MENINGITIS TUBERCULOSA

JOSE DAVID SALAZAR BELLO

MENINGITIS TUBERCULOSA
La infeccin del SNC (en particular la meningitis) es la manifestacin mas mortal de la Tuberculosis.
Causa mas frecuente de muerte por Tb en nios Complicacin de Tb primaria

Es mortal si no se trata
Tasas de mortalidad de 78% en pacientes en etapas tardas

De la TB pulmonar

TBSNC

Pobreza Hacinamiento Movimiento poblacional (Asia / frica) VIH

MENINGITIS TUBERCULOSA

1991 CDC inform 26,283 casos de TB

TB Pulmonar 4,868 = 18.5 % TBSNC 241 = 5 %

De manera global
1% de todos los casos de TB clnica abarcan al SNC

PATOGNESIS
La TBSNC puede ocurrir
Infeccin parenquimatosa (Tuberculoma) Meningitis

Afecta
SNC intracraneal Mdula espinal

La afeccin al SNC ocurre en la infeccin pulmonar primaria, antes que se desarrolle la hipersensibilidad MTb no se multiplica tan bien en SNC como en pulmn. Los bacilos se distribuyen a travs de la va linfohematgena, pero no siembran directamente en las mennges

PATOGNESIS
Durante la bacilemia temprana se establecen una o mas lesiones tuberculosas (focos de Rich) en:
Meninges Mdula Espinal Parnquima cerebral

Meses o aos despus Foco rompe hacia espacio subaracnoideo

Meningitis

Foco puede aumentar de tamao

Lesin compresiva

PATOGNESIS
Tuberculomas pueden ser:
Intracerebrales Intraespinales nicos Mltiples

Formacin de focos en pacientes debilitados con TB orgnica crnica latente u oculta TBSNC en caso de TB miliar progresiva TBSNC por contigidad
Espondilitis tuberculosa (Enfermedad de Pott) Otitis Ostetis intracraneal

DATOS PATOLGICOS
Tubrculos blancos definidos sobre las convexidades y base de hemisferios cerebrales. MENINGES BASALES:
Acumula exudado gelatinoso Denso Oblitera a las cisternas pontina e interpeduncular Se extiende hacia las meninges
Alrededor del bulbo raqudeo, El suelo del 3er ventrculo Regin subtalmica Quiasma ptico Superficies inferiores de los lbulos temporales

DATOS PATOLGICOS
Tubrculo microscpicamente

Exudado

Tubrculos menngeos similares a los del cuerpo Zona central de caseificacin Zona perifrica de clulas epiteliales Clulas gigantes Linfocitos Clulas plasmticas Tejido conjuntivo
Fibrina Linfocitos Celulas plasmaticas Celulas mononucleares PMN

Zonas de necrosis con caseificacin

DATOS PATOLGICOS
Los epndimos de los plexos coroideos
Tachonados de tubrculos resplandecientes minsculos

Exudado rodea tambin la mdula espinal

A diferencia de las meningitis pigenas

Exudado no confinado al espacio subaracnoideo Se extiende a lo largo de los vasos piales e invade encfalo

Afeccin a nervios craneales Las arterias se inflaman y ocluyen (infartos) Bloqueo de cisternas basales = T.M.O. Hidrocefalia

MANIFESTACIONES CLNICAS
MT aparece en personas de todas las edades. Actualmente mas comn en adultos Inicialmente:
Fiebre de grado bajo Malestar general Cefalea >50% de los casos Letargo Confusin Cuello rgido 75% de los casos Signo de Kernig y Brudzinski

Evolucin lenta 2-3 semanas

MANIFESTACIONES CLNICAS
Nios y lactantes
Apata Hiperirritabilidad Vmitos Convulsiones

*Quiz no sea prominente en ellos el cuello rgido, o incluso no exista

Cronicidad inherente
Afeccin a nervios craneales Papiledema 20% de los casos

En ocasiones
Dficit neurolgico focal de iniciacin rpida
Infarto hemorrgico Signos de elevacin de presin intracraneal

MANIFESTACIONES CLNICAS
En aproximadamente 2/3 de pacientes con meningitis tuberculosa
Pruebas de TB activa en otros sitios
Pulmn Intestino delgado
Hueso Rin Odo

Lesiones pulmonares inactivas No evidencias de TB fuera de SNC

La infeccin por VIH no afecta las manifestaciones clnicas Si no hay Tx

Confusin Estupor Coma

MANIFESTACIONES CLNICAS
Parlisis de nervios craneales Anomalas pupilares Fondo de ojo
Tubrculos coroideos

SIADH Edema de papila Dficit neurolgico focal Aumento de presin Intracraneal Postura de descerebracin Muerte 4-8 semanas pos iniciacin Hipotermia *

MANIFESTACIONES CLNICAS
Propagacin de la infeccin por el agujero magno
Radiculomielopata aguda o subaguda
Paraparesia Paraplejia Progresiva o brusca Infarto medular por arteritis del eje de la arteria espinal anterior

Dolor irradiado (radiculalgias) a las piernas Vejiga neurgena leo paralitico.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Tradicionalmente se establecen 3 estadios para determinar nivel de gravedad y pronostico 1) Sin dficit neurolgico, sndrome menngeo con nivel de vigilancia normal 2) Adems del sndrome menngeo, somnolencia, alteracin de la conducta, dficits neurolgicos menores o paresia de pares craneales 3) Presencia de convulsiones, estupor o coma, dficit neurolgico manifiesto (hemiplejia)

DATOS DE LABORATORIO
Poca especificidad para meningitis tuberculosa
Anemia leve Leucocitosis VSG aumentada Hiponatremia

La Rx de trax muestra evidencias de TB pulmonar 30-70 % de los casos

Cavitaciones Patrn miliar Granulomas

Tuberculina positivos >10 mm en 38-93 %

DATOS DE LABORATORIO
La clave para el diagnostico es el examen y cultivo de LCR
Claro e incoloro Tubo de ensayo se forma una pelcula de tipo membranoso Pleocitosis linfoctica moderada Hipoglucorraquia Elevacin de concentracin de protenas

Pacientes en etapa avanzada

Xantocroma

DATOS DE LABORATORIO
Poca sensibilidad del examen de frotis Mtodos alternativos
Mediciones indirectas
Desaminasa de adenosina Particin de bromuro Anticuerpo vs Ag micobacteriano

Mediciones directas
Espectroscopia de masa Cromatografa de gas de productos micobatcerianos
p/ejem Acido tuberculoesterico S=95% ; E=91-99%

ELISA Aglutinacin de partculas de ltex Radioinmunoinvestigacin PCR

PROCEDIMIENTOS NEURORRADIOLGICOS
Se han sustituido
Angiografa (enf. vascular oclusiva por infiltracin granulomatosa de las paredes de las arterias del polgono e Willis) Centelleografa cerebral con radionclidos Ventriculografa con contraste de aire

Por
TC IMR
Mas sensible que la TC

Pacientes que presenten hidrocefalia, dficits neuronales focales o aumento de la presin intracraneal

OTRAS FORMAS DE TBSNC

Meningitis tuberculosa serosa
Meningitis que cura sola* LCR presenta
Pleocitosis modesta Contenido proteico normal-elevado Concentraciones de glucosa normales

Cuadro clnico
Cefalea Letargo Confusin Signos menngeos leves

OTRAS FORMAS DE TBSNC

Tuberculomas
Lesiones de tipo tumoral de tejido de granulacin tuberculoso formados en el parnquima del encfalo. Los de mayor tamao
Sntomas de lesin que ocupa espacio

Pases en desarrollo
5-30% de todas las lesiones intracraneales que ocupan espacio

A causa de su proximidad con meninges:

LCR puede contener
Numero pequeo de Ln Aumento de protenas (meningitis serosa) Glucosa normal

Pueden ser mltiples

OTRAS FORMAS DE TBSNC

Mielorradiculitis Afeccin de mdula espinal Existe
Bloqueo espinal Exudado meningeo inflamatorio
Invade parenquima subyacente
Signos decolumna posterior y lateral Enfermedad de las raices raquideas Compresin por tumoracin Epidural de tejido de granulacin

Caries vertebral (parapljia de Pott)

TRATAMIENTO