TRASTORNOS DE ELIMINACIN

ENURESIS Y ENCOPRESIS

ADQUISICIN DE LIMPIEZA Y CONTROL DE ESFINTER

PROCESO

Del comportamiento reflejo Al control voluntario y controlado.

CULTURAL
Influencia familiar-social. Entrenamiento: Objetivo ms bsico y universal de socializacin. Condicionamiento

Transaccin madre-hijo. Placer-displacer/ gocedominio-angustia.

NEUROFISIOLGICO

RELACIONAL

NOCTURNA

ENURESIS

DIURNA

TRASTORNOS DE INICIO EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA (DSM-IV):

NOCTURNA Y DIURNA

TRASTORNOS DE ELIMINACIN
CON ESTREIMIENTO E INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO

ENCOPRESIS

SIN ESTREIMIENTO NI INCONT. POR REBOSAMIENTO.

Trastornos de eliminacin
Dficit de conducta, en tanto que suponen una falta de habilidad para controlar las funciones corporales de eliminacin de manera socialmente aceptable (Bragado, 1984) Teniendo en cuenta que nos encontramos ante problemas esencialmente psicobiolgicos (Houts, 1991)

CUL ES EL MOMENTO MS ADECUADO PARA INICIAR EL ENTRENAMIENTO EN CONTROL DE ESFNTER?

 0-6 meses: vaciado automtico (30 ml.) 1-2 aos: Conciencia de vejiga llena (SNP) 3 aos: Cap. De retener y posponer miccin. Control diurno logrado (150 ml. Retencin) 3-4 aos: Control nocturno. 4-5 aos: cap de vaciar la vejiga cualquiera sea su volumen (350 ml. Retencin).

Signos que muestran que es el momento:

Avisa cuando quiere pip o cuando se ha hecho Imita conducta en los adultos Pide quitarse y ponerse la ropa por s solo Paal limpio por largos perodos

Un adulto elimina de 1 a 1 litros diarios de orina. Propocionalmente, nios 3 a 4 veces ms orina que los adultos.

Factores que inciden en cantidad de orina:

Cantidad de lquido ingerido Funcin de la vejiga

Cant. Liq.elimin ado por otras vas.

Ejercicio fsico

Dieta alimenticia

Temperatua ambiente

Control cortical de la miccin:

1) 2) 3) 4) Conciencia de la necesidad de orinar Inicio voluntario de la miccin Inhibicin de la miccin y retraso Inhibicin automtica durante el sueo

ENURESIS (DSM-IV)
Emisin repetida de orina Al menos 3 meses, 2/7, malestar clnicamente significativo
6 meses

Desde los 5 aos (o nivel de desarrollo equivalente) NO se debe a efecto fisiolgico de sustancia o enfermedad mdica (diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo, infeccin urinaria)

POR TIPO: Primaria Secundaria

POR FRECUENCIA: Regular Espordica

POR MOMENTO DEL DA Diurna (2,5-5%) F Nocturna

- Nocturna mayor que diurna - Primaria mayor que secundaria - Mayor en nios que en nias (2:1-3:1) - No es un trastorno de miccin sino de su control (maduracional y de aprendizaje) - Enuresis secundaria, ms asociada a problemas

FACTORES ETIOLGICOS
INTERRELACIN FAMILIAR DESARROLLO PSICOAFECTIVO

FACTOR HEREDITARIO

INMADUREZ NEUROMOTORA DE VEJIGA (SNC)

MS USUALES
FACTORES FAMILIARES FACTORES PSICOLGICOS

FACTORES FAMILIARES

Enseanza precoz, sin condiciones de asimilar psquicamente.

Severidad y obsesividad en la enseanza
Llevarlo a cada rato al bao Sentarlo por horas

Excesiva permisividad Ocultamiento del sntoma

COMO RASGOS DE PERSONALIDAD

Como reflejo del desarrollo de personalidad pobremente integrada y desarrollada. Factores emocionales asociados a enuresis secundaria
Nacimiento de un hermano, divorcio Abuso sexual, fsico o emocional

Perfil en torno a dos polos no excluyentes: Dependencia afectiva-Agresividad

Agresividad franca Pasivo-agresividad

Acompaado de otros trastornos neurticos

Se ignora las manifestaciones de su necesidad

Cuando tengo necesidad, no me doy cuenta

Angustia de separacin
Beneficios primarios
Sensacin profundamente regresiva, ligadas a la pasividad

Beneficios secundarios
Perpetuar el sntoma Mantener un vnculo dependiente con entorno, cuidados, complicidad, etc.

FORMULACIN PSICODINMICA
Sntoma de alguna perturbacin subyacente de naturaleza ms importante. Conflicto inconsciente, estrs emocional, ansiedad. Regresin Implica descarga sexual inconsciente (equivalente masturbatorio)

Falla en interaccin madre hijo que interfiere Aceptacin e internalizacin de deseos y prohibiciones parentales. Logro del control Winnicot: Dependencia prevalece sobre independencia Trastorno de tipo autodestructivo Reclamo de ayuda a una madre poco o excesivamente dedicada

FORMULACIONES DEL APRENDIZAJE

Considerada un dficit de aprendizaje

Ausencia Falla Interferencia del control de esfnter

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Correccin de medidas educativas nefastas Moderar ingesta agua/ ir al bao/ entrenamiento vesical/

MOTIVACIN DEL NIO

Informacin funcionamiento del intestino y evacuaciones

Participacin: Registro/ Autocontrol vesical

PSICOTERAPIA

Actitudes explicativas, sugestivas e interpretaciones que esclarezcan el significado del sntoma.

Psicodrama (ansiedad, relacin de dependencia, vergenza, etc)

Imipramina (no en < 6 a.) FARMACOTERAPIA Disminuye la frecuencia de episodios en el 85% Suprime por completo el trastorno en el 30-50%

Desmopresina Remisin cuando se suprime el tto.

INTERVENCIN CON PADRES

ACTIVIDAD

Caso clnico
Pedrito de 7 aos llega a su consulta con su mam. La madre esta preocupada por qu el nio no quiere ir a jugar a la casa de sus compaeros cuando lo invitan. La madre cree que se debe a que han ocurrido algunos episodios en los cuales se ha hecho pip en el colegio. Al ser consultada la madre refiere que en realidad desde que entr al colegio han ocurrido estos episodios. Por otra parte le extraa que esto ocurra ya que el controla esfnter desde antes del ao, motivo de orgullo para su madre.

 Como antecedente relevante la mam menciona que en la familia del padre los nios se hicieron pip hasta que eran grandes y define a su hijo como un nio muy sensible y carioso.
Con respecto al caso anterior: Elabore una hiptesis diagnstica del caso Cules seran los factores etiolgicos que ud. identifica Qu antecedentes otros antecedentes indagara?

ENCOPRESIS

ENCOPRESIS (DSM-IV)
Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (ropa-suelo) Mnimo 3 meses Por lo menos 4 aos cumplidos ( o equivalente) No se debe exclusivamente por efectos fisiolgicos de una sustancia o enfermedad mdica

Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento (estreimiento en eje III) Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento

POR TIPO: Primaria Secundaria

POR FRECUENCIA: Muy infrecuente (menos de una vez por semana) Severo (diariamente)

Mayor en nios que en nias (3:1) Suele aparecer antes de 7-8 aos. Posterior a los 11 aos, casi no se da. Enuresis y encopresis suelen ser concomitantes. Cuando ensucia deliberadamente se asocia a Trastorno de conducta (negativismo desafiante).

FACTORES ETIOLOGICOS
FACTORES FAMILIARES

PERTURBACIONES FISIOLOGICAS

PERSONALIDAD DEL NIO

ENCOPRESIS

PERTURBACION FISIOLOGICA
Estreimiento Retencin de heces en el colon Perdida de respuesta a la sensacin de urgencia

Distensin y separacin de los nervios

Disminuye sensibilidad y contractilidad (Bolo)

Se hace mas dificil evacuacion normal

COMO SNDROME DE PERSONALIDAD

Nios pasivos, ansiosos. Manifestacin de Agresividad Nios negativistas, con rasgos obsesivos: Rechazo a someterse a normas sociales

Walker (1978), 3 categoras:

1. Encopresis Manipulativa. Las contingencias operan como refuerzo. 2. Diarrea crnica o sndrome de irritacin. Reaccin a estrs ambiental o dificultades emocionales 3. Estreimiento crnico. Ensanchamiento de colon, por retencin masiva

Constipacin : el nio carga dentro de s sus desechos

Mantiene sensacin de control omnipotente

FORMULACION PSICODINMICA
Fijacin en la etapa Anal (2-3 aos)
Retencin Expulsin

Sntoma del conflicto de separacin- individuacin

En que la madre rechaza al nio empeado en descubrir el mundo O retiene al nio empeado en descubrir su mundo

El nio responde con sentimientos agresivos que se vuelven sobre s mismo

Represin

Sntoma autodestructivo

FORMULACIONES DEL APRENDIZAJE

Experiencias de aprendizaje inadecuado
Factores etiolgicos factores mantenedores Encopresis secundaria: evitacin al miedo Refuerzo negativo:
DEFECACIN DESEO DE DEFECAR RETENCIN PROVOCA DOLOR RETRASA EL DOLOR

TRATAMIENTO
PSICOTERAPIA FAMILIAR
Incluir a la familia Asumir relacin sntoma y familia

PSICOTERAPIA CONDUCTUAL

Modificacin conductual

Reforzamiento positivo y sobrecorreccin

Reacondicionar hbitos intestinales

PSICOTERAPIA PSICODINMICA

Integracin de sentimientos conflictivos a la base LAXANTES:

Movilizacin de recursos

Sentimientos agresivos alternativos

FARMACOTERAPIA

Lactulosa Leche de Magnesia Sorbitol

Terapias Mixtas