Dr.

Carlos Saavedra Residente de posgrado de emergencia y desastres

 Toda elevacin aguda de la presin arterial, que se acompaa de

alteraciones orgnicas graves con riesgo de lesin irreversible, que comprometen la vida del paciente y que requieren el descenso de la presin arterial en un breve plazo de tiempo, de minutos a pocas horas, con tratamiento preferentemente por va parenteral en una institucin hospitalaria

 Encefalopata hipertensiva
Ictus Insuficiencia cardaca izquierda

Sndrome coronario agudo

Aneurisma disecante de aorta Eclampsia

Traumatismo craneoenceflico o medular.

Patologa renal aguda

60
51

57

50 40 30 20 10
2 29 25 17 19 15 12 8 4,5 16 39 36 32 30 31 30 40

1990 1996 1999 2002 2011

0
Ictus Insuf card SCA Encefalop Eclampsia Disecante

B. Zampaglione. Hypertension 1996; 27: 144-147. RA. Preston. J Hum Hypert 1999; 13: 249-255. M. Rodriguez. Rev Clin Esp 2002; 202: 255-258. A. Paini. J.Hypertens 2011; 29: e-115.

Eclampsia Disecante Encefalopatia 1% 1% 5%

Ictus 26%

SCA 34% Insuf card 33%

 Plazo de minutos a 2 horas

Reduccin del 25 % del valor inicial de las cifras de

presin
En las 6 horas posteriores PAD < 100 mmHg

Monitorizacin continua de los valores de PA

 Rapidez de accin

Accin proporcional a las cifras de presin arterial iniciales

Facilidad de administracin y dosificacin

Actuar sobre las resistencias perifricas

No interferir la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral

Carecer de efectos secundarios limitantes.

FARMACO

VIA ADMINIST. Y DOSIS

0,25-10 mcg/Kg/min en perfusin contnua

ACCIN INICIO DURACIN

Instantneo 1-2 minutos

EFECTOS SECUNDARIOS
Nuseas, vmitos, calambres, sudoracin, acidosis lctica, intoxicacin cianuro Cefalea, taquicardia, vmitos y tolerancia con el uso prolongado

CONTRAINDICAC.

INDICACIONES ESPECIALES
La mayora de emergencias hipertensivas

NITROPRUSIATO SDICO

Coartacin de aorta Precaucin en hipertensin intra-craneal y uremia

NITROGLICERINA

5-100 mcg/minuto en perfusin contnua

2-5 minutos

5-15 minutos

Isquemia coronaria

 Objetivos 1) El tratamiento con frmacos antihipertensivos afecta la mortalidad y morbilidad en pacientes que presentan una urgencia hipertensiva en comparacin con un placebo o ningn tratamiento? 2) Una clase de frmaco antihipertensivo de primera lnea en comparacin con otra clase de frmaco antihipertensivo afecta la mortalidad y morbilidad en estos pacientes? 15 estudios 869 pacientes (2 placebo, 14 abiertos) Farmacos evaluados
Nitratos (9) IECAs (7) Diureticos (3) Antagonistas del calcio (6) Antagonistas alfa adrenergico (4) Vasodilatadores (2) Agonistas dopaminergicos (1)

Seguimiento solo de 6 a 24 horas

 Solo 7 ensayos informaron de mortalidad (6 muertes en 3 ensayos) Eventos cardiovasculares no mortales

IAM: IECA vs placebo (RR 0,72; IC95% 0,31-1,72) EAP que requiriera VMI: no diferencias IECAs vs placebo ni entre diferentes antihipertensivos.

No diferencias valorables en la PA conseguida (excepto en frmaco vs placebo)

 No hay pruebas a partir de Ensayos Clnicos de que los frmacos antihipertensivos reducen la mortalidad o la morbilidad en pacientes con emergencias hipertensivas. Adems, no hay suficientes pruebas a partir de Ensayos Clnicos para determinar que frmaco o que clase de frmaco es ms efectiva para reducir la mortalidad y la morbilidad.

Emergencia hipertensiva

Edema agudo de pulmn

Emergencia hipertensiva
Insuficiencia Cardiaca Izquierda
Nitroprusiato sdico es el frmaco de eleccin Los diurticos de asa se administrarn concomitantemente Los IECA se utilizarn una vez controlada la Emergencia Evitar betabloqueantes.

Cardiopata isqumica

Cardiopata isqumica
Se preferir la utilizacin de nitroglicerina intravenosa Podr asociarse betabloqueantes
Precaucin:
signos de fallo cardiaco Evidencia de bajo gasto Alto riesgo de shock cardiogenico Otras contraindicaciones de los betabloq

No vasodilatadores en monoterapia por la taquicardia refleja y aumento de de demanda de O2 Precaucin con fibrinolticos.

Ictus isqumico

Ictus hemorrgico

Ictus
Isqumico: Tratamiento activo
si PAS > 220 o PAD > 120 en dos determinaciones ( o >185/105 si tto anticoagulante y/o fibrinoltico, diseccin arterial).

Hemorrgico:
Si PAS > 180 o PAD > 110

Frmacos:

Labetalol Nitroprusiato captopril

En > 50% de los pacientes se produce una respuesta hipertensiva aguda y generalmente transitoria durante la fase aguda del ictus.

Estudio de un registro (ASTRAL) 2003-2009

791 pacientes incluidos

Los parmetros asociados a un mal pronostico (escala de Rankin > 2 al 3 mes)
Dependencia previa OR 31,24 (IC 7,1-137,4)
Edad, por cada ao OR 1,04(IC 1,03-1,06) Nivel de glucosa, por cada mmol/l OR 1,13(IC1,04-1,23)

No predictor de mal pronostico la PAS inicial ni 24-48 h

George Ntaios, et al. Blood pressure change and outcome in acute ischemic stroke: the impact of baseline values, previous hypertensive disease and previous antihypertensive treatment Journal of Hypertension 2011, 29:15831589

Los niveles ptimos PAS 180-110 mmHg y su reduccin

Lo mejor reduccin 10-20% en PAS aguda 140-120 Lo peor reduccin > 20% en PAS aguda 170-140

Si incremento en la evolucin peor pronostico, excepto si PA inicial muy baja en los que su incremento o descenso no influye en evolucin

PAS inicial > 180 mmHg peor pronostico independiente de su evolucin y grado. Los normotensos se comportan igual excepto que los que tienen PA baja inicial parecen beneficiarse si existe un incremento moderado de

su PA en la evolucin
George Ntaios, et al. Blood pressure change and outcome in acute ischemic stroke: the impact of baseline values, previous hypertensive disease and previous antihypertensive treatment Journal of Hypertension 2011, 29:15831589

404 pacientes con ictus hemorragico y PAS > 150 y < 220 mmHg en las primeras 6 horas. Aleatorizados: control intenso PAS < 140 y control guias PAS < 180 mmHg Objetivo: cambio tamao hematoma en las primeras 24 h
40 35 30 25 20 15 10 5 0 Incremento hematoma 13.7 36.3
Guias

Intensivo
p = 0,04

Anderson CS, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial. Lancet Neurol 2008;7:391-9.

 Encefalopata hipertensiva:
Clnica: nivel conciencia, delirio, agitacin, estupor, convulsiones y cifras de PA Puede causar: sndrome de encefalopatia posterior reversible (leucoencefalopatia) Tratamiento: Labetalol, nitroprusiato, nicardipino,
enalaprilato.

Aneurisma disecante de aorta

 Aneurisma disecante de aorta:

Rpido descenso de PA (en minutos) a niveles de PAS 120-100 mmHg

Se recomendar la asociacin de nitroprusiato y betabloqueantes (esmolol) para controlar la Fc

Otras opciones: nicardipino, fenoldopam, labetalol (inconveniente por su vida media larga)

Preeclampsia grave
Hipertensin Proteinuria Oliguria Trombocitopenia Hepatopata Edema agudo de pulmon Alteraciones neurolgicas

Criterios diagnsticos
PAS 160 o PAD 110 mmHg en dos ocasiones separadas ms de 6horas. +++ cualitattiva, > 2 g/24 horas. Menos de 400cc en 24 horas. Menos de 100.000 plaquetas/mm3. Enzimas hepticas elevadas o dolor persistente en hipocondrio derecho o epigastrlgia Identificada en RX de trax. Fotopsias, tinnitus, cefalea; persistentes

Modificado de Dr. Mario Alfredo Soto Retegui. Enfermedad Hipertensiva del Embarazo

Tpica

Atpica

Complicada

convulsiones tnico-clnicas generalizadas y complejas autolimitadas por la recuperacin del estado de conciencia en las siguientes dos horas de la crisis

cuadro neurolgico que aparece antes de la semana 24 del embarazo o despus de 48 horas post-parto, sin signos de inminencia previos a la crisis

cuadros clnicos anteriores se acompaan de ictus, hipertensin endocraneal o edema cerebral generalizado

Modificado de Dr. Mario Alfredo Soto Retegui. Enfermedad Hipertensiva del Embarazo

 Pre-eclampsia grave y eclampsia:

1. Finalizacin embarazo
A partir 34 s, entre 32-34 previa maduracion fetal 48 h, entre 23-32 tto conservador

2. PA objetivo < 160/105 mmHg 3. Labetalol y/o hidralazina.

4. Sulfato de magnesio.

5. Otras alternativas: nicardipino ev, nifedipino oral (sinergia con SulfMg)

1.636 pacientes con Crisis Hipertensivas (PAS > 180 o PAD > 120 mmHg) Emergencias hipertensivas 328 (20%) Urgencias hipertensivas 1308 Seguimiento medio 2 aos

Hypertensive emergencies and urgencies in an emergency department. Association with subsequent cardiovascular events during 2 years follow-up. Salvetti M. et al. Journal of Hypertension 2011; 29, e-Supplement A: e115

Resultados
196 eventos durante seguimiento:
62 eventos coronarios

45 ictus
42 ingresos por insuficiencia cardiaca 46 eventos renales (deterioro funcion renal)

203 nuevas crisis hipertensivas (+ frecuente en EH que en UH) Incidencia de eventos

14,8 eventos/100 pacientes/ao en las EH 5,1 eventos/100 pacientes/ao en las UH

Si comienzan uno con certeza, terminar con dudas; mas si se conforma en comenzar con dudas, llegar a terminar con certezas. Francis Bacon (1561-1626) Filsofo y estadista britnico