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Octobre 2007

Drs S.LOTTON & R.THIRION Sminaire Dmences -DINAN

La Maladie d'Alzheimer

Dr Lotton Dr Thirion Sminaire Dinan Octobre 2007

Dfinition de la dmence
Altration progressive du fonctionnement mental cognitif (langage, mmoire) et non cognitif (humeur, comportement) entranant une altration des conduites sociales (perte dautonomie)
Suffisamment importante pour gner les activits de la vie quotidienne Apparue depuis au moins 6 mois

Vieillir nquivaut pas perdre la mmoire La dmence est un phnomne pathologique Cela peut apparatre la suite de nombreuses maladies entranant des lsions du cerveau

Maladie neuro-dgnrative qui dtruit de faon lente et progressive les cellules crbrales
Appele ainsi du nom dAlois Alzheimer neuropathologiste allemand Le diagnostic est neuropathologique

Progression des lsions anatomopathologiques

Atteinte en premier des zones du cerveau les plus impliques dans la mmoire (HIPPOCAMPE)

puis diffusion aux zones du CORTEX ASSOCIATIF qui contrlent le langage, les praxies, les gnosies
Puis atteinte du LOBE FRONTAL

Pathognie

Deficit cholinergique prcoce et corrl limportance de la dgnrescence fibrillaire


troubles cognitifs, surtout mnsiques et attentionnels
(mcanismes dapprentissage et processus dattention slective)

Diminution progressive, no-corticale, des autres neurotransmetteurs:noradrnaline, srotonine, dopamine, glutamate

Facteurs de risques
Lge Sexe fminin (RX2) Facteurs gntiques
porteurs de lallle E4 de lapolipoprotine E

Faible niveau dducation : thorie de la rserve cognitive

Statut hormonal
Controverse sur lintrt des ttt hormonaux de substitution

FDR vasculaires (tudes EVA, SYSTEUR)


HTA, Diabte, hypercholestrolmie (du sujet de 50
ans)

Nombreux facteurs controverss


Trauma cranien

Risque gntique (1)


Formes familiales moins de 1 5% des MA

Les formes gntiques sont dues des mutations dans un gne dont lexpression est dominante. Formes souvent prcoces (<65 ans) autosomique dominante Gne prcurseur du peptide amylode (APP) (ch 21) Gne de la prsniline 1 (ch 14), prsniline 2 (ch 1)

Risque gntique (2)


Si Aggrgation familiale : plusieurs gnes de susceptibilit? Formes tardives et sporadiques Allle 4 de lapo E (Rx4 8 si 44) Si porteur dun exemplaire de lallle ApoE4, risque multipli par 2 Si porteur de deux exemplaire de lallle Apo E4, risque plus important Un allle avance le dbut moyen de 5 10 ans, deux allles de 10 20 ans

La maladie et son diagnostic


Troubles mnsiques
Initialement banaliss, saggravant progressivement (erreurs noms familiers, oublis infos rcentes) Remarqus le plus souvent par lentourage et nis par le patient

Modifications des activits de la vie quotidienne Modification de la personnalit, de lhumeur, du caractre avec dpression, dsintrt, irritabilit Syndrome confusionnel avec souvent un facteur dclenchant (voyage, hospitalisation, dcs dun proche)

La maladie et son diagnostic


Phase pr clinique Phase pr dmentielle
La plainte de mmoire
Dpistage des sujets risque de dvelopper la maladie avant tout signe Domaine de la recherche

Dmence dAlzheimer
Le handicap

Diagnostic prcoce de la maladie

lgre

modre

svre

Diagnostic des sujets risque dvoluer vers la dmence

Diagnostic prcoce de la dmence

Les motifs de consultation


Troubles mnsiques
Initialement banaliss, saggravant progressivement (erreurs noms familiers, oublis infos rcentes) Remarqus le plus souvent par lentourage et nis par le patient

Modifications des activits de la vie quotidienne Modification de la personnalit, de lhumeur, du caractre avec dpression, dsintrt, irritabilit Syndrome confusionnel avec souvent un facteur dclenchant (voyage, hospitalisation, dcs dun proche)

Diagnostic positif
Entretien
Avec le patient Avec lentourage

Examen gnral et neurologique Tests psychomtriques Examens paracliniques


Bilan biologique (B12, TSH, Syphilis) Scanner /IRM Scintigraphie

Lentretien
Indispensable de sentretenir avec un proche pour recueillir lanamnse et valuer lautonomie
Echelle la plus utilise : ADL (activities of daily living Lawton et Brody , Gerontologist 1969)

Examen gnral et neurologique

Amaigrissement Peu de syndrome parkinsonien Pas danomalies oculomotrices Rflexes archaques tardifs(grasping)

Tests psychomtriques
Petit bilan
Souvent suffisant dans les formes classiques du sujets gs, ou dans les formes diagnostiques tardivement

Grand bilan
Sujets jeunes, formes atypiques (syndrome frontal, manque du mot important)

Evolution de la maladie
Dclin cognitif
Perte dautonomie Perte des fonctions motrices

Dtrioration

Troubles de lhumeur

Troubles du comportement

Progression de la maladie

Les signes cliniques


Troubles cognitifs: .mnsiques .aphasiques .apraxiques .agnosiques et visuo-spatiaux .excutifs et jugement Troubles psycho-comportementaux .dpression, troubles motionnels, anxit .troubles psychotiques(hallucinations et dlires, troubles de lidentification) .agressivit, agitation .troubles des conduites lmentaires Autres troubles somatiques

Les troubles mnsiques


La perte de mmoire est le signe spcifique de la maladie dAlzheimer Latteinte porte dabord sur la mmoire des faits rcents
Altration de la capacit apprendre des informations nouvelles ou se rappeler les informations apprises antrieurement

Anatomie de lhippocampe

Les autres troubles ...


Dficit du langage (aphasie) :
2me lment smiologique Perte du mot, de la syntaxe, de la lecture et de lcriture Classiquement Aphasie anomique : manque du mot +/circonlocutions, strotypies ou gnriques, dbit normal, quelques paraphasies smantiques (preuve de dnomination dimage ou dobjet, dvocation catgorielle); comprhension et rptition normales; lecture prserve

Atteinte de la gestuelle (apraxie) :


Difficults raliser des actions complexes puis des actes lmentaires de la vie courante
Exceptionnelles au stade apraxie rflexive : reproduire des gestes sans signification, tmoigne dun dysfonctionnement parital apraxie visuo-constructive apraxie de lhabillage apraxie idomotrice apraxie idatoire

Atteinte des capacits de reconnaissance


(agnosie) :
Difficults dans lidentification de personnes (prosopagnosie), de lieux ou dobjets puis de soi

Troubles visuospatiaux :
De lorientation, de la reconnaissance des lieux

Dficit des fonctions excutives :


Difficults pour faire des projets, sorganiser dans le temps, avoir une pense abstraite (calcul, jugement, raisonnement)

Troubles psychologiques et comportementaux


Perturbations affectives au stade dbutant:
Anxit, dpression, apathie

Troubles dallure psychotique souvent plus tardivement:


Dlires, hallucinations, troubles de lidentification

Troubles du comportement :
Agitation +/- Agressivit
Conduites strotypes, dambulation

Troubles des conduites lmentaires :


Sommeil, alimentation, sexualit

Troubles somatiques
Peu ou pas de signe neurologique sauf en fin dvolution +++ Signes extrapyramidaux modrs et tardifs Myoclonies dans les formes familiales Crises pileptiques tardives Rflexes archaques au stade terminal Incontinence sphinctrienne nocturne (diurne tardive) aggrave par les iAChE (instabilit vsicale)

Etiologie des dmences


DEGENERATIVES VASCULAIRES HYDROCEPHALIE A PRESSION NORMALE TUMEURS CEREBRALES TOXIQUES INFECTIEUSES A PRIONS INFLAMMATOIRES METABOLIQUES ET NUTRITIONNELLES SEQUELLAIRES

Diagnostics diffrentiels
La dpression La confusion mentale
Par dfinition : un trouble aigu ou subaigu de lattention qui relve dune cause curable (toxique, infectieuse)

Le vieillissement physiologique

Autres dmences dgnratives


Dmence Corps de Lewy Dmences fronto-temporales devant prsentation frontale

Dmence vasculaire Dmence mixte


Association dgnrative + vasculaire

Dmences potentiellement curables


Hypothyroidie, encphalite dHashimoto Carence en vitamine B12

Dmences infectieuses
Syphilis, prions, VIH

Dmences neurochirurgicales
Hydrocphalie chronique de ladulte Petit mningiome

Diagnostic diffrentiel MA/Dpression


Maladie dAlzheimer Conscience du trouble Troubles spatiaux non oui Anxio-dpression oui non

Troubles langage
Troubles mmoire (pisodique) Intgration sociale Ides de prjudice Sommeil - alimentation Anhdonie - ralentissement Andidpresseurs

Oui
Non amliors par indiage Oui Oui Conservs (au dbut) Slectif Pas ou peu de rponse

Non
Amlioration par indiage Non Non (en principe) altrs Global Bonne rponse

Dmences dgnratives
Dmences

corticales (M. Alzheimer, DFT, Dmence smantique, ) Dmences sous-corticales (dmence de Parkinson, PSP, Chore de Huntington) Dmences cortico-sous-corticales (dmence Corps de Lewy, Dgnrescence Cortico-basale)

Dmence vasculaire (1)


Critres diagnostiques de dmence vasculaire: DSM-IV(1994) CIM 10(1993) NINDS AIREN( roman 1993) Ncessite une imagerie Cinquime place aprs MA Mixte DFT DCL

Dmence vasculaire (2)


Dbut brutal Aggravation en marche d'escalier Evolution fluctuante Dpression Plaintes somatiques Labilit motionnelle Antcdents ou prsence HTA Atcd AIT Symptmes neurologiques focaux

Les Dmences frontales


Dfinition nosologique: 1 Dmences lobaires fronto-temporales
Dmence fronto temporale Aphasie primaire progressive Dmence smantique

2 Complexes de Pick
Dmence frontale Dmence frontale avec atteinte du moto neurone Paralysie supra nuclaire progressive Dgnrescence cortico basale

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Tableau N4 : Syndromes cliniques en fonction de la localisation de latteinte crbrale.


Aphasie progressive primaire Dysarthrie progressive Prosopagnosie progressive

Fronto-temporale gauche

Frontale gauche

Temporale droite

Atteinte unilatrale

Atrophie fronto-temporale

Atteinte bilatrale

Maladie de Pick ?

Dmence fronto-temporale (forme commune)

Variante frontale = dmence de type frontal

Variante temporale = dmence smantique

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Atrophie focale ou syndrome d'atrophie lobaire (1)


Groupes de maladies dgnratives restant localises un lobe pendant au moins 2 ans Troubles cognitifs en rapport avec l'atrophie focale Pas de retentissement sur la vie quotidienne en dehors de l'atteinte focale Pas d'atteinte cognitive globale comme dans la MA

Atrophie focale ou syndrome d'atrophie lobaire (2) Aphasie progressive primaire

Atrophie corticale postrieure

Trouble du langage

Trouble de la mmoire smantique


Perte du sens des mots, atteinte bitemporale antrieure Prsenium

Troubles visuo spatiaux, de la lecture avec atteinte occipitale ou occipito parito temporale Prsenium

Pour mmoire: Apraxie gestuelle progressive Anarthrie progressive...

Dmence fronto temporale(1)


Clinique
Dtrioration de la personnalit et de la cognition en rapport avec une atrophie prdominant dans les lobes frontaux et temporaux antrieurs Troisime cause de dmence dgnrative Premire cause des dmences du prsnium,
Age d'apparition 57,8 ans Prdominance masculine Sujet svt encore en activit Esprance de vie d'environ 3 ans de moins que MA

Dmence fronto temporale (2)


Il existe des critres diagnostiques
Lund et Manchester 1994 Neary et al 1998, en rsum:
Critres diagnositiques principaux

Dbut insidieux et volution progressive Dclin dans les conduites sociales et interpersonnelles Troubles de lautorgulation et du contrle des conduites personnelles moussement motionnel Perte des capacits dintrospection

Critres

diagnostiques complmentaires

Dclin de lhygine corporelle Rigidit mentale et difficult sadapter Distractibilit et manque de tenacit Hyperoralit, changement des habitudes alimentaires Persvrations et strotypies comportementales Comportement dutilisation

Dmence fronto temporale (3)


Pas de trouble de la mmoire, ni visuo spatiaux ou constructifs, ni troubles du langage MMSE longtemps conserv et si < 18, examen neuropsycho impossible Fluence verbale rduite trs tt Troubles de la programmation, initiation et laboration des concepts(Wisconsin) Troubles de l'attention(Stroop) Troubles cognitifs en second par rapport aux troubles du comportement

Dmence Parkinsonienne
Prsence d une maladie de Parkinson voluant depuis plus de 2 ans Atteinte des fonctions excutives+++ Atteinte de la mmoire de type sous corticale Mmoire de travail altre++ Fluence verbale littrale surtout altre++ Les praxies sauf constructives sont prserves Les gnosies sont prserves Respect des fonctions instrumentales(AAA)

Dmence Corps de Lewy(1)


Troubles visuo-spatiaux Troubles de fonctions excutives syndrome sous-cortico-frontal Troubles du rappel libre mais ractivit lindiage Fluctuations Hallucinations

Dmence Corps de Lewy(2)


Le syndrome extrapyramidal apparat moins dun an avant les troubles cognitifs Les chutes sont frquentes et peuvent tre prsentent avant le dbut des troubles Critres de Mac Keith(1996/1999)

En Conclusion
Mode d installation des troubles Age du patient Troubles mnsiques au premier plan ? typer ces troubles en corticaux ou sous corticaux Les fonctions excutives sont-elles demble altres? Existe t-il des troubles du comportement au premier plan? Existe t-il des signes extra pyramidaux lexamen clinique ? Existe t-il des signes neurologiques focaux ?

Octobre 2007

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