Cncer Cervico-uterino: Problema importante de salud pblica.

Amrica Latina y el Caribe: Tasas de incidencia y mortalidad, ms altas del mundo, slo superadas por las de frica Oriental y Melanesia.

- Mortalidad en Estados Unidos y Europa es menor. - Espaa 2.7 por 100.000 - Europa 2.9 - Holanda 5.5 - America del Sur 11.9 - Chile 2.8

CUELLO UTERINO
PORCIN SUPRA-VAGINAL
PARED CERVICAL: tejido conectivo denso y Solo 10% fibras musculares lisas

OCI: borde superior del canal cervical

CANAL CERVICAL:

secretor de moco
plicae palmatae

OCE: borde inferior del canal cervical; incluye transicin entre epitelio estratificado de la porcin vaginal y el epitelio cilndrico del canal endocervical.

Rock Jhon A, Te Linde Ginecologa Quirrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pg 82

Cuello uterino normal

Unin escamo cilndrica: punto dinmico que cambia como reaccin a la pubertad, embarazo, menopausia y estimulacin hormonal

EPITELIO CERVICAL
EPITELIO ESCAMOSO: Epitelio plano poli estratificado con 7-10 hileras de clulas que se dividen en 3 Estratos: 1.Basal (parabasal) 2.intermedio 3.superficial

Epitelio cilndrico Se trata de un epitelio monoestratificado con clulas cilndricas altas que reviste la superficie del conducto endocervical y todas sus formaciones glandulares.

Zona de transformacin Es una zona de alta actividad celular en la que asientan la mayora de las lesiones pre invasoras e invasoras. En su definicin, se trata de la porcin del crvix que originariamente tena epitelio cilndrico y ahora tiene epitelio escamoso.

HUESPED CUELLO UTERINO (ZONA DE TRANSFORMACION)

DISPLASIA:

TRASTORNO DE LA DIFERENCIACION DEL EPITELIO PAVIMENTOSO DE LA SUPERFICIE Y DE LAS GLANDULAS.

Rock Jhon A, Te Linde Ginecologa Quirrgic , 10 Ed. Panamericana 2010. pg 1209

DESENCADENANTE PAPILOMA VIRUS HUMANO

Rock Jhon A, Te Linde Ginecologa Quirrgic , 10 Ed. Panamericana 2010. pg 1211

VPH existen mas de 100 tipos:

16,18,31,33,35,45,56: LIEC-AG y CA invasor 16 y 18: -90% cncer invasor y -80% lesiones pre invasoras

VIRUS INTENTA REPLICAR Y SOBREVIVIR UTILIZA PROTEINAS SINTETIZADAS POR 8 GENES E1 A E7 L1 Y L2 E6 Y E7 INACTIVAN A GENES REPRESORES CELULARES PRB P53 SE GENERA DESORDEN CELUAR Y REPLICACION DE PVH USANDO L1 Y L2 80 TIPOS ALTO RIESGO 16, 18,31

LLEGADA DEL PAPILOMA ( LATENTE Y AOS) INGRESO A ZONA DE TRANSFORMACION REPLICCION DE PVH Y ALTERACION DEL ORDEN GENETICO NORMAL DE CELULA NORMAL HACIA CELULA ANORMAL DE ALLI A DISPLASIA EN AOS CANCER.

PVH PRODUCE PROLIFERACION ATIPICA SE SUSTITUYE EL EPILTELIO DEL ESTROMA ATIPIA CELULAR PLOMORFISMO HIPERCROMATISMO ATIPIA ARQUITECTURAL PERDIDA DE MADURACION ACTIVIDAD PROLIFERATIVA FIGURAS MITOTICAS

La

neoplasia cervical se desarrolla en individuos susceptibles en respuesta a infeccin por HPV de alto grado

Descritivo

Displasias

NIC

Bethesda

Serie ordenada de cambios epiteliales que pueden progresar desde episodios fisiolgicos (metaplasia escamosa) hasta cambios displsicos que conducen al desarrollo de cncer cervical
Edad reproductiva: epitelio escamoso

Vida intrauterina: epitelio cilndrico

Metaplasia escamosa

La unin de los epitelios se llama escamocolomnar: mas Fc. neoplasias

Lesiones intraepiteliales escamosas (LIE) LIE Bajo Grado: NIC I y/o VPH LIE Alto Grado: NIC II y NIC III ( CACU IN SITU) POSTERIORMENTE LA PREGRESION ES A CANCER INFILTRANTE ECI , EC II, ECIII, EC IV

Mujer > 25 65 Edad Hombre c/ VPH IVSA < 18 Mltiples parejas sexuales Promiscuidad Tabaquismo

Antecedentes de enfermedad de transmisin sexual Nunca citologa Multipariedad inmunodepresin Infecciosos: VPH trichomona (55 %)

Mujer > 25 65 Edad Hombre c/ VPH IVSA < 18 Mltiples parejas sexuales Promiscuidad Tabaquismo

Antecedentes de enfermedad de transmisin sexual Nunca citologa Multipariedad inmunodepresin Infecciosos: VPH trichomona (55 %)

DISPLASIA NINGUNA MANIFESTACION

INFECCIONES GINECOLOGICAS CLINICAS A REPETICION SANGRADO POST COITAL

LO IMPORTANTE ES DETECTAR A LAS PACIENTES EN ESTADO DE DISPLASIA POR QUE SE CURAN

Citologa exfoliativa cervical con tincin de papanicolao Colposcopia y LEC: visualiza la superficie epitelial cervical Cepillado de canal: se emplea cuando no se visualiza el lmite escamo-columnar y cuando falta correlacin citocolposcpica Conizacion: biopsia Estudio serologico : antigeno del carcinoma de clulas escamosas (Agccs)

EL DIAGNOSTICO ES CLINICO PATOLOGICO LA DETECCION TEMPRANA ES CON PAPANICOLAU ,CITOLOGIA EN FASE LIQUIDA COLPOSCOPIA DETECCION DE VIRUS DE PVH LA TOMA DE BIOPSIA ES MANDATORIA LAS DISPLASIAS SE CURAN

PAPANICOLAU

Especificidad alta 90%

Sensibilidad 55% al 80%

40% falsos positivos y negativos Falsos negativos 2/3 a error en la Lectura resto fallo en la toma de la muestra

Aceptado Ventajas teraputicas Costo efectividad Ausencia riesgos Reproducible Precisin

(Especificdad, Sensibilidad, VPP, VPN)

Econmico

 Toma de de muestra adecuada

Interpretacin anatomopatolgica

consensuada
Seguimiento

1- Condiciones para toma de muestra adecuada (1):

Realizar antes exmen bimanual. Ecto/Endocervix: Fijacin. Evitar contaminacin de la muestra

lubricante. No menstruacin metrorragia. Evitar muestra con flujo patolgico. Tratar primero Evitar RS y duchas vaginales 48 hs antes de la muestra

con

Inicio: (Recomendacin de tipo A)

A los 3 aos del inicio de RS en

adolescent4es
21 aos

( lo que resulte primero)

Vida sexual: ANTES DE 30 AOS

Anualmente (Pap convencional)

Cada 2 aos (Pap lquido) DESPUES DE LOS TREINTA AOS

Cada 2 3 aos:

3 Pap consecutivos normales

Anualmente:

Pap patolgico

EN LOS AOS 50 A 70 EL PAPANICOLAU AYUDO A DISMINUIR EN 70% EL CANCER DEL CUELLO DEL UTERO ACTUALMENTE PAPANICOLAU EN FASE LIQUIDA MEJORA ESPEFICICIDAD Y SENSIBILIDAD ES EL ESTANDAR MUNDIAL

NOMENCLATURA DE LAS LESIONES CERVICALES POR PAPANOCOLAU SISTEMA DE CLASIFICACION DE BETHESDA

-1961 EN EL CONGRESO INTERNACIONAL DE CITOLOGIA EN VIENA SE ESTABLECE LOS TERMINOS CARCINOMA INVASOR, CARCINOMA IN SITU, DISPLASIA.

1967 RITCHARD EN NUEVA YORK ESTABLECE LOS TERMINOS NICI NIC II Y NIC III 1997 EN MARYLYN EEUU SE ESTABLECE EL SISTEMA DE BETHESDA CON EL TERMINO DE LESION INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO Y ALTO GRADO

SISTEMA DE BETHESDA: Interpretacin de resultados

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

Negativo Para LIE (BCC)

citoplasmtica, multinucleacin; inflamacin, hiperplasia, Cambios reactivos reparativos 90% proliferacin papilar epitelio endo-cervical, incremento de Atrofia celular inflamacin metaplasia escamosa

Organismos (Cndida, Trichomona, Gardnerella, Actinomyces, Crecimiento nuclear y celular, vacuolizacin Herpes) 10%

Clulas escamosas atpicas (ASC) Escamosa Lesin intrapitelial de Bajo grado (LSIL) Lesin intrapitelial de Alto grado (HSIL) Ca de cel escamosas Clulas glandulares Atpicas(AGC) Adenoca in situ (AIS) Adenocarcinoma

ASCUS

ASC-H
VHP NIC I NIC II, III in situ Escamocelular

Anormalidad de clula epitelial

Endocervical
Endometrial Favorece neoplasia

Glandular

LESION INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO CONTAMINACION POR PVH NIC I LESION INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO NICII NICIII CA IN SITU CANCER INVASOR

Colposcopio: Es un microscopio de campo estereoscpico, binocular, de baja resolucin, con una fuente de iluminacin potente, que se emplea para el examen visual del cuello uterino bajo aumento como auxiliar en el diagnstico de las neoplasias cervicales.

Indicacin comn es un resultado positivo en las pruebas de tamizaje por ejemplo, citologa positiva, inspeccin visual con cido actico (IVA) positiva. Elemento clave: Observacin de caractersticas del epitelio cervical despus de la aplicacin de Solucin salina isotnica, Solucin de cido actico 3%-5% y solucin yodoyodurada de Lugol.

Cambios acetoblancos en el Crvix despus de la aplicacin del cido actico son tiles para dirigir las biopsias. Cambios de color del cervix tras aplicacin de Lugol dependen de la presencia o no de glucgeno en las clulas epiteliales. Zonas con glucgeno: Color castao oscuro o negro; Zonas sin glucgeno: Incoloras, plidas o color amarillo mostaza o azafrn.

Cuello uterino de aspecto sospechoso Citologa que muestra carcinoma invasor NIC 2 o NIC 3 en la citologa Anomalas de bajo grado (NIC 1) que persisten durante ms de 12 a 18 meses en la citologa NIC 1 en la citologa Calidad insatisfactoria persistente en la citologa

Infeccin por papilomavirus humanos oncgenos (VPH) Acetopositividad en la inspeccin visual con cido actico (IVA) Acetopositividad en la inspeccin visual con cido actico y lente de aumento (IVAA) Resultados positivos en la inspeccin visual con solucin yodoyodurada de Lugol (IVL)

Hinselmann (1925) fue el primero en describir el equipo colposcpico bsico y su uso.

La distancia entre el objetivo y la paciente es entre 200 a 300 mm Instrumental:

 Solucin

Salina: - Para estudiar minuciosamente la arquitectura vascular subepitelial. Acido Actico 3 a 5%: - Coagula y despeja el moco. - Causa hinchazn del epitelio cilndrico y escamoso anormal.

- Causa precipitacin reversible de protenas nucleares y citoqueratinas. - En epitelio normal (ncleos escasos) ocurre poca coagulacin; en zonas de NIC coagulacin mxima (> protenas nucleares) - Por lo que el patrn vascular queda oculto y se vuelve difcil de ver, toma color blanco.

Solucin de Lugol: Fundamento: -Epitelio escamoso=Glucogeno=Se pinta -NIC y Ca invasor=No glucgeno=Amarillo -Epitelio cilndrico=No glucgeno

 Epitelio

escamoso original. Epitelio escamo columnar. Zona de transformacin normal.

Procedimiento en el cual se extrae una amplia biopsia en forma de cono que incluye el orificio exocervical y proporciones variables del conducto endocervical
****indicada cuando la colposcopia no es concluyente

Estudio serologico: Ag ccs

50% mujeres con tumores cervicales primarios 75% con enfermedad recurrente

TIENE UN VALOR EN RESPUESTA AL Tx Y COMO PRONOSTICO DE RECURRENCIA (aun no es de amplio uso clnico)

CAPTURA DE HIBRIDO PVH DETECCION DE VIUS DE PVH POR PCR PRUEBAS QUE DETECTAN EL ADN VIRAL UTIL PARA DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO DE CONSERVACION UTIL PARA EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO POSITIVO PREVIO DE DISPLASIA O CANCER.

Repetir citologa c/4-6 meses Negativo Repetir citologa C/4-6 meses Negativo ASC > o = Colposcopia ASC > o =

Test de DNA para HPV HPV positivo Para tipos de alto riesgo HPV negativo Para tipos de alto
riesgo

Repetir citologa a los 12 meses

Screening de rutina

No cncer/CIN HPV positivo para tipos de alto riesgo

Si cncer/CIN

Manejo

HPV negativo o desconocido

ASC o HPV (+): Repetir Colposcopia Negativo : Screening de rutina

Repetir citologa C/ 12 meses

Citologa C/6 & 12 meses o Test para HPV C/12 meses

Examen por Colposcopia Biopsia confirmatoria CIN (O cualquier grado) Manejo No cambios

No se identifica lesin Citologa + HPV

Cambios en diagnsticos Manejo

Citologa a los 6 &12 meses o Test para DNA de HPV cada 12 meses

Recomendacin:

Colposcopia + Legrado Endocervical

> 35: Legrado endometrial

2006 LIE de bajo grado: conducta

15-30% de tener LIE Alto Grado. Colposcopia. La prevalencia de Displasia leve LIE de bajo grado es mayor entre 20-24 aos.
Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.

LIE de bajo grado LSIL- Manejo

Examen por Colposcopia Colposcopia satisfactoria y lesin identificada endocervical aceptable Colposcopia satisfactoria y no lesin identificada endocervical preferida Colposcopia no satisfactoria endocervical preferida Legrado Legrado Legrado

Manejo

Repetir Colposcopia

Screening de rutina

2006 LIE de alto grado: conducta

70-75% se confirma LIE de alto grado por biopsia. 1-2% de tener lesiones invasivas
2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities

Recomendacin: Colposcopia + legrado endo-cervical Obviar cuando se planea Conizacin

Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.

LIE de alto grado HSIL- Manejo

Examen por Colposcopia con evaluacin endocervical Colposcopia satisfactoria No CIN o solo CIN 1 en biopsia CCV 6-12 Biopsia confirmada CIN 2, 3 Ver y tratar: aceptable si la lesin es identificada

Colposcopia insatisfactoria
Lesin no identificada Revisin del material Manejo No cambios Cambios en los DX Biopsia confirmada CIN (cualquier grado)

Manejo

No cambios

Cambios en los DX

Cono diagnostico

Manejo

Cono diagnostico

Manejo

LIEC-BG o NIC 1 tratamiento de procesos infecciosos concomitantes y repeticin de citologa y colposcopia Observacin y seguimiento colposcopico cada 6 meses
1.

2. NIC II y NIC III: Terapia ablativa o escisin a) Criocirugas: 95% casos satisfactorios xito: 90% NIC I y II, 80% NIC III b) Ciruga con lser: 95% NIC I, II, III 3. Escisin quirrgica con asa diatrmica

4.

Cono cervical: sirve como Dx y tratamiento del carcinoma in situ y carcinoma microinvasor y con deseo de preservar la fecundidad efectividad: 87 97 % casos

Carcinoma microinvasor 5-40% de los casos Riesgo de residiva

Hacer citologa cada 3 meses

Histerectoma
LIEC-AG Carcinoma in situ Carcinoma invasor