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Derrame Pleural
Acumulacin de una cantidad anormal de lquido en el espacio pleural
La Rx Frontal del trax muestra la obliteracin de ambos senos costo frnicos laterales (flechas) causada por un pequeo derrame pleural bilateral
Examen Fsico
Sntomas
Dolor que aumenta con la respiracin (inicial pleuritis) Tos seca persistente Disnea Trepopnea
Inspeccin
Disminucin de la movilidad respiratoria Taquipnea Inmovilidad del hemitrax comprometido Espacios intercostales ensanchados Desplazamiento del latido apexiano hacia el lado opuesto al derrame Abombamiento del hemitrax afectado
Palpacin
Desigual expansin de los hemitrax Aumento de las vibraciones vocales en el lmite superior del derrame Ausencia de vibraciones vocales Disminucin de la expansin de la base afectada
Percusin
Matidez o Submatidez del trax comprimido Derrame libre, la matidez puede desplazarse con la postura (Signo del desnivel)
Auscultacin
Frote pleural Murmullo vesicular disminuido o silencio respiratorio Egofona No se ausculta la voz
Pleuritis Disnea
Espacios Intercostales ensanchados Matidez hdrica en la zona del derrame. Curva de Damoiseau. La matidez se puede desplazar con los cambios de posicin. Vibraciones vocales, disminuidas o ausentes, pero en la parte ms alta de un derrame extenso podran estar aumentadas, y la voz transmitirse como balido de cabra (egofona). Murmullo pulmonar disminuido o ausente. En la parte ms alta de un derrame extenso se podra auscultar un ruido traqueo bronquial (soplo pleural).
Fisiopatologa
El movimiento de liquido entre las hojas parietal y visceral esta determinado principalmente por P hidrosttica y osmtica de los capilares Drenaje linftico Estado superficie de las membranas pleurales
1. Incremento de la presin hidrosttica capilar (-ej. ICC) 2. Disminucin en la presin onctica capilar (ej. Hipoalbuminemia severa) 3. Aumento de la permeabilidad capilar (-ej. Procesos inflamatorios o neoplsicos)
4. Disminucin del drenaje linftico (-ej. Obstruccin tumor, fibrosis, radiacin) 5. Disminucin de la presin del espacio pleural (clnicamente ocurre slo ante colapso pulmonar total) 6. Paso del lquido peritoneal a travs de los linfticos diafragmticos o por defectos (orificios) del diafragma
TRASUDADO
Trastorno en la presin normal en el pulmn ICC Cirrosis heptica Hipoalbuminemia Dilisis peritoneal Hipotiroidismo Sx nefrtico Estenosis mitral Tromboembolismo pulmonar
Criterios Light (1972), los trasudados y exudados se diferencian midiendo niveles de deshidrogenasa lctica (LDH) y protenas en lquido pleural:
EXUDADOS
Cociente protenas pleurales/ sricas
TRASUDADOS
< 0.5 <200 UI/L <0.6
LDH*
Cociente LDH pleural / srico
*LDH en lquido pleural mayor de 200 UI ; dos tercio el valor mximo normal en suero ( mayor de o.45) denominado Criterios de Light modificados
Protenas
Cociente protenas pleurales/ sricas
LDH
Cociente LDH pleural / srico
pH
Glucosa
Colesterol Leucocitos Densidad
<60 mg/dL
>60mg/dL >1000 mm3 >1.016
>60 mg/dL
<60mg/dL <1000 mm3 <1.016
Exmenes Paraclnicos
Radiografa de trax
La acumulacin de lquido en la cavidad pleural producir obliteracin progresiva de los ngulos costodiafragmaticos inicialmente el posterior luego el anterior y cuanto la cantidad de liquido pleural es suficiente usualmente mayor de 250 ml. se observara el menisco tpico en la radiografa posteroanterior de un paciente de pie. Interpretacin de las radiografas de pacientes en decbito supino es ms difcil pero la diferencia en la transparencia de los dos hemitrax puede corresponder a derrame pleural. En caso de duda se puede confirmar la presencia de liquido con una radiografa en decbito lateral donde, si la distancia entre el borde interno de la pared torcica y el borde externo del pulmn es mayor a 10mm la cantidad de derrame pleural es suficiente para realizar una toracentesis
Ecografa de trax
Permite confirmar la presencia de lquido pleural, aun en pequeas cantidades (5 a 50 ml), identificar si este se encuentra loculado, diferenciar entre derrame o engrosamiento pleural y guiar una toracentesis o la colocacin de tubo de trax.
TAC de trax sin contraste mostr un derrame pleural izquierdo, enfermedad del espacio areo en la lngula y en el lbulo inferior izquierdo, sospechoso de atelectasia, y enfisema centrolobular y enfermedad bullosa ms avanzados en los lbulos superiores que en los inferiores. No se observ lesin endobronquial definida o linfadenopata, el corazn pareca normal
CLNICA
LABORATORIOS
RX TRAX
AP LATERAL
ECO
BIOPSIA PLEURAL
TORACENTESIS
Citoqumicos (lab)
Cultivos
Citologa (lab)