Medicina Legal

Gravidez, Parto e Puerprio

Clarisse Fonseca Monachesi Iri Vasconcelos Orlando Jos Merlim Priscilla Fonseca Monachesi Rberti Uili R. Firmino Tales Pereira Lisboa Valter Willian de Paiva Lisboa

Estgio fisiolgico da mulher durante o qual ela traz dentro de si o produto da concepo

Diagnstico importante em casos de:

Investigao da paternidade Simulao e dissimulao de gravidez Verificao de gravidez nos casos infanticdio Atestados de pejamento para fins administrativos e trabalhistas Prova de violncia carnal Impossibilidade de anulao de casamento e como meio para contrair novas npcias

Feito atravs de exames objetivos (sinais de presuno, de probabilidade e de certeza) e subsidirios

Percia de Gravidez: Feitas nos crimes contra os costumes (ex: seduo; estupro) quando acompanhados de gravidez.

Sinais de Presuno
So eles:

No podem afirmar se est grvida, depende de exames complementares.

Perturbaes digestivas (desejos, inverses do apetitte, sialorria, modificaes da sensibilidade gustativa, vmitos, nuseas, anemias, desnutrio) - Mscara gravdica (cloasma) - Lanugem (sinal de Halban) - Alteraes de aparelhos e sistemas (lipotimia, taquicardia, tonturas, sncope, polaciria e sonolncia) - Pigmentao da linha alba (acastanhada) - Alteraes mamrias (crescidas; sensveis; arola acastanhada) - Hipertricose - Estrias abdominais; varizes; edema.

Sinais de Probabilidade (cerca de 2 meses)

- Suspenso da menstruao (amenorria) - Cianose na vulva (sinal de Klge) - Cianose da vagina (sinal de Jaquemier) - Pulsao vaginal (sinal de Oseander) - FUndo de saco vaginal ocupado pelo corpo uterino - Rechao vaginal (sinal de Puzos) - Colo flexvel, amolecido.

Sinais de Probabilidade
- Flexibilidade do istmo uterino (sinal de McDonald) - Hipertrofia do tero (sinal de Noble) e alterao da forma uterina (sinal de Piskacek) - Modificao das glndulas mamrias
volume, Rede venosa superficial visvel sinal de Halter Hipertrofia dos tubrculos de Montegomery Decrscimo dos mamilos da pigmentao das arolas Seceo e presena de estrias ou verges)

- Aumento do volume uterino

Sinais de Certeza

Exame fsico: - Movimentos do feto (18 semanas) - Batimentos cardio fetais (20 a 21 semanas) - Sopro uterino - Rechao uterino - sinal de Puzos (entre 16 e 18 semanas) - Palpao de segmentos fetais (18 semanas)

Diagnstico da Gravidez na Percia:

No se aceita exame de urina para provar gravidez, pois a mulher pode utilizar urina de outra pessoa. Os exames no podem ser feitos em locais particulares, pois devem ser supervisionados pelo perito.

- 7 semana (incio calcificao clavcula) - Contra-indicado: possibilidade de causar malformaes/abortamento.

Radiografia

-Mesmo no tendo nenhum indcio comprovado de efeitos nocivos pelo uso semiolgico, no indica-se indiscriminadamente para diagnstico precoce de gestao. -Permite a visualizao do saco gestacional a partir da quinta semana.

Ultrassonografia

Ressonncia nuclear magntica

- Sua importncia maior no diagnstico precoce das anomalias fetais - Alta complexidade e custo financeiro muito alto

Laparoscopia
- Justificada apenas em casos de gravidez ectpica (pp. suspeita de gravidez tubria no-rota)

Testes Biolgicos Usando animais:

-Reao de Aschheim-Zondeck (camundongos) -Variante de Friedmann-Tales Martins (coelhos) -Teste de Sola-Orellana-Gonzales (ratos) -Reao de Fleischmann-Kann (peixe) -Reao de Galli Mainini (sapo)

Tem por base a presena de hormnios hipofisrios na urina da grvida, capazes de desencadear reaes nos animais estudados

Pesquisa de hCG (hormnio gonadotrfico corinico humano especfico da gravidez) na urina:

Reao de Mrio Magliano Prova de inibio da hemaglutinao Prova da hemaglutinao invertida

Dosagem de beta-hCG plasmtica (RIA)

- Meio de diagnstico usado como mtodo de excelncia, principalmente quando se tem uma grande dvida, com sensibilidade e especificidade de praticamente 100%. - Barato e amplamente disponvel, facilmente interpretado: - Positivo > 5

BOA F Convico da gravidez pela nsia maternidade. (Gravidez Psicolgica)

Sinais fsicos de gravidez:

Seios crescem, ausncia de menstruao, vmitos e nuseas, ventre se avoluma e os movimentos intestinais simulam os do feto. Quando chega o tempo do parto inicia-se um aparente trabalho de parto.

Desiluso da me, pois no existe o beb.

M F Fingimento de estar grvida Sentido de resguardar um direito ou na inteno de fugir de uma responsabilidade. Desmascarada pela carncia de sinais de certeza e mtodos diagnsticos.

Pode ser de BOA F ou M F Boa F:

A mulher est fecundada, mas no acha que est grvida ou pensa ter uma doena. Sobretudo aps muitos anos sem ter filhos.

M F:
No sentido de adquirir direitos civis ou escapar de aes de ordens penais. Constante nos crimes de aborto, infanticdio e adultrio.

A mulher no nega a gravidez, mas altera o tempo gestacional para mais ou para menos. Alterao proposital Quase sempre para:

Imputar determinada paternidade Obter vantagens sociais

Superfecundao Raro 2 ou mais vulos fecundados Mesmo ciclo Em um ou mais coitos Com o mesmo homem ou homens diferentes No caso de indivduos distintos a paternidade pode ser excluda por provas sanguneas ABO ou com mais preciso pelo exame de DNA.

Superfetao
Situao pouqussimo freqente Dois ou mais vulos so fecundados Ciclos diferentes

Gravidez extra-uterina A gravidez se realiza fora do tero Conseqncias:

Rotura de tuba uterina Migrao do ovo para cavidade peritoneal

Gravidez molar Produto degenerado da concepo

Difcil determinao Dificuldade de precisar o incio, a poca da ovulao, a data de nidao e as causas que provocaram o trabalho de parto e os indicios de maturidade fetal. Nove meses censo popular

Percia:
Data provvel do coito nico Data da ltima menstruao Altura do fundo do tero(4 cm por ms36cm) Incio dos movimentos ativos do feto(18 sem) Rudos fetais nos 4 meses e meio Palpao de partes fetais no curso do quarto ms Medida do feto Ultra-sonografia fetal

Amolecimento do colo uterino no usado para medir tempo de gravidez.

Diagnstico estabelecido por:

Dados obsttricos Laboratoriais Radiolgicos

Exame obsttrico Ausncia de movimentos fetais e BCF Reduo do volume do tero Desproporo entre idade gestacional e altura do tero Diminuio do tnus e raras contraes do tero Crepitao do ossos cranianos por cavalgamento Desaparecimento dos sintomas de gravidez e regresso mamria Eletrocardiograma fetal, ultrasson e aminiocentese Achados laboratoriais Diminuio da excreo do estradiol Colposcopia Lquido amnitico:
Amarelo-esverdeado Arroxeado marrom-escuro

Sinais radiolgicos
Achatamento da calvria(Sinal de Spander) Assimetria da calvria (Sinal de Horner) Deformao torcica, encurtamento exagerado da coluna vertebral (postura de Buda) Linha negra acentuando contorno fetal Queda do maxilar inferior Presena de gases nos vasos fetais Cavalgamento dos ossos cranianos(Sinal de Spalding)

Macerao
Ocorre aps o 5 ms de forma lenta ou rpida Macerao de 1 grau:
Nos primeiros 3 dias aps a morte Flictenas com serosidade sanguinolenta e destacamento da epiderme. Lquido amnitico com tonalidade esverdeada pelo mecnio expelido no sofrimento fetal.

Macerao
Macerao de 2 grau
Ocorre no 8 dia Destacamento quase total da epiderme Aspecto sanguinolento do feto Liquido amnitico pardo-avermelhado, pela flictenas rotas.

Macerao
Macerao de 3 grau
No final da 2 semana O feto perde a tonicidade O couro cabeludo se destaca Desarticulao dos ossos cranianos e dos membros

Registra e confirma o estado fisiolgico de uma mulher grvida Diagnstico diferencial:

Pseudociese, mioma, neoplasia do ovrio, hematomtrio e outras sndromes.

Exame tocoginecolgico
Movimentos fetais e batimento cardaco do feto, sopro e rechao uterinos, palpao das partes do feto.

Estudo radiolgicos

Diagnstico do tempo de gravidez

Anamnese Medida do fundo do tero Regra de MacDonald e tabela de Belizan Ausculta dos batimentos fetais e seus movimentos Estudos radiolgicos

Ajuda a justia em 2 situaes:

Prova material no crime de infanticdio:
Ela deu a luz? H quanto tempo? Parto recente ou antigo?

Investigao de maternidade e paternidade.

Conjunto de fenmenos fisiolgicos e mecnicos cuja finalidade a expulso do feto vivel e dos anexos. Incio:
Para os obstetras, comea com as contraes uterinas. Para os leigos, com a rotura da bolsa.

Termina com o deslocamento e expulso da placenta.

Ao diagnstico, aparecem questes como:

Simulao Sonegao Substituio de recm-nascidos Negao de crime de aborto ou infanticdio Atribuio de parto alheio ou prprio

A existncia de um parto anterior varia:

Na mulher viva ou na morta Quanto ao tempo: recente ou antigo

Parto recente:
Alteraes dos genitais externos e internos Fluxos genitais Bipsia do endomtrio Modificaes da mama e da parede abdominal Cloasma gravdico

Parto antigo:
Estrias(vbices) e flacidez abdominais Linha alba pigmentada Cloasma Gravdico Estrias e pigmentao das mamas Cicatrizes himenais, da frcula e do perneo Ausncia de lquios Colo endurecido Mudana de forma e cicatrizes do stio externo do colo uterino (colo cnico)

Parto recente
Caractersticas do parto na mulher viva Estudo do tero e dos ovrios
tero Presena de cogulos Vestgios de insero placentria Vasos abertos Fibras musculares hipertrofiadas Ovrio
Presena de corpo lteo gravdico de 7 a 8 mm

Parto antigo estudo do tero

O corpo uterino cresce em altura, largura e espessura. Assume forma globosa, em vez de triangular, nas nulparas

Existncia de parto Recentidade ou antiguidade do parto Nmero de partos Provas de laboratrio

Mucosidade vaginal (reao de Weigman) Liquido amnitico Leite e colostro Mecnio Exame microscpio de tero e ovrios

Espao de tempo que vai do desprendimento da placenta at a involuo total do organismo materno s sua condies anteriores ao processo gestacional. Durao de 6-8 semanas Importante na investigao:
Sonegao Simulao Subtrao de recm-nascido Hiptese de aborto ou infanticdio

tero Involuo rpida Contraes uterinas (dores do puerprio) Pode acorrer loquiao Colo Fechamento do orifcio com o passar do tempo

Vagina Reaparecimento das rugas Epitlio vaginal normal em 8-10 semanas

Ovrio e ovulao As mulheres no-lactentes menstruam normalmente na 12 semana do ps-parto As lactentes aps 30-36 semanas

1. No ps-parto imediato (1 a 10 dias)

Sinais de gravidez esto presentes Colo uterino flcido e aberto (p/ sair lquios) Cavidade uterina globosa e real ( virtual) Edema de vulva, equimoses, carnculas (hmen) Cicatrizes no colo e perneo
Lquios:
Vermelhos (rubra) at 3 dias Plidos (flava) em 5 dias Branco-amarelados (alba) em 7 dias

Fundo do tero:
5d: 2 dedos da cicatriz umbilical 9d: 3 dedos da cicatriz umbilical 12d: snfise pubiana

2. No ps-parto tardio (10 a 45 dias)

Regresso do tero mais lentamente Grande influncia da lactao no processo fisiolgico Cavidade uterina reepitelizada em 15 dias Lquio serossanguinolento seroso tero no interior da plvis

3. No ps-parto remoto (alm de 45 dias)

Impreciso Varia de acordo ou no com a presena de lactao Fim da loquiao (4 semanas)

Obrigado!