Centro Hospitalar Lisboa Ocidental

Hospital Egas Moniz, Serviço Medicina IB

o m
t . c
BNP: p o
g s
Sua valorização
bl o
clínica na Urgência s . e
n o
e r
na Enfermaria
i n t
o s
sd
o e
s
Por: Liliana Reis Silva
s
se
4 Abril 2009
 o m
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Caso Clínico p o
g s
bl o
s .
n o
e r
i n t
o s
sd
o e
s s
s e
 Caso Clínico
o m
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• ICCM, ♂, 82 anos, reformado.
p o
g s
• Problemas activos:
b l o
- HTA desde há 10 anos;
s .
o
- DM 2 desde há 4 anos.
nactual:
• História da doença
e r
i n t
o s
Desde há cerca de 2 anos Desde há 7 dias

s d
o e
• Dispneia para esforços;
• Febre;

s s
• Ortopneia;
• Tosse produtiva;

se• Edema vespertino dos MIs. •• Sudorese

•↑ dispneia (esforço e repouso);
• DPN;
difusa e cansaço;
Dor hipocôndrio direito.
 Caso Clínico
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p o
• Exame objectivo:
g s
Palidez com sudorese difusa;
l o
Ingurgitamento jugular;
.b
ACP: ritmo galope, fervoresscrepitantes
n o bilaterais;

r
Abdómen: fígado doloroso palpável 3 cm abaixo
e dos MIs.
RCD;

i n t
Edema mole bilateral

o s
s d
e
• Analiticamente:
o
s s Leuc – 17800 (N 87%) NT-proBNP – 20700
Hb – 14 g/dL PCR – 5,2 mg/dL

s e pg/mL
 Caso Clínico
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p o
• ECG: hipertrofia ventricular esquerda.
g s
b l o
.
• Rx Tórax: hipotransparência dasbase direita.
n o
e r
i n t
• Durante o internamento:
o s
Evolução favorável do estado clínico, com remissão

s d
dos sintomas; Normalização dos parâmetros
e
o(3600 pg/mL à data de alta).
analíticos alterados, à excepção do NT-proBNP

s s
se
 o m
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Introdução p o
g s
bl o
s .
n o
e r
i n t
o s
sd
o e
s s
se
 Definição e Epidemiologia
de IC o m
. c t
Insuficiência Cardíaca
o
p ou
g s
Incapacidade do coração promover o esvaziamento
o
necessidades do metabolismoltecidual.
enchimento de sangue a um grau proporcional
b
às

s .
n o
Incidência – 2,3/1000♂,

Mortalidade e
r
1,4/1000♀

i n t - 46% aos 5 anos 1

Técnicas s
d o de Avanços na

e s
monitorizaçã terapêutica

s o ↓ Morbilidade e Mortalidade
o médica (iECA e

s
ARA II)

se Cardiovascular (CV)
↓ Nº de Internamentos por IC
descompensada 1 Owan TE, et al. N Engl J Med. 2006;
 Fisiopatologia de IC
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Evento index
p o
g s
Lesão ventricular lo
s . b
n o
r
Respostas compensatórias
e
i n t
o s
Cardíaca d
e s Neurohumoral Contrareguladoras

so
e s
Remodelin
↑ SRAA
Péptidos

s g
- Dilatação
↑ SNS
natriuréticos
(ANP e BNP);
- Hipertrofia Downregulation
 o m
BNP e sua valorização t . c
p o
clínica g s
bl o
s .
n o
e r
i n t
o s
sd
o e
s s
se
 Péptidos natriuréticos
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BNP o
ANP
s p
o g
• Brain lNatriuretic
• Atrial Natriuretic Peptide;
b
• s.Células cerebrais e
Peptide
• Células miocárdicas
o
n • Resposta à expansão de
auriculares e, por vezes,
e r miocárdicas ventriculares;
ventriculares;
• Resposta à expansão n t
istress da parede;
de volume e aumento stress

da parede; do
volume e aumento s
e s • BNP e próBNP.

o
• ANP e pró-ANP.
sPorque se Normal:
Normal: BNP
BNP <≈ NT-proBNP
20% ANP
s
se utiliza
utiliza
o NT-
proBNP?
BNP?
o
Insuficiência
Insuficiência Cardíaca:
Cardíaca: NT-proBNP
BNP ≥ ANP ≈ 4xBNP
 Fisiopatologia
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↑ Pressão de enchimento
p o
ventricular
g s
bl o
s .
↑ ANP e BNP
n o
e r
i n t
Função diuréticao
s • Inibição do SRAA;

s d • Inibição da secreção de
e
ohipotensiva
Função natriurética endotelina;

s s
Função • Inibição do sistema simpático;

se • Protecção da deposição de
colagéneo e remodeling.
 Variabilidade do BNP
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No CHLO < 450p o
Valores de referência:
g s pg/mL

bl o
s .
o
Método utilizado;
nFactores genéticos;
r
e Obesidade (BMI);
i n t
Variação s
d o do BNP Idade;

e s Sexo;
so
e s Insuficiência Renal;

s Fibrilhação auricular.
 Variabilidade do BNP
o m
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Factores Genéticos
p o
g s
l o
• São responsáveis por cerca de 40 % da variação
b
total do BNP;
• Variablidade semelhante com BNP e .
o s NT-proBNP.

r n
t e
Obesidade
s i n
• Obesos s ↓d
o
e BNP e NT-proBNP;
o directa vs função de outras variáveis;
s
• Associação
s
s e• ↑ BNP com qualquer BMI  pior prognóstico.
 Variabilidade do BNP
o m
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Idade e Sexo
p o
g s
< 50 anos: NT-proBNP 450 pg/mL
• ↑ idade  ↑ BNP;
l o
50-75 anos: NT-proBNP 900 pg/mL
b
s .
>75 anos: NT-proBNP 1800 pg/mL

• sexo feminino  ↑ BNP. n

o
e r
i n t
Insuficiência Renal
o s
s d
o e
• BNP e NT-proBNP  inversamente proporcional à TFG;
• BNPs
s
s•eMantém elevado valor preditivo negativo.
não é utilizado como marcador de IC, quando existe IR.
 Variabilidade do BNP
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Fibrilhação auricular
p o
g s
• ↑ BNP, mesmo em indivíduos sem IC;
bl o
s .
o
• Diminui a especificidade do BNP.

r n
t e
s i n
d o
e s
s oImportância do valor e da variação
s
se individual
 BNP na IC - Rastreio
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Melhoro
Detecção precoce Terapêutica apropriada
s p prognóstico

l o g
ECG

s . b
o
Ecocardiografia
BNP e NT-proBNP
r n
t e
n
Rastreio em massa de populações  Não recomendado

s i
Rastreiod
o
Rastreio aos 60 anos  Boa razão custo/benefíc

e s de populações de risco  Maior valor

s o de rastreio
de BNP como

s método

se Actualmente, não é recomendado o rastreio de rotina

com BNP ou NT-pro-BNP na disfunção assintomática
do ventrículo esquerdo.
 BNP na IC - Diagnóstico
o m
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p o
BNP: + sensível,
BNPg
s
mas
bl o + informação

– específico que
s . ↑ Acuidade
clínica:

n o
r
informação clínica

t e diagnóstica

i n
Útil no diagnóstico desIC quer no SU, quer em cuidados primários;
o
de diastólica;
e s
Útil na IC sistólica

s oventricular esquerda sintomática ou assintomática.

s
Disfunção

se
 BNP na IC - Diagnóstico
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Dispneia respiratória vs cardíaca
p o
g s
b l o
s .
n o
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o s
s d
o e Cardiomegália no Rx

s s História de IC
se
Acuidade preditiva BNP ≈ ou > a
Fervores ao exame físico
Critérios de Framingham
 BNP na IC – Monitorização
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IC Crónica
p o
g s
Titulação da terapêutica;
Medição seriada de BNP
b o
Monitorizaçãolda resposta clínica;

s .
n o
Predição da probabilidade de resposta.

e r
i n t
o s ↓ Hospitalizações

s d ↓ Mortalidade

o e
C Aguda / Descompensada
s s
s e
ultados conflituosos  Actualmente BNP não recomendado na monitoriz
 BNP na IC - Prognóstico
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IC Crónica
p o
g s
Medição seriada de BNP
l o
Informação prognóstica
b
s .
n o
↑ BNP 100rpg/mL  ↑ 35% RR morte
t e
s i
↑ BNPn apesar de optimização terapêutica

d o
s
C Aguda / Descompensada
e
s o
e s
BNP mantém a seu valor prognóstico;
s
Relação linear entre quartis de BNP e a mortalidade hospitalar.
 Discordância Clínica/ BNP
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Nem todos os doentes com IC sintomática p
o
g s ↑ BNP

l o
Nem todos os doentes assintomáticos
b
 ↓ BNP

s .
n o
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sd
o e
s s Importância da variação individual

s e Medição seriada de BNP

 Custo/Benefício BNP
o m
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p o
Medição BNP e/ou NT-proBNP é cara,
g smas…

b l o
s .
n o
e r
i n t
o
• Aumenta a acuidade s diagnóstica, quando complementa a clínica;

s d
• Reduz a duração dos episódios de urgência;
e
oa incidência de re-internamentos em 60 dias;
• Reduz a necessidade e a duração de internamento hospitalar;

s s
• Reduz
•e
s Reduz o custo do tratamento.
 Limitações do BNP
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o
p patologias
s
1 Múltiplas causas de dispneia ↑ BNP não exclui outras
g
b l o
2 Dissociação entre clínica e BNP
s .
n o
e r
i n t
3 não é substituto mas complemento
BNP da avaliação clínica

o s
BNP
4
s d
persistentemente elevado apesar da terapêutica
e
o com neseritide Monitorização com NT-proBNP
s s
se
5 Na terapêutica
 BNP e outras patologias
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p o
• Preditor do desenvolvimento de IC e outras
Predição de eventos cardíacos
g s
doenças cardiovasculares;

o
• BNP > percentil 80  aumento na

bl
incidência de IC, mortalidade, FA, AVC e AIT.
.
o s
r n
Prognóstico de angina estável • Níveis elevados de BNP  aumento da

t e mortalidade.

s i n • Níveis elevados de BNP  aumento da

d o
Prognóstico de SCA mortalidade;

e s • NT-proBNP tem correlação mais forte com

mortalidade do que TNT ou PCR.

so
s • BNP tem valor prognóstico;

se
Regurgitação mitral crónica • BNP marcador de remodeling VE e
capacidade funcional;
• ↑ BNP reflecte as consequências da RM.
 BNP e outras patologias
o m
t . c
p o
• Níveis elevados de BNP;
s
Estenose aórtica

g
• Correlação com gravidade da doença.

bl o
.
• Níveis elevados de BNP;
s
o
Cardiomiopatia restritiva • BNP útil no DD entre cardiomiopatia

r nrestritiva e pericardite constritiva.

t e
s i n • ↑ BNP na HTP primária e secundária;

d o
Hipertensão pulmonar
• Correlação com pressão AD, PMAP,

e s resistência vascular pulmonar, e massa do

VD e inversamente com indice cardíaco.

so
s
se Sépsis • ↑ BNP semelhante a IC descompensada.
 BNP e outras patologias
o m
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p o
Derrame pleural
g s
• ↑ NT-proBNP no derrame pleural associado
a IC;

bl o
.
• Importante do diagnóstico etiológico do
derrame.
o s
r n
t e
n
• Amiloidose AL com envolvimento cardíaco;

s i • Cardiotoxicidade por quimioterapia;

d o • Hipertrofia do VE;

e s
Outras doenças
•
•
Taquicárdia;
Isquémia miocárdica;

so • Hipoxémia;
s •

se
Cirrose hepática;
• Infecção.
 o m
t . c
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g s
o
FIM . bl
o s
r n
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s i n
d o
e s
so
s
se
4 Abril 2009