INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL COORDINACIN DE INVESTIGACIN EN SALUD CURSO POSTCNICO DE ENFERMERA EN GESTIN Y EDUCACIN EN MEDICINA DE FAMILIA

PROCESO CUIDADO ENFERMERO

EEP Rosa Mara Hidalgo Velasco UMAE Pediatra CMN SXXI Miembro de la Asociacin EPHIMFG ANCAM,SMP, Red NANDA Mxico nursings_association@hotmail.com

Objetivo.
Analizar

y reconocer cada etapa del Proceso Cuidado Enfermero para ser aplicado en el primer nivel de atencin.

Introduccin.
Se

origin al ser considerado como un proceso con Hall (1955), Johnson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963).
Planeacin Valoracin Ejecucin

Yura y Walsh (1967) agregaron la etapa de evaluacin. Bloch (1967), Roy (1975), Aspinall (1976) aadieron la etapa diagnstica.

Valoracin Diagnstico Planificacin Enfermera Ejecucin Evaluacin

Usuario

Proceso Enfermero
Mtodo sistemtico humanstico y racional de organizar y prestar los cuidados de enfermera. Alfaro 1994 Centrados en la identificacin y tratamiento de las respuestas humanas del usuario, ante las alteraciones de salud reales y/o potenciales. Margory Gordon .

Objetivo
Reconocer el estado de salud individualizado e identificar las necesidades reales y potenciales, establecer planes de las necesidades detectadas, llevar acabo las intervenciones para cubrir o resolver problemas de salud, prevenir o curar la enfermedad.

Proceso Cuidado Enfermero

Caractersticas
Tiene una finalidad

Sistemtico- cclico
Es dinmico Es interactivo Es flexible Posee una base terica

Ventajas Desventajas

Ejercicio profesional Satisfaccin del usuario y del personal Calidad de los cuidados. Continuidad en la atencin. Participacin de la familia

Poca aplicabilidad Modelos poco prcticos Poca habilidad Poca capacidad Ideologa dominante Carga asistencial Limitacin organizacional

Etapas del Proceso

valoracin

recogida de datos

eficacia de las actuaciones logro de resultados

evaluacin

definicin del problema

diagnstico

puesta en prctica de los Cuidados

ejecucin

seleccin de resultados planificacin de cuidados

planificacin

Valoracin
Proceso organizado y sistemtico de recoleccin y recopilacin acerca del estado de salud del paciente. Tomar en cuenta conviccin, conocimientos profesionales, habilidades, comunicacin, observacin sistemtica por diferentes criterios y flexibilidad.

Tipo de datos
Subjetivos Objetivos Histricos

Actuales

Fuentes
Primarias Paciente Secundarias Revistas profesionales Textos de referencia Expediente clnico La familia

Mtodos para la obtencin de datos

A) Entrevista clnica B) Observacin C) Exploracin fsica

Organizacin de datos
A) Necesidades Humanas (1972) Componentes de la valoracin: datos de identificacin, culturales y socioeconmicos, historia de salud y valoracin fsica. B) Elegir una terica C) Patrones funcionales (1987)

Pasos para esta etapa

1. Recoleccin de la informacin 2. Organizacin y validacin de los datos 3. Registro de la informacin

Sistema de Valoracin de Margory Gordon

Patrones Funcionales: Son una configuracin de comportamientos mas menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud , calidad de vida y al logro de su potencial humano; que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo y proporcionan un marco para la valoracin con independencia de la edad, el nivel de cuidados la patologa.

Patrones Funcionales
Sistema de Valoracin de Margory Gordon

1.

Percepcin de salud-Manejo de salud Nutricin-Metablico

Eliminacin

2. 3.

4.
5.

Actividad-Ejercicio
Sueo-Descanso

6. Cognitivo-Perceptivo
7. Autopercepcin-Autoconcepto

8. Rol-Relaciones
9. Sexualidad-Reproduccin

10. Adaptacin-Tolerancia al estrs

11. Valores-Creencias
Gordon M, Manual of Nursing Diagnosis 1991-1992, St.Louis, Mosby-Year Book

1. Percepcin de salud-Manejo de salud

Que valora:
La adherencia a las prcticas teraputicas. Incluye prcticas preventivas (hbitos higinicos, vacunaciones.)

Como se valora
Hbitos higinicos: personales, vivienda, vestido. Vacunas Alergias Percepcin de su salud Conductas saludables: inters y conocimiento Existencia o no de alteraciones de salud (tipo de alteracin, cuidados, conocimiento y disposicin) Existencia o no de hbitos txicos Accidentes laborales, trfico y domsticos Ingresos hospitalarios

Resultado del Patrn:

El patrn est alterado si: La persona considera que su salud es pobre, regular o mala. Tiene un inadecuado cuidado de su salud. Bebe en exceso. Fuma. Consume drogas. No tiene adherencia a tratamientos farmacolgicos ni a medidas teraputicas. No est vacunado La higiene personal o de la vivienda es descuidada

2. Nutricin-Metablico
Que valora:
Describe el consumo de alimentos y lquidos en relacin con sus necesidades metablicas Horarios de comida. Preferencias y suplementos. Problemas en su ingesta. Altura, peso y temperatura. Condiciones de piel, mucosas y membranas.

Como se valora
Valoracin de problemas en la boca: Si tiene alteraciones bucales (caries, lceras etc.) Valoracin de problemas para comer: Dificultades para masticar, tragar...., alimentacin por sonda ya sea alimentacin enteral o con purs caseros. Valoracin de otros problemas que influyen en el patrn: Problemas digestivos (nuseas, vmitos, pirosis) Dependencia Inapetencias Intolerancias alimenticias Alergias Suplementos alimenticios y vitaminas Valoracin de la piel: Alteraciones de la piel: fragilidad de uas y pelo, falta de hidratacin, prurito, edemas, lesiones, temperatura, cicatrizacin, coloracin. Lesiones cutneas: abscesos, lipomas,

Resultado del Patrn:

El patrn estar alterado si: Con respecto al IMC: Patrn alterado superior al x% o inferior a x% Tiene una nutricin desequilibrada Los lquidos consumidos son escasos. Existen problemas en la boca Hay dificultades para masticar y/o tragar. Necesita sonda de alimentacin. Existen lesiones cutneas o en mucosas, alteraciones de la piel o falta de integridad tisular o cutnea Presencia de problemas digestivos, dependencias, inapetencias, intolerancias alimenticias, alergias.

3. Eliminacin
Que valora: Como se valora Resultado del Patrn:
El patrn est alterado si: Intestinal: existe estreimiento, incontinencia, diarrea, flatulencia, o la persona precisa sistemas de ayuda (laxantes, enemas, ostomas). Urinario: si presenta incontinencias, retencin, disuria, nicturia, poliuria, polaquiuria o utiliza sistemas de ayuda (absorbentes, colector, sondas o urostomas) Si sudacin excesiva. Describe las funciones Intestinal: excretoras intestinal, Consistencia, regularidad, urinaria y de la piel dolor al defecar, sangre en heces, uso de laxantes, presencia de ostomias, incontinencia. Urinaria: Micciones/da, caractersticas de la orina, problemas de miccin, sistemas de ayuda (absorbentes, colectores, sondas, urostomas), incontinencias Cutnea: Sudoracin copiosa

4. Actividad/Ejercicio
Que valora:
El patrn de ejercicio La actividad Tiempo libre y recreo Los requerimientos de consumo de energa de las actividades de la vida diaria (higiene, compra, comer, mantenimiento del hogar, etc.) La capacidad funcional El tipo, cantidad y calidad del ejercicio. Las actividades de tiempo libre

Como se valora
Valoracin del estado cardiovascular: Frecuencia cardiaca o PA anormales en respuesta a la actividad, cambios ECG que reflejen isquemia o arritmia, etc. Valoracin del estado respiratorio: Valorar antecedentes de enfermedades respiratorias, ambiente laboral, disnea, molestias de esfuerzo, tos nocturna, expectoracin, indicacin verbal de disnea, etc. Tolerancia a la actividad: Fundamentalmente en pacientes cardiacos y respiratorios Valoracin de la movilidad: Debilidad generalizada, cansancio, grado de movilidad en articulaciones, fuerza, tono muscular Actividades cotidianas: Estilo de vida: Sedentario, activo Ocio y actividades recreativas: El nfasis est en las actividades de mayor importancia para la persona; tipo de actividades y tiempo que se le dedica.

Resultado del Patrn:

El patrn est alterado si existe: Sntomas respiratorios: frecuencia respiratoria alterada, disnea, cianosis, tos inefectiva, tiraje, uso de oxigeno domiciliario. Problemas circulatorios: Alteracin de Tensin arterial y FC en respuesta a la actividad, pulsos perifricos inexistentes, edemas, claudicacin intermitente. Problemas de salud limitantes: incapacidad para la actividad habitual. La presencia de sntomas fsicos: cansancio excesivo, hipotona muscular, Inmovilizaciones, claudicacin intermitente, pulsos perifricos disminuidos, parlisis, Paresias., deficiencias motoras Problemas de movilidad, equilibrio, inestabilidad, capacidad funcional alterada

5. Sueo/Descanso
Que valora:
Describe la capacidad de la persona para conseguir dormir, descansar o relajarse a lo largo de las 24 horas del da La percepcin de cantidad y calidad del sueo descanso La percepcin del nivel de energa. Las ayudas para dormir (medicamentos, rutinas, etc)

Como se valora
El espacio fsico (ventilacin, temperatura agradable y libre de ruidos) El tiempo dedicado al sueo u otros descansos diurnos Recursos fsicos o materiales favorecedores del descanso (mobiliario..) Exigencias laborales (turnos, viajes) Hbitos socio culturales (hora de acostarse o levantarse, siestas, descansos) Problemas de salud fsica que provoquen dolor o malestar Problemas de salud psicolgica que afecten al

Resultado del Patrn:

Se considera alterado: Si usa ayudas farmacolgicas para dormir o descansar. Verbaliza la dificultad para conciliar el sueo, despertar precoz o inversin da/noche. Somnolencia diurna. Confusin o cansancio relacionado con la falta de descanso. Disminucin de la capacidad de funcionamiento. Conducta irritable en relacin a la falta de descanso.

6. Cognitivo/Perceptivo
Que valora:
Patrones sensorioperceptuales y cognitivos Nivel de conciencia Conciencia de la realidad Adecuacin de los rganos de los sentidos Compensacin o prtesis Percepcin del dolor y tratamiento Lenguaje Ayudas para la comunicacin Memoria Juicio, comprensin de ideas Toma de decisiones

Como se valora
Nivel de consciencia y orientacin. Nivel de instruccin: si puede leer y escribir. El idioma. Si tiene alteraciones cognitivas, como problemas para expresar ideas o de memoria, dificultades para la toma de decisiones, problemas de lenguaje, de concentracin, sntomas depresivos, problemas de comprensin, fobias o miedos o dificultades en el aprendizaje. Si tiene alteraciones perceptivas por problemas de visin, de audicin, de olfato o

Resultado del Patrn:

El patrn est alterado si: La persona no est consciente u orientada Presenta deficiencias en cualquiera de los sentidos, especialmente vista y odo. Hay dificultades de comprensin por idioma o por analfabetismo Presencia de dolor. Existen problemas de memoria, de concentracin, de expresin o comprensin de idea.

7. Autopercepcin/Autoconcepto
Que valora:
Autoconcepto y percepciones de uno mismo. Actitudes a cerca de uno mismo. Percepcin de las capacidades cognitivas, afectivas o fsicas. Imagen corporal, social. Identidad. Sentido general de vala. Patrn emocional. Patrn de postura corporal y movimiento Contacto visual, Patrones de voz y conversacin

Como se valora
Se valora la presencia de: Problemas consigo mismo. Problemas con su imagen corporal. Problemas conductuales. Otros problemas. Cambios recientes. Datos de imagen corporal, Postura, Patrn de voz, Rasgos personales, Contacto visual, Si se siente querido, Cambios frecuentes del estado de nimo, Asertividad / pasividad y Nerviosismo / Relajacin

Resultado del Patrn:

El patrn est alterado si: Existen verbalizaciones auto negativas, expresiones de desesperanza, expresiones de inutilidad. Tiene problemas con su imagen corporal y le preocupan los cambios en su imagen corporal, el miedo al rechazo de otros y el sentimiento negativo del propio cuerpo. Existen problemas conductuales

8. Rol/Relaciones
Que valora:
El patrn de compromisos de rol y relaciones (las relaciones de las personas con los dems) La percepcin de los roles ms importantes (el papel que ocupan en la familia, sociedad..) Responsabilidades en su situacin actual. Satisfaccin o alteraciones en: familia, trabajo, relaciones sociales.

Como se valora
Familia: Con quin vive. Estructura familiar. Rol en la familia y si ste est o no alterado. Problemas en la familia. Si alguien depende de la persona y como lleva la situacin. Apoyo familiar. Si depende de alguien y su aceptacin. Cambios de domicilio. Grupo social: Si tiene amigos prximos, si pertenece a algn grupo social, si se siente solo Trabajo o escuela: Si las cosas le van bien en el mbito laboral o escolar, entorno seguro, satisfaccin comunicacin, violencia

Resultado del Patrn:

El patrn est alterado si: Presenta problemas en las relaciones: sociales, familiares o laborales (escolares) Se siente solo. No tiene personas significativas (amigos, familia) Refiere carencias afectivas, falta de comunicacin Tiene dificultad en las tareas de cuidador, apoyo insuficiente, cuidados negligentes Insatisfaccin con el rol o falta de motivacin o de capacidad para asumirlo. Conductas inefectivas de duelo. Violencia domestica. Abusos

9. Sexualidad/Reproduccin
Que valora:
Los patrones satisfaccin insatisfaccin de sexualidad Alteraciones en sexualidad o en relaciones sexuales Seguridad en relaciones sexuales. Patrn reproductivo Premenopausia posmenopausia Problemas percibidos la persona.

Como se valora
de Menarqua y todo lo o relacionado con ciclo la menstrual. Menopausia y sntomas la relacionados las Mtodos anticonceptivos Embarazos, abortos, las problemas relacionados con la reproduccin Problemas o cambios en y las relaciones sexuales por

Resultado del Patrn:

El patrn est alterado si: La persona expresa preocupacin respecto a su sexualidad, trastornos o insatisfaccin . Existen problemas en la etapa reproductiva de la mujer. Existen problemas en la menopausia

10. Adaptacin/Tolerancia al estrs

Que valora:
Las formas o estrategias de afrontamiento general de la persona. Las respuestas habituales que manifiesta el individuo en situaciones que le estresan y forma de controlar el estrs. La capacidad de adaptacin a los cambios. El soporte individual y familiar con que cuenta el individuo. La percepcin de habilidades para controlar o dirigir situaciones estresantes.

Como se valora
La enfermera instar al paciente a recordar situaciones estresantes, describir como se ha tratado y evaluar la efectividad de la forma en la que se ha adaptado a esas situaciones. Preguntar por: Cambios importantes en los dos ltimos aos, si ha tenido alguna crisis. Si est tenso o relajado la mayor parte del tiempo. Qu le ayuda cuando est tenso. Si utiliza medicinas, drogas o alcohol cuando est tenso. Cuando ha tenido cualquier problema en su vida, como lo

Resultado del Patrn:

El patrn est alterado si: la persona manifiesta tener sensacin habitual de estrs y no dispone de herramientas para controlarlo. Si ante cambios o situaciones difciles de la vida el individuo no es capaz de afrontarlo de forma efectiva. Si recurre al uso de medicamentos, drogas o alcohol para superar los problemas.

11. Valores/Creencias
Que valora:
Los patrones de valores y creencias que guan las elecciones o decisiones. Lo que se considera correcto, apropiado; Bien y mal, bueno y malo. Lo que es percibido como importante en la vida. Las percepciones de conflicto en valores, creencias o expectativas relativas a la salud. Las decisiones a cerca de: tratamientos, prioridades de salud, vida o muerte. Las prcticas religiosas.

Como se valora
Si tiene planes de futuro importantes; si consigue en la vida lo que quiere. Si est contento con su vida. Pertenencia a alguna religin, si le causa algn problema o si le ayuda cuando surgen dificultades. Preocupaciones relacionadas con la vida y la muerte, el dolor o enfermedad.

Resultado del Patrn:

El patrn est alterado: Cuando existe conflicto con sus creencias. Tiene problemas para sus prcticas religiosas. Existe conflicto / preocupacin por el sentido de la vida, la muerte, el sufrimiento, dolor, enfermedad.

Diagnstico
Es un juicio clnico sobre la respuesta humana de una persona, familia o comunidad, a procesos vitales y problemas de salud reales y de riesgo en donde la enfermera es responsable de su prediccin, prevencin y tratamiento en forma independiente.

Pasos para esta etapa

1. Identificar el problema Consiste en el anlisis de los datos significativos, se semeja al planteamiento de alternativas como hiptesis. Confirmacin o eliminacin de las alternativas 2. Formulacin del problema Elaboracin de diagnsticos y problemas interdependientes.

En 1950 R. Louise Menaus us por primera vez el trmino de Diagnstico enfermero. En 1953 Vera Fry indica la posibilidad de formular un diagnstico enfermero tras 5 reas:
Tratamiento y medicacin Higiene personal Necesidades ambientales Gua y enseanza Necesidades humanas y personales

En el ao 1973 se organizo la primera conferencia sobre diagnsticos enfermeros (80 diagnsticos).

Diagnstico

Mdico. Fija su atencin en la patologa, tratamiento y curacin de la enfermedad. Enfermero. Fija su atencin en las respuestas del paciente o familiar a su enfermedad o en los factores que pueden afectar al mantenimiento de su estado ptimo.

Diagnstico

MDICO
Describe una enfermedad concreta Permanece invariable durante el proceso Implica tratamiento mdico Hace referencia a alteraciones fisiopatolgicas Se suele aplicar solo a individuos

ENFERMERO
Describe una respuesta humana Puede variar Implica cuidados de enfermera Hace referencia a la percepcin que el paciente tiene de su propio estado de salud Puede aplicarse a individuos y grupos

Planificacin

ineficaz

de

las

actividades Riesgo de sangrado Disposicin para mejorar el proceso de maternidad Disconfort Riesgo de desequilibrio de electrolitos Riesgo de alteracin de la diada materno fetal Motilidad gastrointestinal disfuncional

 Riesgo

de motilidad gastrointestinal disfuncional Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional Ictericia neonatal Perfusin tisular perifrica ineficaz Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz Riesgo de perfusin gastrointestinal ineficaz

 Disposicin para mejorar las relaciones Riesgo de perfusin renal ineficaz Deterioro de la capacidad de

recuperacin personal Disposicin para mejorar la capacidad de recuperacin personal Riesgo de compromiso de la capacidad de recuperacin personal Descuido personal Riesgo de shock Riesgo de traumatismo vascular

Formato P.E.S.

Introduccin a los diagnsticos enfermeros: precisin, aplicacin en los distintos entornos y propuesta de diagnsticos enfermeros para su admisin por NANDA 1 (2009 2011)

Valoracin e identificacin de las caractersticas definitorias Caractersticas de la persona, familia y comunidades que son observables y verificables.

Historia e identificacin de los factores relacionados

Proporcionan el contexto para las caractersticas definitorias. Parecen mostrar algn tipo de patrn de relacin con los diagnsticos enfermeros.

Seleccin de la etiqueta diagnstica

Se basa en dos caractersticas:
Definicin de la etiqueta diagnstica. El diagnstico seleccionado, caractersticas definitorias y factores relacionados.

Diagnstico Enfermero Real Describe respuestas humanas a estados de salud que existen en un individuo, familia o comunidad.

Diagnstico de Riesgo

Describe respuestas humanas a estado de salud que pueden desarrollarse en un individuo, familia o comunidad vulnerables.

Diagnstico de Promocin de la Salud Juicio clnico sobre las motivaciones y deseos de una persona, familia o comunidad; pueden usarse con cualquier estado de salud; se apoya en las caractersticas definitorias.

Incluye el contenido de los libros previos de Diagnsticos enfermeros NANDA.

Definiciones y clasificacin; estos diagnsticos estn en orden alfabtico dentro del Dominio primero y luego la Clase.

Taxonoma II 2009 2011

Tiene 3 niveles:
Dominios (13) Clases (47) Diagnsticos Enfermeros (206)

Dominio. Esfera de actividad, estudio o inters. Clase. Subdivisin de un grupo mayor, una divisin de las personas o cosas por su calidad, rango o grado. Diagnstico enfermero. Juicio clnico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a problemas de salud/problemas vitales reales o potenciales que proporciona la base de la terapia definitiva para el logro de objetivos de los que la enfermera es responsable.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Promocin de la salud Nutricin Eliminacin e intercambio Actividad/reposo Percepcin/cognici n Auto percepcin

Rol/relaciones Sexualidad Afrontamiento/tolerancia al estrs 10. Principios vitales 11. Seguridad/proteccin 12. Confort 13. Crecimiento/desarrollo
7. 8. 9.

Permite fcilmente hacer modificaciones y adiciones.

EJE. La dimensin de la respuesta humana que se considera en el proceso diagnstico.

Los ejes se representan en las etiquetas o cdigos de los diagnsticos por sus valores.

Hay siete ejes.

Eje 1. concepto diagnstico. Eje 2. Sujeto del diagnstico. Eje 3. Juicio. Eje 4. Localizacin. Eje 5. Edad. Eje 6. Tiempo. Eje 7. Estado del diagnstico

Riesgo de conducta desorganizada del lactante

DIAGNSTICOS RETIRADOS
Manejo

efectivo del rgimen teraputico Manejo inefectivo del rgimen teraputico de la comunidad Incontinencia urinaria total Trastornos de los procesos del pensamiento Sndrome traumtico de la violacin: reaccin compuesta Sndrome traumtico de la violacin: reaccin silente

 Manejo

efectivo del rgimen teraputico Manejo inefectivo del rgimen teraputico de la comunidad Incontinencia urinaria total Trastornos de los procesos del pensamiento Sndrome traumtico de la violacin: reaccin compuesta Sndrome traumtico de la violacin: reaccin silente