IM: JEAN CARLOS SANDOVAL RUIZ

DEFINICIN

Sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas de infeccin sistmica, que se manifiesta dentro de los primeros 28 das de vida y que se confirma por hemocultivo (+) a germen patgeno.

DEFINICIONES
Sepsis Confirmada: Clnica y laboratorio (+) Hemocultivo (+) Sepsis Clnica: (No confirmada, S. probable) Clnica c/s laboratorio (+) Hemocultivo (-) Bacteriemia: F. de riesgo de infeccin. Clnica y laboratorio (-) Hemocultivo (+)

SRIS
Presencia de al menos dos de los siguientes 4

criterios: uno de los cuales debe ser temperatura anormal o conteo de leucocitos:
Temperatura central > 38.5C o < 36C. Taquicardia,FC 2 DS sobre el normal para la edad en ausencia de estmulo externo: drogas crnicas, estmulo doloroso o elevacin persistente inexplicable sobre 0.5 a 4 horas para nios < 1 ao

SRIS
Bradicardia,definida como FC <10th percentil para

la edad en ausencia de estmulo vagal externo, Bbloqueador, o enfermedad congnita cardiaca o depresin inexplica persistente sobre 0.5-hora
FR sobre 2 DS para la edad sobre el normal para la

edad o ventilacin mecnica para un proceso no relacionado a enfermedad neuromuscular o receptor de anestesia general

SRIS
Conteo de leucocito elevado o deprimido

para la edad (no secundario a leucopenia inducida por quimioterapia) o 10% neutrfilos inmaduros

INFECCION

Una infeccin sospechada o probada (por cultivo positivo, biopsia tisular, o reaccin en cadena de polimerasa) causada por algn patgeno o sndrome clnico asociado con una alta probabilidad de infeccin. Evidencia de infeccin incluye hallazgos positivos o examen clnico ,imgenes, o laboratorio (ejm. Glbulos blancos en un fluido corporal estril, vscera perforada, radiografia consistente con neumona, petequias o rash purprico o prpura fulminans)

SEPSIS
SIRS

en la presencia infeccin probada sospechada

de o

SEPSIS SEVERA

Sepsis ms criterios:

uno

de

lo

siguientes

Disfuncin rgano cardiovascular O Sindrome de distres respiratorio agudo O Dos o ms disfunciones de rganos

SHOCK SEPTICO

Sepsis y disfuncin de rgano cardiovascular

Disfuncin Cardiovascular
A pesar

de la administracin de fluido intravenoso isotnico > 40 ml/Kg en 1 hora de la PA ( Hipotensin) < del 5 percentil para su edad o PA sistlica < 2 DS

Disminucin

debajo del rango normal para la edad

O
Necesidad

de drogas vasoactivas para mantener la PA en el rango normal ( Dopamina >

5ug/Kg/min o dobutamina o epinefrina o norepinefrina a cualquier dosis)

O
Dos

de los siguientes criterios metablica inexplicable: Dficit de base > 5 mEq/L

Acidosis Lactato

arterial incrementado mas de 2 veces el lmite superior del normal Flujo urinario < 0.5 ml/Kg/h

Oliguria: Llenado

capilar prolongado > 2 seg en RN y > 5 seg en nios de temperatura central a perifrica > 3 C

Diferencia

Respiratorio
PaO2 / FiO2 < 300 en ausencia de enfermedad cardiaca ciantica o enfermedad pulmonar preexistente O PaCO2 > 65 Torr o 20 mmHg por encima del valor basal de la PaCO2 O Necesidad probada de FiO2 > 50% para mantener saturacin 92 % O Necesidad para ventilador mecnico no electivo, invasivo o no invasivo

Neurolgico Score de la escala de coma de Glasgow > 11 Hematolgico Recuento de plaquetas < 80,000/ mm o una disminucin del recuento de plaquetas al 50% del valor mas alto en los ltimos 3 das ( Para pacientes crnicos hematolgicos/oncolgicos) Renal Creatinina srica > 2 mg por encima del lmite superior normal para su edad o 2 veces mas el valor de creatinina basal Heptico Bilirrubina total > 4 mg/dl ( No aplicable para recin nacido ) O Transaminasa Alanina 2 veces ms por encima del valor normal

ETIOLOGA
GRAM(-) E. coli Klebsiella Pseudomona Salmonella GRAM (+) Estafilococo ep. y au. Listeria monocitogenes. Enterococo Estreptococo neumoniae Estreptococo pyogenes Estreptococo grupo B

MECANISMO DE TRANSMISIN
Sepsis de Transmisin Vertical
El

contagio se produce por va ascendente al final de la gestacin o por contacto durante el parto. El punto de partida es la presencia de un germen patgeno colonizando el canal vaginal o rectal materno.

MECANISMO DE TRANSMISIN
Sepsis de Transmisin Horizontal:
Debida

a grmenes localizados en los servicios de Neonatologa. Son transportados por las manos contaminadas o por el material contaminado. Sepsis nosocomiales o post natal.

FACTORES DE RIESGO
Obsttricos:
RPM>12h. Corioamnionitis Infeccin Materna o Fiebre ITU en el ltimo mes Parto sptico o complicado No CPN FC fetal > 160 de manera prolongada

Neonatales:
Bajo peso PEG Apgar bajo Maniobras de Reanimacin Malformaciones Prematuridad

FACTORES DE RIESGO

Nosocomiales: - Procedimientos invasivos (TET, VM, EV) - Hospitalizacin prolongada - Hacinamiento - Lavado de manos insuficiente - Uso irracional ATB (flora resistente)

TIPOS DE PRESENTACIN

Sepsis Precoz: -Se inicia antes de las 72 hs de vida. -Siempre son verticales. Sepsis Tarda: -Se inicia despus de las 72 hs de vida. -Generalmente son horizontales.

FISIOPATOLOGIA

Manifestaciones Clnicas

Inestabilidad de la T, hipotensin, choque Respiratorias: Polipnea, apnea, cianosis SNC: Hipoactividad, irritabilidad, convulsin Piel: Ictericia, petequias Digestivas: Succin pobre, vmito, RG alto distensin, VMG, diarrea. Foco infeccioso: Celulitis, artritis ,meningitis ECN, neumona, etc.

DIAGNOSTICO
Hemograma : Leucocitos > 34,000/mm3. (Primera semana) y > 19,500 ( A partir de la segunda semana) Leucopenia < 5000/mm3 [VPN ( > 5000 ) : 91 96%)] Relacin inmaduros/neutrfilos > 0.2 en los primeros 10 das y > de 0.16 en las siguientes 2 sem. [ VPN ( < 0.3) : 99% - 100% ] Total de inmaduros > 1500 Neutrfilos totales:< 1000 / mm3. [ VPN (>1750) 96% - 99% ] Granulaciones txicas. Sensibilidad : 81% Especificidad : 93% y VPP 59%

Trombocitopenia < 80,000 / mm3.

Proteina C reactiva > de 1 mg/dl o > 10 mg/L. [ VPN < 1 mg/dl : 92 % 99% ]

LABORATORIO EN SEPSIS CLNICA

BIOQUMICA: Bilirrubinas: indirecta elevada Directa > 2 mg/da Glucosa : Hipoglicemia : <40 mg/da Hiperglicemia : >125 mg/da Protenas C Reactiva : >0.8 mg L.C.R. : Citoqumico: Pleocitosis: leucocitos > 10/campo Proteinorraquia: ms de 50 mgr.% Hipoglucorraquia: > de 60% de la glicemia - GRAM con presencia de grmenes

Perfil de Coagulacin Electrolitos Examen de orina Rx torax Rx abdomen

Ninguna de estas pruebas puede utilizarse con seguridad para descartar una infeccin en el RN La utilidad mejora notablemente con las mediciones seriadas Estas pruebas pueden combinarse en varios parmetros a fin de mejorar la prediccin diagnstica

Recuento de leucocitos y cuenta diferencial

Las cuentas que se obtienen inmediatamente despus de nacer suelen ser normales Es ms probable que sean anormales las cuentas que se obtienen 12 a 24 horas despus del nacimiento

DETERMINACIN DE CITOCINAS

Se investigan varios mediadores inflamatorios como posibles pruebas diagnsticas IL-6 es un mediador temprano de la inflamacin que origina en parte el incremento de los reactantes de fase aguda IL-6 est en la mayora de los lactantes con infeccin sistmica (sensibilidad > 90%) Durante el curso de la sepsis rapidamente a lo normal Es ms probable que est elevada IL-6 que PCR (en especial cuando se obtiene una muestra temprana en el curso de la sepsis)

CULTIVOS

Hemocultivo: -% de recuperacin 30-50%

antes de iniciar el Tx y el segundo entre 12 a 24

horas iniciado el tratamiento

-Vol. Mnimo: 0.5 cc Urocultivo: - Debe tomarse por PSP LCR: 30% de pacientes con Sepsis Neonatal hacen MEC Otros cultivos: Nunca de rutina

TRATAMIENTO MANEJO DEL AGENTE

ANTIBIOTICOS

MANEJO DEL HUESPED

OXIGENOTERAPIA MANEJO HEMODINAMICO ANTIINFLAMATORIOS MANEJO DE LA CID MANTENIMIENTO DE NORMOGLICEMIA TRANSFUSION DE GRANULOCITOS FACTORES ESTIMULANTES INMUNOGLOBULINAS

MANEJO DEL AMBIENTE

INCUBADORA

AMPICILINA: 25 a 50 mg/Kg. por dosis IV lento o IM. Las dosis de 100 mg/Kg/dosis son utilizadas para meningitis y sepsis por Estreptococo grupo B.

Edad postmenstrual (Semanas) < o = 29 semanas

Edad postnatal (das) 0 a 28 > 28 0 a 14 > 14 0a7 >7 Todos

Intervalo (Horas) 12 8 12 8 12 8 6

30 a 36 semanas

37 a 44 semanas

> o = 45 semanas

AMIKACINA: Infusin IV por bomba de infusin en 30 minutos.Inyeccin IM est asociada con absorcin variable, especialmente en los mas pequeos
Edad postmenstrual Semanas 29 Postnatal Das Dosis Mg/Kg/da Intervalo Horas

30 -34 35

0a7 8 a 28 29 0a7 8 Todos

18 15 15 18 15 15

48 36 24 36 24 24

OXACILINA: 25 mg/Kg por dosis IV en 10 minutos. Meningitis: 50 mg/Kg/dosis . Para Stafilococos productores de Penicilinasa

Edad postmenstrual (Semanas)

Edad postnatal (das)

Intervalo (Horas)

< o = 29 semanas

0 a 28 > 28
0 a 14 > 14

12 8
12 8

30 a 36 semanas

37 a 44 semanas

0a7 >7
Todos

12 8
6

> o = 45 semanas

VANCOMICINA : En infusin IV en 60 min. Droga de eleccin en

infecciones serias causadas por Stafilococo Meticilinoresistente (S. Aureus y epidermidis) y Neumococo resistente a la Penicilina. Meningitis: 15 mg/kg/dosis. Bacteremia: 10 mg/kg/dosis.

Edad Postmenstrual (semanas) < o = 29

Edad Postnatal (das) 0 a 14 >14

Intervalo (horas) 18 12

30 a 36
37 a 44

> o= 45

0 a 14 >14 0a7 >7 todos

12 8 12 8 6

CEFOTAXIMA: 50 mg/Kg/dosis en infusin IV en 30 min en bomba de

infusin o VIM. Infecciones gonoccicas: 25 mg/Kg por dosis IV en 30 min o IM. Profilaxis para Oftalmia gonoccica en RN cuyas madres tienen gonorrea al tiempo del nacimiento: 100 mg/Kg IV en 30 min o IM en una sola dosis.
Edad postmenstrual (semanas) 29 semanas Edad postnatal (das)
0 a 28 > 28 0 a 14 > 14 0a7 >7 Todos

Intervalo Horas)
12 8 12 8 12 8 6

30 a 36 semanas

37 a 44 semanas

45 semanas

CEFTAZIDIMA: 30 mg/Kg/dosis en infusin en 30 min o VIM . Se

utiliza para tto de Gram negativos especialmente Pseudomonas aeruginosa Edad postmenstrual (Semanas) 29 semanas Edad postnatal (das) 0 a 28 > 28 0 a 14 > 14 0a7 >7 Todos Intervalo (Horas) 12 8 12 8 12 8 8

30 a 36 semanas

37 a 44 semanas

45 semanas