Necrosis Avascular de la cabeza femoral: estudio experimental en corderos

Hospital Infantil Universitario Nio, Jess, Madrid. Universidad San Pablo Facultad de Medicina Campus de Monteprncipe Boadilla del Monte, Madrid

 Objetivo: Establecer un modelo experimental reproducible, en el cordero, para provocar una necrosis avascular de la cabeza del fmur. Material y metodologa: Se utiliz 21 corderos, de entre los 6 y 22 semanas. - 1 grupo (13 corderos) se seccion la musculatura ilioinguinal, inyectando una sustancia esclerosante y ligando los vasos pericapsulares en el cuello femoral, mediante un alambre. -

Resumen

2 (9 corderos) se lig el cuello femoral mediante un plstico y seccin del ligamento redondo. No se utiliz ningn tipo de inmovilizacin.

Se hicieron estudios radiogrficos, macroscpicos e histolgicos.

 Resultados: Las cabezas femorales

mostraron un centro secundario de osificacin y un adelgazamiento del cartlago fisario. - Se observ un aumento de la densidad sea de la cabeza femoral, disposicin irregular de la fisis e hipercrecimiento del trocnter mayor. - Hubo necrosis del cartlago articular e invasin vascular de la zona hipertrfica del cartlago de crecimiento.

Conclusin: La lesin vascular experimental en la cadera de corderos inmaduros produce cambios apreciables en el cartlago articular, el centro secundario de osificacin, la fisis de crecimiento y la metafisis.

Introduccin
La osteonecrosis traumtica de la cabeza femoral es un trastorno doloroso de la cadera que se asocia a traumatismos o microtraumatismos repetidos.

Con frecuencia evoluciona hacia la cabeza femoral y termina con una artroplastia total de cadera en pacientes jvenes.

 La fisiopatologa del fenmeno isqumico es desconocida. Cuando ste aparece, se sigue con mecanismos de reparacin sea pero evoluciona hacia la articulacin. Por ello, cuando se produce una necrosis vascular es prioritario evitar la deformacin de la cabeza del fmur.

 Posibles mecanismos causantes: - isquemia producida por mbolos grasos - taponamiento microvascular de los vasos sanguneos de la cabeza femoral por grasa de la mdula sea - coagulacin intravascular - la embolizacin retrgrada de la grasa de la mdula sea.

 Presin celular acumulada: sostiene que las clulas seas estn expuestas a presiones o agresiones mltiples cuyos efectos producen la muerte celular. Posteriormente, se demostr que la osteonecrosis se caracteriza por: - apoptosis de los osteocitos y de las clulas de revestimiento del hueso esponjoso en la lesin necrtica. su funcion es mantener las funciones celulares del tejido seo y el intercambio de nutrientes y productos de desecho

 Hernigou et sugiri que la causa de la osteonecrosis no era exclusivamente vascular y podra estar causada por una enfermedad de las clulas seas o MSC. (cel. de sostn de los rganos que tienen
capacidad de diferenciarse de cualquier clula)

Esto se puede relacionar con el bajo grado de actividad y nmero de MSC del compartimento hematopoytico , as como con la menor proliferacin de los osteoblastos del tejido seo necrtico.

 Cualquiera que sea la causa que provoque la necrosis (traumatismos, insultos vasculares, alcohol, etc.) conlleva en el hueso en crecimiento, de manera precoz, hacia la necrosis del cartlago de crecimiento y del hueso.

 El fenmeno de reparacin que predomina tras la necrosis isqumica de la cabeza femoral en el hombre es un crecimiento de nuevas capas de hueso a partir del hueso necrtico trabecular. En cabezas femorales humanas adultas demostraron la regeneracin tisular por la invasin del hueso necrtico por MSC y capilares que provienen de zonas sanas.

 Las MSC prximas a la superficie del hueso necrtico se diferencian en osteoblastos que, a su vez, forman un hueso aposicional sobre la superficie del hueso necrtico trabecular cubriendo, de forma eventual, la superficie de la cabeza femoral. La zona necrtica central es reabsorbida por los osteoclastos y reemplazada por hueso neoformado.

Tras estos procesos se produce el ensanchamiento de las trabculas, el incremento de masa sea por volumen.

 Durante la fase de reabsorcin, cuando el hueso necrtico es reemplazado por nuevo hueso y las propiedades mecnicas de la cabeza femoral se ven alteradas aprecindose un aplanamiento y una deformidad.

 La hiptesis es que la alteracin de la vascularizacin aislada produce una alteracin en la extremidad proximal del fmur del cordero semejante a lo que se conoce en clnica humana osteonecrosis post-traumtica. El objetivo inicial de este estudio es establecer un modelo adecuado, reproducible y seguro en el cordero, conociendo los tiempos para producir una necrosis ceflica de la cabeza del fmur como modelo experimental.

Se realizo un estudio experimental. Comparativo. (radiolgicos e histolgicos) Se utilizaron 22 corderos. Se realizo un abordaje anterior de la cadera derecha, seccionado la musculatura ilio-inguinal, inyectando una sustancia esclerosante y ligando los vasos pericapsulares en el cuello femoral.

Protocolo postoperatorio
No se utilizo ningn tipo de inmovilizacin se dejo a los animales caminar libremente por sus jaulas. Cuatro animales fueron sacrificados previamente un caso por: -Infeccin -Luxacin -Necrosis del miembro -Deterioro del estado general y disnea

Eutanasia y Necropsia
La porcin proximal del fmur de cada uno de los animales fue disecada, examinada macroscpicamente y radiografiada antes de proceder a su estudio histolgico.

Estudio Radiogrfico
Se efectuaron radiografas de anteroposterior de ambas caderas en los animales vivos y radiografa una radiografa de contacto, despus de extraer las piezas y tras el sacrificio.

Estudio Histolgico
Se colocaron, una vez cortadas las piezas, durante 7-15 das, una vez decalcificadas se procedi a su corte para si procesado. Las secciones fueron examinadas y fotografiadas con el uso de un microscopio.

Resultados necrosis avascular

Se analizaron las cabezas femorales de los corderos del primer grupo, observando un centro de osificacin secundario rodeado de cartlago epifisiario. Entre el cartlago epifisisario y el centro de osificacin secundario observamos el cartlago del crecimiento.

RESULTADOS MACROSCPICOS
El examen de las cabezas femorales mediante corte coronal mostr un centro secundario de osificacin y un adelgazamiento del cartlago fisiario. Este adelgazamiento era mas en los corderos de 7 semanas.

Resultados Radiogrficos
Se observo : *Necrosis de la cabeza femoral partir de la 5 semana *Un aumento de la densidad de la cabeza femoral con aplanamiento ceflico e hipercrecimiento del trocnter mayor *Hipercreciemiento del cartlago que rodea la cabeza femoral

Resultados Histolgicos
*La necrosis del cartlago articular fue evidente desde las cinco semanas de la ciruga *En el cartlago articular observamos una disminucin *La fisis mostr una morfologa irregular con perdida de la disposicin columnar *Aparecieron algunas vacas en la zona ploriferativa e hipertrfica del cartlago del crecimiento *El cartlago epifisiario alrededor del cartlago del crecimiento estaba adelgazado *No se observo invasin vascular en la zona hipertrfica de condrocitos *En la metafisis hallamos fibrosis y presencia de vasos congestivos

Resultados: en las cabezas femorales mostraron un centro secundario de

osificacin y un adelgazamiento del cartlago fisiario, ms intenso en los animales con evolucin de 7 semanas tras el insulto vascular. Se observ un aumento de la densidad sea de la cabeza femoral, con aplanamiento ceflico, disposicin irregular de la fisis e hipercreciemiento del trocnter mayor, hallamos necrosis del cartlago articular sin apreciar una invasin vascular de la zona hipertrfica del cartlago del crecimiento. En la metafisis hallamos areas fibrticas.

En los seres humanos se manifiesta con sntomas como: *Dolor en la articulacin *Rango de movilidad limitado *Dolor en la ingle *Cojera

 Microscpicamente necrosis del cartlago art. Que rodea al centro de osificacin secundaria que fue sustituido por tejido fibrovascular que emerge desde el espacio medular Kim et en sus trabajos con cerdos.

 Hay que destacar el crecimiento anormal de la cabeza femoral, con disminucin del grosor del cartlago articular y aplanamiento en la zona lateral. Este colapso en la zona perifrica se debe al crecimiento asimtrico en la zona lateral no acompaada de crecimiento en la zona central

 Si se considera la patologa vascular como causante de la osteonecrosis de la cabeza femoral se puede aprovechar la capacidad angiogenica de las MSC de la medula sea, circulantes o progenitores endoteliales para mejorar la recuperacin del flujo sanguneo en distintos modelos isqumicos.

 Kinaird vieron que las celulas estromales derivadas del hueso, en el hombre, promueven la arteriogenesis mediante mecanismos paracrinos y demostraron que la expresion de genes codificados de citoquinas relacionadas con la arteriogenia, factor de crecimiento endotelial vascular, interleuquina y factor de crecimiento placentario estaban aumentados.

 Se realizo un modelo experimental de isquemia en la parte trasera de un raton, inyectando submuscularmente celulas estromales cultivadas derivadas del hueso y encontraron una recuperacion del flujo sanguineo colateral y de la funcion de la extremidad.

 Se concluyo que la sealizacion paracrina era la causante de la mejoria de la isquemia tisular.

 Muller, valoraron la secrecion de proteinas angiogenicas por las MSC y sus implicaciones clinicas en el tx de necrosis avascular.

 Se trataron a 5 px con Leucemia y osteonecrosis de la cabeza femoral, secundaria a corticoterapia, mediante cirugia de descompresion de la cabeza femoral e infiltracion de MSC. Tras un seguimiento de 16 meses se encontraron mejorias y la formacion de hueso mineralizado en las zonas afectadas.

 Wang demostraron que el aumento de la produccin de factor de crecimiento endotelial vascular por las clulas osteaoblasticas aumenta la angiognesis y favorece el flujo de entrada de osteoblastos en la superficie sea.

 Las MSC adultas se encargan de mantener, generar y reemplazar clulas diferenciadas dentro de su propio tejido especifico como consecuencia del recambio celular fisiolgico o el dao celular por lesion

 Las poblaciones de clulas progenitoras y MSC son los componentes superiores de sistemas continuos de renovacin celular en casi todos los tejidos humanos.

 Hernigou y Bernaurdin publicaron el primer transplante autologo de medula osea en un px de 13 aos. Dx osteonecrosis de la cabeza humeral por drepanocitosis 3 meses despues se observo la regeneracion de la cabeza `humeral

 Hernigou y Gangji estudiaron la eficacia de la terapia celular en px con osteonecrosis de la cabeza femoral. Se obtuvo 50ml de concentrado celular, despues de aspirar 400 ml de medula osea de la cresta iliaca. Mientras, se realizo la segunda fase de la tecnica la descompresion de la cabeza femoral

 Hernigou y Beaujean estudiaron: 189 caderas En 116 px, tratadas mediante descompresion de la cabeza femoral e infiltracion de medula osea. Con un seguimiento medio de 7 aos

Los factores de riesgo asociados eran: Corticoterapia en un 16% Alcoholismo en un 30% Drepanocitos en un 34% Transplante en 11% Idiopatico 5% Otra causa 4%

 Los px que fueron tratados antes del colapso femoral tuvieron mejores resultados que los px atendidos en estadios mas avanzados

 Gangji estudiaron 13 px con osteonecrosis de la cabeza femoral. Se utilizo un grupo con descompresion femoral y otro con injerto de medula osea, descompresion e implantacion de celulas de la medula.

 Despues de 2 aos mejoro el dolor y los sintomas articulares en el grupo de injerto de la medula osea de manera significativa.
El analisis de supervivencia tambien demostro una diferecia entre los dos grupos en el tiempo transcurrido hasta el colapso.

En el grupo de infiltracion el volumen de la lesion ncrotica descendio un 35% en 24 meses.

 Se muestra un descenso de MSC en el feur proximal y un numero insuficiente de osteoblastos para efectuar la remodelacion osea, por lo tanto el mecanismo de reparacion no es el adecuado que provoca el colapso de la cabeza femoral

 Las celulas inyectadas en la medula osea aportan factores oseas y angiogenicos actuando como sustrato terapeutico, promoviendo la formacion de hueso tras una fractura y osteonecrosis.