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Octobre 2007

Drs S.LOTTON & R.THIRION Sminaire Dmences -DINAN

Le syndrome confusionnel
Le syndrome confusionnel est lexpression clinique dune dcompensation crbrale aigu se traduisant par: une altration globale, fluctuante, potentiellement rversible des fonctions cognitives.

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Cest une urgence

Le diagnostic est clinique

La dsorganisation globale des fonctions dintgration mentale est responsable dune smiologie trs riche et disparate

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Critres diagnostics du DSM IV


A. Perturbation de la conscience (c'est--dire baisse d'une prise de conscience claire de l'environnement) avec diminution de la capacit mobiliser, focaliser, soutenir ou dplacer l'attention. B. Modification du fonctionnement cognitif (tel qu'un dficit de la mmoire, une dsorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d'une perturbation des perceptions qui n'est pas mieux explique par une dmence prexistante, stabilise ou en volution. C. La perturbation s'installe en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend avoir une volution fluctuante tout au long de la journe. D. Mise en vidence, d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique, ou les examens complmentaires d'une perturbation due aux consquences physiologiques directes Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION 4 d'une affection mdicale gnrale. Sminaire Dmences -DINAN

Les critres du DSM IV sont difficiles appliquer en pratique clinique. En effet, sur des populations forte prvalence de dmences , cette dfinition comporte des ambiguts sur limputabilit des manifestations constates. Il existe des difficults dterminer la part des troubles psycho comportementaux propre la dmence et celle des perturbations dues la confusion elle-mme .
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pidmiologie, prvalence et incidence


10 20 % des sujets gs hospitaliss prsentent un syndrome confusionnel ladmission 10 30 % vont en dvelopper un au cours de leur hospitalisation( 50% dans les services de chirurgie aprs intervention et en units de soins intensifs) Mais la confusion est sous-estime en milieu hospitalier (elle est occulte par les soignants dans 50% des cas notamment dans les formes hypoactives)
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Le pronostic.
Cest une urgence. Le pronostic vital peut tre immdiatement engag. Cest un facteur de complications (chutes, infections, escarres..), de perte dautonomie (risque d institutionnalisation x par 2.5 2 ans) de mortalit dallongement de la dure de sjour hospitalier
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Facteurs favorisants
Age: snescence crbrale diminue les rserves fonctionnelles et la rsistance au stress Les maladies neurologiques : dmence, parkinson (risque multipli par 2 ou 3 chez le dment) Troubles sensoriels (visuel ou auditif) Dshydratation Immobilisation Sexe masculin Dpression Ethylisme.. Chez le sujet g cest donc un marqueur de fragilit
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Les facteurs prcipitants


Iatrognes Organiques

Psychiatriques
Environnementaux

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Facteurs prcipitants
Facteurs iatrognes +++

Tous les mdicaments peuvent entraner un syndrome confusionnel notamment les psychotropes et les mdicaments anticholinergiques
Faire un inventaire systmatique de toutes les ordonnances
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Facteurs prcipitants
Facteurs iatrognes +++
psychotropes : - benzodiazpines et apparents
- barbituriques - antidpresseurs - neuroleptiques
anti-ulcreux

dont cimtidine et

omprazole traitements cardiovasculaires - digitaliques - btabloquants - antiarythmiques - antihypertenseurs centraux thophylline antihistaminiques syndrome de sevrage au benzodiazpines et apparents , alcool

antiparkinsonniens antalgiques majeurs ou non corticodes

antibiotiques (quinolones)

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Facteurs prcipitants
Facteurs psychologiques deuil rcent changement du cadre de vie : hospitalisation , entre en institution. intervention
Douleur aigu et syndromes rtentionnels (urines et fcalome Inadaptation du processus de soins +++
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Facteurs prcipitants
Infections ( surtout pulmonaires et urinaires) Troubles mtaboliques: hydro-lectrolytiques dysnatrmie,hypercalcmie.. hypo ou hyperglycmie acidose ou alcalose Pathologies cardiovasculaires: insuffisance cardiaque troubles du rythme paroxystique IDM embolie pulmonaire insuffisance rnale, respiratoire ou hpatique dnutrition svre et dficit vitaminiques (B1,B9,B12) Drglements endocriniens: dysthyroidies hyperparathyroidie
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Affections neurologiques: AVC (syndrome confusionnel dans 25 50 % des cas) pilepsie (absences.., tat de mal) lsions expansives (TC, hmatome sous dural..), anvrysme)
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formes cliniques
Formes hyperactives
Formes apathiques Formes mixtes

25 %
25% (++ SA) 35%

Formes sans hyperactivit 15%


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en premire intention
- biologie (ionogramme sanguin ure , cratinine ,calcmie glycmie NFS VS CRP ) - ECG - RP - ECBU

en deuxime intention
- gaz du sang - bilan hpatique - enzymes cardiaques - TSH - folates , vit B12 - PL - EEG - TDM crbrale

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delirium
Dbut brutal Date de dbut connue Habituellement rversible

dmence
Dbut insidieux Date de dbut peu prcise volution progressive

Dure en heures ,jours


Fluctuations (min, h) Niveau de conscience anormal Presque toujours des problmes nocturnes Dsorientation variable
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Dure en annes
Bons ou mauvais jours Niveau de conscience normale Souvent des problmes nocturnes Dsorientation T-S
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Hallucinations S.LOTTON & R.THIRION Hallucinations rares Drs frquentes


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Diagnostic diffrentiel
Les troubles psychologiques et comportementaux des dmences Les fluctuations de la dmence corps de Lewy Les troubles psychiatriques aigus transitoires

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La prise en charge curative


Identification et traitement des facteurs dclenchants. Des mesures thrapeutiques spcifiques environnementales + + + (orientation, objets familiers, luminosit suffisante le jour, tamise la nuit, ambiance sonore calme ) rassurance du patient + + + (communication rgulire avec le patient, discours calme et simple, activit physique rgulire, pas de contention, respect du sommeil..)
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La prise en charge curative


Sdatifs: parfois indispensables mais,confusions hypotension.. antipsychotiques de nouvelle gnration (surmortalit et risque vasculaire crbral) et CI dans DCL benzodiazpines de demi vie courte Indication ponctuelle, doses initiales faibles, rvalues quotidiennement
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