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Evaluacin y Monitoreo Identificacin y control de factores contribuyentes a la severidad del asma. Farmacoterapia Educacin (Parientes o personas a cargo de paciente)
Definicin de Asma
Asma es un trastorno crnico inflamatorio de la va area en el cual muchas clulas y elementos celulares juegan un rol La inflamacin crnica causa un aumento asociado en la hiper-reactividad de la va area que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, hiper-resonancia y tos, particularmente en la noche o temprano en la maana. Estos episodios usualmente se asocian con obstruccin difusa pero variable del flujo areo que con frecuencia es reversible espontneamente o con tratamiento
Ambiente
INFLAMACION
Hiper-reactividad de la
Va Area Factores de Riesgo (para exacerbaciones)
Obstruccin al flujo
Sntomas
Eventos fisiopatolgicos
1. 2. 3.
Desbalance en el control neuronal (Simptico vrs Parasimptico) Tres eventos especficos: Edema de la mucosa (por inflamacin) Aumento de secreciones Broncoconstriccin (msculo liso bronquial)
Diagnstico de Asma
Examen Fsico
Mediciones de funcin pulmonar Medicin de estado alrgico (tests) para identificar factores de riesgo
Historia Clnica
Semiologa: Disnea, tos, sibilancias, fatiga, cianosis, dolor torccico, etc. Patrn de Sntomas: Espordicos, frecuentes, perennes, diurnos o nocturnos Facts. precipitantes o que agravan el cuadro: Fro, ejercicio, etc. Caractersticas de un ataque tpico. Desarrollo de la enfermedad Impacto de la enfermedad (ausentismo escolar o laboral) Tratamiento que recibe Antec. familiares
Examen Fsico
Signos Vitales: Peso, Talla, Temperatura, Pulso paradjico. Apariencia: Sano, Enfermo, Palidez, Cianosis, Estigmas de atopia, conjuntivitis, etc. O.R.L.: Hipertrofia de cornetes, presencia de plipos nasales, rinitis, aspecto de los tmpanos, lengua geogrfica, descarga post-nasal, adenopatas cervicales. Trax: Simtrico, retracciones, prolongacin de fase espiratoria, sibilancias, crpitos u otros ruidos (vgr. Soplos) Abdomen: Pseudohepatoesplenomegalia Extremidades: Hipocratismo digital.
Volumen
FEV1
Sujeto Normal
2 3 4 Tiempo (seg.)
La espirometra se recomienda:
En la evaluacin inicial Despus de estabilizados los sntomas con el tratamiento Al menos cada 1 2 aos (o ms frec. P.R.N.)
EVALUACION Y MONITOREO
Para infantes y nios < 5 a. los pasos diagnsticos son los mismos, excepto por la espirometra. Deben tratarse como sospechosos de asma los nios con sntomas, una vez que se han excluido otros diagnsticos La H.C. y E.F. deben ampliarse para buscar factores asoc. con el desarrollo de asma crnica persistente : 3 episodios de sibilancias en el ltimo ao que duren > 1 dia y afecten el sueo y AHF de asma o dermatitis atpica; o dos de los siguientes: Rinitis, sibilancias (sin IVRS) o eosinofilia perifrica.
2.
Asma Bronquial, Laringo, trqueo o broncomalasia, Bronquiolitis obliterante, cardiopatas congnitas, Anillos vasculares, Fibrosis Qustica del Pncreas, R.G.E., Alergia a la leche de vaca, cuerpos extraos en V. A., etc.
3.
Factores del Husped: predisponen individuos a, o los protegen de, desarrollar asma Factores ambientales: influyen susceptibilidad a desarrollar asma en personas predispuestas, precipitan las exacerbaciones, y / o causan persistencia de los sntomas
Alergenos Internos (vivienda) Alergenos Externos Sensibilizantes ocupacionales Fumado Contaminacin del aire Infecciones respiratorias Infecciones parasitarias Factores socioeconmicos Tamao familiar Obesidad Frmacos
Infecciones respiratorias
Ejercicio e hiperventilacin Cambios climticos Mascotas Alimentos, aditivos, drogas
Caracterstica Sntomas diurnos Limitacin de la actividad Sntomas nocturnos Necesidad de frmacos de rescate Funcin pulmonar (PFE o VEF1)
Controlada (todos los siguientes) Ninguna o 2 veces semana Ninguna Ninguna Ninguna o 2 veces por semana Normal
Parcialmente controlada Ms de dos veces por semana Cualquier sntoma Cualquier sntoma Ms de dos veces por semana Menor de 80% del predecible o del mejor personal (si se conoce) Una o mas por ao
Sin control
Exacerbaciones
Ninguna
Clasificacin de Severidad
Hallazgos Clnicos antes del Tratamiento
Sntomas Diurnos PASO 4 Persistente Severa PASO 3 ContinuosActivida d fsica limitada Diarios Crisis afectan activ. Sntomas Nocturnos FEV1 o PEF 60% predicho
Frecuentes
Terapia Farmacolgica
Medicamentos controladores:
Glucocorticosteroides inhalados Glucocorticosteroides sistmicos Cromoglicato Metilxantinas 2-agonistas inhal. de accin larga 2-agonistas orales de accin larga Modificadores de leucotrienos
Severidad
Paso 1 : Intermitente
Ninguno
Ninguno
Medicamentos para crisis: Agonistas -2 inhalados de accin rpida P.R.N., no ms de 3-4 veces por da y esteroides orales P.R.N. Una vez alcanzado el control y mantenido por lo menos 3 meses, se debe tratar de reducir gradualmente la terapia.
Controladores Diarios
Para crisis: 2- agonistas inhalados de accin rpida P.R.N., no ms de 3-4 veces por da. Tratar de reducir gradualmente la terapia una vez que se alcanza el control y se mantiene por lo menos 3 meses.
Severidad Paso 3:
Controladores Diarios
Otras Opciones (en orden de costos) Glucocorticosteroide inhalado (dosis bajas a moderadas) ms teofilina de accin prolongada, o Glucocorticosteroide inhal. en dosis moderadas ( < 5 aos ) o Glucocorticosteroide inhal (dosis bajas a moderadas) ms modificadores de leucotrienos
Glucocorticosteroides inhal. ( Dosis bajas a moder.) y Persistente -2 agonistas de accin prol. (preferida) Moderada
Para crisis: 2- agonistas inhalados de accin rpida P.R.N., no ms de 3-4 veces por da. Tratar de reducir gradualmente la terapia una vez que se alcanza el control y se mantiene por lo menos 3 meses.
Otras Opciones
Para crisis: 2- agonistas inhalados de accin rpida P.R.N., no ms de 3-4 veces por da. Tratar de reducir gradualmente la terapia una vez que se alcanza el control y se mantiene por lo menos 3 meses.
Paso 4 Mltiples medicamentoss de control de largo plazo; incluye corticosteroide oral Paso 3 > 1 Medicamento de control de largo plazo Paso 2 1 Medicamento de control de largo plazo: anti-inflamatorio Paso 1 2 inhal de accin rpida: PRN
Bajar si es posible Subir si es necesario Educacin a paciente y control ambiental en cada paso Valorar referencia a especialista en Pasos 3 y 4.
Terapia Farmacolgica
Medicamentos para crisis:
2- agonistas inhalados de accin rpida son la terapia ms efectiva para las reagudizaciones en pacientes peditricos
Estos medicamentos son los broncodilatadores disponibles ms efectivos y son el tratamiento de eleccin para los sntomas de asma aguda.
Corticosteroides inhalados
Terapia de control a largo plazo ms efectiva para asma persistente Riesgo bajo de efectos adversos en las dosis recomendadas Se puede reducir el potencial de efectos adversos por:
Uso de espaciadores y mascarillas Aplicacin de las dosis ms bajas posibles Uso en combinacin con beta2-agonistas de accin prolongada Monitorear el crecimiento de los nios
Corticosteroides inhalados
(continuacin)
Disminuye los sntomas Disminuye las exacerbaciones severas Se disminuye el uso de medicamentos para crisis Mejora la funcin pulmonar Disminucin en la inflamacin de la va area
Anticipar B.I.E. en todos los pacientes Maestros y entrenadores deben ser notificados Diagnstico
Historia de tos, dificultad para respirar, dolor torxico, sibilancias, o problemas de rendimiento durante el ejercicio Efectuar una prueba de ejercicio O dejar al paciente que haga tareas que le desencadenan los sntomas 15% disminucin en PEF o FEV1 es compatible con BIE
Estrategias de Manejo
Beta2-agonistas inhalados de accin rpida usados poco antes del ejercicio (duran 2 a 3 horas) Salmeterol puede prevenir BIE por 10 a 12 horas Cromoglicato y neodocromil tambin son aceptables Un periodo de calentamiento antes de ejercicio puede evitar medicamentos en pacientes que lo pueden tolerar Terapia de control de largo plazo, si fuese apropiado
Guas para el autocuidado del paciente de exacerbaciones en su casa Especialmente importante para pacientes con asma persistente moderada a severa y cualquier paciente con historia de exacerbaciones severas
Evaluar severidad: Alerta ?, distress, uso de msculos accesorios, taquicardia, taquipnea, pulso paradjico, cianosis Identificar complicaciones (ejs., Neumona, pneumotrax, pneumomediastino) Identificar enfermedades que afectan el asma (otitis, rinitis, sinusitis) Descartar obstruccin de Va Area Superior
Considerar G.Art. en pacientes con sospecha de hipoventilacin, distress severo, o con FEV1 o PEF <30% del predicho luego de evaluacin inicial Hemograma, especialmente en pacientes con fiebre Niveles sricos de teofilina Electrolitos, Radiografa de Trax, RX de SPN, ECG en ciertas circunstancias
Beta2-agonistas inhalados para revertir la obstruccin del flujo areo Corticosteroides sistmicos para suprimir y revertir la inflamacin de la va area
Para exacerbaciones moderadas a severas, o Para pacientes quienes no responden pronta y completamente a un beta2-agonista inhalado
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