de otros factores como el nmero de plaquetas, su agregabilidad, etc. Otros antiagregantes: Dipiridamol, Trifusal, Clopidogrel, ABCiximab, etc. Comienza a preocupar el hecho que entre los 75 80 aos suministrar ASA para evitar las trombosis puede producir hemorragias cerebrales graves. La antiagregacin est bien establecida para las coronarias y cartidas, pero poco precisada para los miembros inferiores.

METODO:
6. PPG

8 de enero de 2009

El principio es indicar un HIPOLIPEMIANTE.

Nuestra industria farmacutica ha logrado un alcohol superpesado con efecto hipolipemiante, el policosanol que se comercializa con el nombre de PPG.
Hemos encontrado disminucin de xantelasmas por lo que es de esperar un efecto parecido en los ateromas en evolucin.

Con: Colesterol normal: 5 mg. Colesterol elevado: 10 mg. Muy elevado: 20 mg. Reduce de peso a algunos pacientes. Conveniente cuando se trata de obesos.

El mundo gira en la actualidad alrededor de las estatinas.

Bien establecidas sus acciones beneficiosas. ESTABILIZAN EL ATEROMA!

Poco disponibles en nuestro medio. Control heptico peridico. Caras.

METODO:
7. cido flico

8 de enero de 2009

El principio es prevenir la HIPERHOMOCISTEINEMIA.

Mejor se logra con frutas, vegetales y granos. Necesidad diaria de cido flico: 3,5 a 4 mg. La coccin de los alimentos destruye el 50% del cido flico. Mejor que cido flico indicamos Polivitamnicas, Nutriforte, etc. que lo contienen y resultan un suplemento ms completo. Se conoce muy poco que el cido flico pertenece al complejo B con los nmeros B9, B10 y B11.

METODO:

8 de enero de 2009

8. Controlar la HIPERTENSIN ARTERIAL

Desde la olvidada reserpina, hasta los inhibidores de la enzima de conversin, sus receptores, o la renina.

9. Controlar la HIPERCOLESTEROLEMIA
Desde la dieta, el PPG o las estatinas, ya mencionados, hasta los fibratos, niacina y otros.

10. Controlar la DIABETES MELLITUS

Desde la dieta, hipoglicemiantes orales, hasta las insulinas clsicas, humanas y los anlogos de la insulina: Lispro, Aspart o Glargine.

Y LOS VASODILATADORES PERIFRICOS?

Siempre ha sido controversial su utilizacin, incluso se les atribuye un efecto paradjico: dilatar los segmentos arteriales sanos. Hoy se sabe que algunos vasodilatadores han demostrado determinada eficacia al reconocrseles otras acciones. Pentoxifilina - 400. Se comercializa con el nombre de Pexal, Trental, Torental, Hemovas, y otras marcas. No slo es vasodilatador sino adems confiere cierta plasticidad al glbulo rojo y le permite deformarse para alcanzar zonas a las que no podra llegar. Niacina 500. Si revisamos bien, encontraremos es el viejo y conocido cido nicotnico. Se llama tambin Nicotinamida, factor PP, o simplemente vitamina B3.
Produce vasodilatacin y en las nuevas formas de presentacin entre 300 y 500 miligramos y liberacin prolongada, reduce las LDL. (colesterol malo)

Nuestro cido nicotnico (50 mg) no es operativo.

Y LOS VASODILATADORES PERIFRICOS?

Cilostazol 50 y 100 mg. Recientemente reconocido enrgica por la FDA. como vasodilatador perifrico de accin

Es un inhibidor de la Fosfodiesterasa, tiene accin antiagregante y ciertos efectos sobre la circulacin cerebral.
Su metabolismo heptico puede interferir peligrosamente con otros frmacos.

El mejor vasodilatador:

CAMINAR!

METODO:
1.
2. 3.

8 de enero de 2009

NO FUMAR!
Dieta: baja de sal, grasas. Rica en frutas y vegetales Caminar: 30 minutos maana y tarde.

4. 5. 6.
7. 8. 9.

Mantener toda la actividad fsica y squica posible. Aspirina-500 mg: PPG-5 mg: tableta diaria. 1 tableta diaria.

Acido flico-5 mg: 1 tableta diaria. Controlar la Hipertensin arterial. Controlar la Hipercolesterolemia.

10.

Controlar la Diabetes mellitus.

A QUINES RECOMENDAREMOS EL USO DE ESTOS MEDICAMENTOS?

DE FORMA GENERAL,
contraindicaciones: siempre que no existan intolerancias o

1. A todo enfermo con sntomas arteriales: coronarios (angina), cerebrales (isquemia transitoria) o de miembros inferiores (claudicacin a la marcha). 2. A todo enfermo con HIPERTENSIN ARTERIAL. 3. A todo enfermo con HIPERCOLESTEROLEMIA.

4. A todo enfermo con DIABETES MELLITUS. 5. A todo hombre a partir de los 40 aos.
6. A toda mujer a partir de los 50 aos. Recomendaremos el tratamiento, siempre que no aparezcan complicaciones, de por vida.

CUNDO EL ENFERMO CON ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA DEBE CONSIDERARSE UN CANDIDATO A TRATAMIENTO QUIRRGICO?
En principio ser:
Todo enfermo que lleva adecuadamente un tratamiento preventivo y mdico y su claudicacin durante la marcha se reduce por debajo de los 200 metros. Debe remitirse a un servicio especializado en Angiologa y Ciruga Vascular. Con avanzados medios diagnsticos que incluyen Ultrasonografa Doppler, Duplex, Arteriografa, Cinearteriografa, Arteriografa por sustraccin digital (ASD), AngioTac, o AngioRMN, podr definirse el tipo, alcance, extensin y otras caractersticas de la enfermedad arterial y decidir si es necesario y posible angioplastia, stent o prtesis, en sustitucin o by pass, entre los mtodos ms utilizados.

METODO:

8 de enero de 2009

Estas recomendaciones no son para escribir hoy.

Estos hbitos y estilos de vida deben comenzar desde la cuna, seguir en la escuela y prolongarse durante la vida.

Deben formar parte de nuestra vida diaria. Deben incorporarse a nuestra cultura.
Hoy puede ser demasiado tarde. No se trata de luchar por la inmortalidad De lo que se trata es de: Lograr una vida muy larga y de calidad y compactar en su final las inevitables complicaciones del ateroma y la enfermedad arterial.

MUCHAS GRACIAS

Santiago de Cuba, 8 de enero de 2009 yara@ucilora.scu.sld.cu

PARA TENER DERECHO A LA EVALUACIN DE MAANA DEBEN TRAER LA TARJETA DE ACTIVIDADES.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. I Congreso Caribeo de Ictus. 2. II Congreso Caribeo de Ictus. 3. Congreso Nacional de Farmacologa. Noviembre de 2005. 4. X Conferencia Afroamericana. Santiago de Cuba. Abril de 2008. 5. Circulatory Problems Center 6. Cholesterol Center 7. High Cholesterol 8. Cholesterol FAQs