Vous êtes sur la page 1sur 52

La stimulation magntique transcrnienne

Pomars Germain Praud Jean-Nol

Introduction
Apparue au milieu des annes 80, la stimulation magntique transcrnienne (SMT) est devenue la mthode lective pour lexploration non invasive du cortex crbral. Cest galement un outil dexploration diagnostique des voies cortico-spinales motrices, de lexcitabilit du cortex moteur, ainsi quune mthode de cartographie fonctionnelle du cortex. Cest enfin, lorsquelle est dlivre de manire rptitive (SMTr) un outil thrapeutique dans certaines atteintes centrales.

Principes Physiques
Principe : gnrer un champ magntique laide dun courant lectrique dcharg trs haute intensit (plusieurs milliers dAmpres) pendant un temps trs bref (quelques microsecondes) travers une bobine de fil de cuivre. Le champ magntique rsultant a une haute nergie ( 2 2.5 Teslas) et est appliqu pendant une courte dure (0.3 1 ms). Lorsque la bobine est pose sur le scalp, le champ magntique, contrairement aux stimulations lectriques, atteint le cortex crbral sans attnuation, et gnre un courant lectrique dans celui-ci. La pntration de la SMT nest que denviron 3cm partir de la bobine et ne permet de stimuler que les structures superficielles.

Il existe diffrents types de machines de SMT, qui peuvent produire des chocs uniques, doubles ou rptitifs. Il existe galement diffrents types de bobines : simples ou circulaires, doubles ou en 8 . Selon les besoins, loprateur peut faire varier le type de bobine utilise, le courant gnr et son orientation. Ex : pour une stimulation de courant monophasique, avec une bobine simple, lhmisphre stimul prfrentiellement sera le droit si le sens du courant est horaire, le gauche si le courant est anti-horaire. Lors de lutilisation dune bobine double ( en 8 ), le courant est focalis au point dintersection des boucles du 8. Suivant lorientation de la bobine, on peut stimuler les fibres horizontales (voie transynaptique) ou les fibres radiaires (voie pyramidale directe).

La taille et langle entre les deux bobines de la sonde en 8, sont aussi des paramtres prendre en compte. Des bobines de plus faible diamtre gnrent des champs plus intenses mais plus superficiels. Des bobines dans des plans diffrents gnrent des champs plus intenses au point de jonction de langle form par les bobines. Les contre-indications de la SMT sont les mmes que celles de des examens par rsonance magntique (pas de matriel ferromagntique intracrnien notamment). De mme, bien que la pntration du champ magntique soit trs superficielle, le port de pacemaker cardiaque est galement une contre-indication lgale. Une pilepsie non ou mal contrle est une autre contre-indication, puisque la SMT est susceptible dinduire une crise lorsquelle est pratique haute frquence/haute intensit.

Potentiels voqus moteurs (PEM)


La SMT permet dtudier la conduction des voies pyramidales. Cest son application principale. On peut stimuler les neurones corticaux pyramidaux par voie transynaptique en appliquant une sonde circulaire sur le cortex, ou stimuler les racines nerveuses directement au niveau du rachis. Pour stimuler les aires motrices du tronc et des membres infrieurs, on utilisera une bobine parabolique. La contraction volontaire des muscles permet de faciliter lenregistrement des PEM, ceci est li une prexcitation de la vole descendante cortico-spinale.

On ralise un enregistrement lectromyographique en surface du muscle que lon veut tudier, cela permet de dterminer les paramtres de latence et damplitude. La diffrence entre les temps de latence obtenus entre la rponse la stimulation radiculaire et la rponse la stimulation corticale est appele temps de conduction centrale (TCC) et mesure le temps de conduction sur les voies cortico-spinales pyramidales. Si le TCC augmente ou quon observe une dispersion des rponses, on pensera un processus dmylinisant; une perte damplitude sera synonyme datteinte plutt axonale ou neuronale.
Rponse la stimulation radiculaire

Rponse la stimulation corticale

Cartographie crbrale
A laide dune sonde en 8 focalisant sur certains sites de stimulation, on peut raliser une cartographie fonctionnelle crbrale en dplaant la sonde suivant une grille dessine sur un bonnet plac sur le scalp. On peut ainsi mesurer lamplitude des PEM obtenus pour chaque point stimul. On peut ainsi par exemple tudier la plasticit corticale motrice aprs un AVC. La SMT permet galement de dterminer limplication dune zone corticale dans une fonction crbrale. La stimulation de cette zone modifiant la ralisation de cette fonction. La SMT peut ainsi modifier les perceptions sensorielle, les performances motrices ou cognitives. Par exemple, des chocs appliqus au niveau du cortex occipital perturbent la vision, la dnomination dobjets est facilite par une SMTr 20hz de laire de Wernicke, une SMTr 10hz de laire de Broca abolit la parole, la SMTr du cortex prfrontal dorsolatral 20hz amliore le raisonnement logique mais altre la perception visuelle ...

Cartographie crbrale de la rgion commandant le muscle biceps brachial

Excitabilit corticale
En clinique on tudie la conduction cortico-spinale mais aussi lexcitabilit corticale. Ltude de lexcitabilit corticale par SMT comprend la dtermination du seuil moteur et de la dure de la priode de silence aprs un choc unique, ainsi que la mesure des phnomnes dinhibition et de facilitation intra corticales (IIC et FIC) aprs un double choc. Le seuil moteur est lintensit de stimulation permettant dobtenir en moyenne 50% de PEM dans une srie de 10 stimulations du cortex moteur. Le seuil moteur permet dexplorer les aspects cellulaires et membranaires de lexcitabilit des cellules pyramidales.

La priode de silence (PS) est une interruption du signal lectromyographique dun muscle pralablement en contraction tonique. Cette priode de silence est conscutive une stimulation corticale motrice et fait suite au PEM. Sa dure normale est comprise entre 50 et 200 ms, cette dure est indpendante de la force de contraction mais augmente avec lintensit de la stimulation. La facilitation intracorticale (FIC) et linhibition intracorticale (IIC) studient laide dun double choc. Le premier choc est conditionnant, de basse intensit, et ne dclenche pas de raction motrice, il est donc infraliminaire. Il est dlivr 1 20 ms avant le second choc qui lui est supraliminaire (et dclenche une rponse motrice). Si lintervalle entre les 2 chocs est infrieur 7ms, lamplitude de la rponse obtenue sera infrieure celle dune stimulation test seule. On parle dinhibition intracorticale. Si lintervalle entre les 2 chocs est suprieur 7 ms, lamplitude de la rponse conditionne sera suprieure celle de la rponse non conditionne. On parle de facilitation intracorticale. Ces phnomnes de facilitation ou dinhibition dpendent du recrutement de circuits interneuronaux corticaux, excitateurs ou inhibiteurs selon le dlai de la stimulation test. Ces mesures damplitude explorent lexcitabilit globale de la voie cortico-spinale. La FIC fait intervenir une voie glutamaergique, tandis que lIIC est mdie par une voie gabaergique.

La SMT rptitive permet dexplorer certaines fonctions crbrales, mais a aussi des applications en thrapeutique. La SMTr basse frquence (<1hz) est inhibitrice et entrane une dpression synaptique long terme. La SMTr haute frquence est excitatrice, elle permet un effet de potentialisation synaptique long terme.

La Stimulation Magntique Transcrnienne :

Applications aux pathologies neurologiques

Plan :
Accidents vasculaires crbraux Sclrose latrale amyotrophique Sclrose en plaques Mylopathies Migraine Douleur chronique pilepsie Mouvements anormaux : parkinson et dystonie

Accidents Vasculaires Crbraux


Dfinition :
Toutes les pathologies crbrales en rapport avec une ischmie, ou une thrombose. Elle se traduit par une amaurose, une aphasie, et un dficit moteur.

Accidents Vasculaires Crbraux

Accidents Vasculaires Crbraux


Applications cliniques :
tude des conductions pyramidales (PEM) :
Apprciation du pronostic fonctionnel avec valuation de la rcupration dun dficit moteur post. AVC. Quelques jours aprs la lsion (= constitution du dficit), si :
Rponses motrices dans le territoire ls suite aux stimulations du cortex moteur homo latral. > BON PRONOSTIC. Aucune rponse : - diminution transitoire de lexcitabilit corticale. > REVERSIBLE - une perte neuronale. > IRREVERSIBLE

Accidents Vasculaires Crbraux


Pour diffrencier ces deux cas, il faut appliquer des PEM dans lhmisphre sain, si :
Les PEM sont de faibles amplitudes pour des intensits leves > BON PRONOSTIC, car en faveur dune diminution de lexcitabilit du cortex. Les PEM sont de grandes amplitudes pour des intensits faibles >MAUVAIS PRONOSTIC, il faut envisager une perte neuronale.

Ceci sexplique par le fait que plus un hmisphre est ls, plus lhmisphre controlatral devient excitable. Cet cart se rduit paralllement la rcupration.

Accidents Vasculaires Crbraux


Pour ne commettre aucune erreur diagnostique, le recueil des PEM se fera aussi du ct sain pour permettre une meilleur comparaison.

Accidents Vasculaires Crbraux


Applications cliniques :
tude de lexcitabilit corticale :
Intrt dans lvaluation des mcanismes physiopathologiques. Ce qui est observ du ct ls :
Le seuil moteur au repos est augment. Lamplitude des PM est diminu. La priode de silence: - augmente dans lhmisphre ls. - diminue car corrle aux dveloppement de mouvements anormaux ( Parkinson ou dystonie) ou pilepsie post. AVC. Inhibition Intra Corticale (IIC) est rduite de manire bilatrale, puis lhmisphre sain va se rtablir (observ chez les patients), cette asymtrie favorise un mcanisme de compensation > BON PRONOSTIC

Accidents Vasculaires Crbraux


La stimulation magntique rptitive (SMTr):
Induit une plasticit corticale qui pourrait amliorer la rcupration fonctionnelle des AVC. Ralisable plusieurs mois quelques annes aprs. Les patients sont amliors en quatre semaines. La SMTr semble prometteuse pour la rcupration des AVC mais ces conditions dapplications sont encore floues (chronologie, site, frquence, intensit de stimulation).

Accidents Vasculaires Crbraux


La cartographie fonctionnelle (CF):
La CF des aires motrices par SMT permet dtudier la plasticit cortical post. AVC. largissement des reprsentations motrices avec la rcupration fonctionnelle. =>Preuve de la rorganisation du cortex moteur affect.

Sclrose Latrale Amyotrophique


= Maladie de Charcot Dfinition : Affection dgnrative des cellules des cornes antrieures de la moelle spinale. On note une atrophie et fasciculations des membres suprieurs, parsie des membres infrieurs, augmentation des rflexes osto-tendineux et finalement une paralysie bulbaire, voluant rapidement vers la mort. Sa cause est inconnue.

Sclrose Latrale Amyotrophique


Applications cliniques :
tude des conductions pyramidales :
Utilit des PEM :
Pour mettre en vidence latteinte infra clinique du motoneurone cortical. Intrt diagnostique. Confirmation du diagnostic de llectoneuromyographe. 95% des PEM sont anormaux (amplitude, morphologie)

Amlioration de la sensibilit diagnostic de la SLA par la SMT Quand latteinte des motoneurone spinaux est volu, difficult dinterprter les PEM pour prouver latteinte du motoneurone cortical.

Sclrose Latrale Amyotrophique


tude de lexcitabilit corticale :
Intrt dans le suivi volutif. Ce qui est observ :
Modification de lexcitabilit corticale. Le seuil moteur, LIIC, ainsi que la priode de silence sont diminus. Lamplitude des PEM est augments. La FIC est inchange.

Le traitement par Riluzole permet de corriger lIIC et la priode de silence. Pendant lvolution de la maladie, il existe un tat dhyperexcitabilit, puis un tat inverse > Pas significatif.

Sclrose Latrale Amyotrophique


CF :
Permet de suivre lvolution de la maladie.

SMTr :
Daprs une tude ralise sur 4 patients bnficiant de SMTr quotidiennes, la maladie aurait t ralentie. Attendre la confirmation des rsultats.

Sclrose En Plaques
Dfinition :
Affection du SNC, dtiologie inconnue. Elle est caractrise par une dmylinisation suivie dune sclrose localise de la substance blanche de lencphale, et de la moelle spinale. Cest une maladie incurable et chronique voluant par pousses.

Sclrose En Plaques

Sclrose En Plaques
Applications cliniques :
tude des conductions pyramidales :
Mise en vidence dune dmylinisation des neurones du SNC, intrt diagnostique. Dans un bilan lectrophysiologique de SEP, il faut intgrer les PEM du fait de leurs grandes sensibilits diagnostique. En tudiant les connexions interhmisphrique, on observe une atteinte du corps calleux. Les PEM permettent de suivre lvolution de la SEP ainsi que les rpercutions fonctionnels.

Sclrose En Plaques
tude de lexcitabilit corticale :
Intrt limit ltude de linhibition transcalleuse.

La SMT permet galement dobjectiver le mcanisme de fatigue centrale (symptme majeur), difficilement valuable autrement.

Mylopathies
Dfinition :
Terme gnrique pour dsigner les affections de la moelle spinale. Utilis principalement pour les affections lies une cervicarthrose avec rtrcissement du canal rachidien, et plus rarement les affections vasculaires ischmiques.

Mylopathies
Applications Cliniques :
tude des conductions pyramidales :
Enregistrement des PEM sur les voies pyramidales, ce qui permet de mettre en vidence et de dterminer le niveau dune lsion de manire trs objective. Alors que sur les examens dimageries, les lsions vasculaires focales de la moelle sont difficilement apprciable.

Migraine
Dfinition :
Cphale vasculaire due un trouble priodique de la vasomotricit des branches de lartre carotide externe. Son tiologie est mal connue.

Migraine
Applications Cliniques :
tude de lexcitabilit corticale :
Seuil moteur non lev daprs une nouvelle tude. Hyperexcitabilit du cortex visuel occipital > une stimulation peut dclencher ou calmer les crises.

=> Des SMT des aires V1 ou V5 diminuent le seuil de dclenchement des phosphnes, en raison de lhyperexcitabilit.

Migraine
SMTr :
Chez des sujets sains, il se produit une augmentation du seuil de dclenchement des phosphnes. Chez les patients, il existe un renforcement de la diminution du seuil.

Lapplication des techniques de SMT, et de SMTr restent donc dvelopper dans ce domaine.

Douleur chronique
Dfinition :
Douleur persistante depuis plusieurs mois, annes et rebelle aux traitements.

Douleur Chronique
Applications Cliniques :
La douleur chronique neuropathique rebelle aux traitements est la seule indication de stimulation corticale chronique au moyen dlectrode implantes chirurgicalement dans la rgion du cortex moteur pr central correspondant la zone douloureuse. Technique efficace et ralise depuis 10 ans, il existe toutefois des patients non rpondeurs.

Douleur Chronique
SMTr :
Lapplication de SMTr sur le cortex moteur des effets antalgiques chez les patients douloureux chroniques. Cette technique permettrait galement de slectionner les patients pour limplantation chirurgicale de micro-lectrodes. La SMTr long terme nest pas envisageable, car le soulagement nest que transitoire.

pilepsie
Dfinition :
Affection chronique, aux causes multiples, caractrise par des crises rcurrentes dues des dcharges excessives des neurones crbraux associe ventuellement diverses manifestations cliniques ou paracliniques.

pilepsie

pilepsie
Applications Cliniques :
Ltude des conductions pyramidales na aucun intrt dans cette pathologie. Ltude de lexcitabilit corticale :
Permet lvaluation des mcanismes physiopathologique. La SMT permet lobservation des perturbations de la balance entre influx corticaux excitateurs et inhibiteurs, centre du processus pileptogne.

pilepsie
tude de lexcitabilit corticale :
Ce qui est observ :
Le seuil moteur au repos est augment, probablement parle traitement. La FIC et la dure de la priode de silence sont augmentes. Lamplitude des potentiels moteurs et lIIC restent inchanges.

La SMT a permit ltude des mcanismes daction des traitements anti-comitiaux, ainsi que leurs effets sur les paramtres dexcitabilit corticale.

pilepsie
SMTr :
La SMTr inhibitrice basse frquence diminuerait la survenue des crises dpilepsie rsistantes aux mdocs. Avec stimulation placebo, il na t retrouv aucune diminution significative. Il est encore trop tt pour affirmer le potentiel thrapeutique, mais des perspectives prometteuses souvrent.

Mouvements Anormaux : Parkinson et Dystonie

Les plus tudies en SMT.

Parkinson
Dfinition :
Dgnrescence des noyaux gris centraux entranant un tremblement de repos,une hypertonie extrapyramidale, et une akinsie.

Parkinson

Parkinson
Applications Cliniques :
tude des conductions pyramidales :
Permet le diagnostique diffrentiel entre le syndrome parkinsonien et la maladie de parkinson. => Allongement du temps de conduction centrale pyramidale dans le syndrome parkinsonien.

CF :
Il existe dans la maladie de parkinson une plasticit synaptique du cortex moteur, de mme quune distorsion de la reprsentation des muscles dystoniques. => Rversible aprs injection de toxine botulique.

Parkinson
tude de lexcitabilit corticale :
Intrt dans lvaluation des mcanismes physiopathologiques. Lexcitabilit des voies cortico spinales est augmente. Diminution des circuits inhibiteurs, et de la priode de silence.

SMTr :
Rsultats parfois contradictoires > Problme mthodologique. Cependant les rsultats se veulent positifs, la stimulation du cortex moteur primaire induit une rcupration des performances motrices ainsi que des modifications de lexcitabilit corticale.

Dystonie
Dfinition :
Trouble du tonus avec contractions musculaires dclenchant des positions strotypes.

Dystonie

Dystonie
Applications Cliniques :
Incapacit recruter les circuits inhibiteurs corticaux. Perturbation de lintgration sensitive dans le contrle. SMTr :
La SMTr inhibitrice basse frquence sur le cortex pr moteur permet dagir sur les crampes de lcrivain, de rduire lhyper excitabilit corticale motrice. Les stimulations se sont montres efficaces, elles ont rduit les spasmes axiaux de patients souffrant de dystonie IIaire. Potentiel thrapeutique intressant dans le cadre des mouvements anormaux, toutefois les effets des SMTr ne durent que quelques semaines, dans lavenir il faut esprer traiter ces pathologies par stimulation implantes.

Dystonie

Conclusion
Les techniques dtude de conductions des voies pyramidales, dexcitabilit corticale permettent lexploration diagnostique et physiopathologique, tandis que la SMTr offre la possibilit damliorer les patients. Cependant beaucoup reste faire pour dterminer au mieux lensemble des paramtres ncessaires pour atteindre au but clinique.