APENDICITIS AGUDA 2008

DR.CESAR INGAR

valverde

INTRODUCCION

La mxima incidencia ocurre en la 2 y 3 dcadas de la vida. Rara en los grupos de edad extrema. 60% corresponde a sexo masculino 2/3 partes de las laparotomas practicadas por abdomen agudo. El 7% al 12 % de la poblacin general padece de apendicitis aguda. La historia y la sucesin de los sntomas son las caractersticas diagnsticas ms importantes.
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ANATOMIA DEL APENDICE

El apndice cecal mide de 6 - 20 cm de longitud. Y 4 -8 mm de dimetro en adultos. Posee las cuatro capas del intestino. En la submucosa se encuentra tejido linfoide, desde la 2 semana despus del nacimiento. El tejido linfoide aumenta al mximo entre los 12 y 20 aos de edad. A los 30 aos edad, se reduce a la mitad. En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.
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La arteria apendicular, nace ms comnmente de la A. cecal posterior y a veces de la A. ileoclica. Las venas drenan en la vena mesentrica mayor. Los linfticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileoclica. Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentrico superior.

ANATOMIA DEL APENDICE

POSICIONES DEL APENDICE

FISIOPATOLOGIA

El factor predominante es la obstruccin de la luz. La causa usualmente son fecalitos. Otras causas: hipertrofia del tejido linfoide, impacto de Bario por estudios Rx., semillas de vegetales y frutas y gusanos intestinales (Ascaris lumbricoides). Factores causales cuando no hay obstruccin de la luz: Compresin externa por bandas o una alta presin intraluminal en el ciego. Oclusin de la luz apendicular Falta drenaje por acumulacin de moco. PIL. Estasis intestinal Proliferacin bacteriana. PIL
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Distensin de las paredes estimula los nervios de dolor visceral sensacin de dolor difuso. PIL P venosa de las paredes. se ocluyen capilares y vnulas Congestin, Inflamacin de las capas del apndice. La mucosa isqumica es invadida por bacterias. Absorcin de toxinas fiebre, taquicardia y leucocitosis. Infeccin de la serosa del apndice y peritoneo parietal Irritacin peritoneal. Dolor somtico en el cuadrante inferior derecho. Cuando la PIL P arteriolar infartos. Perforacin por la proliferacin bacteriana.

CLASIFICACION CLINICOPATOLGICAS

a) Congestiva: el apndice parece normal o muestra ligera hiperemia y edema; no hay exudado seroso b) Flemonosa: el apndice y el mesoapndice estn edematosos, los vasos estn Congestivas, las petequias son visibles y se forman lminas de exudado fibrinopurulento Liquido peritoneal transparente o turbio. c) Gangrenosa: se agrega reas moradas, verdes grisceos o negruzcas. Se presenta microperforacin. Liquido peritoneal purulento. La capa muscular se encuentra necrotica. d) Perforada: Hay ruptura macroscpica
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APENDICITIS CONGESTIVA

obstruccin venosa. acmulo de bacterias y reaccin del tejido linfoide. exudado plasmoleucocitario denso. Edema y congestion de serosa

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APENDICITIS SUPURADA

Colonizacin bacteriana de la pared apendicular. inflamacin de la serosa y peritoneo parietal. Exudado fibrinopurulento. apendicitis Aguda Supurada: Dolor localizado en fosa iliaca derecha.

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APENDICITIS AGUDA GANGRENADA

Trombosis de vasos sanguneos apendiculares necrosis de la pared . Mayor virulencia,predomina germenes anaerobios. contaminacin peritoneal sin perforacin visible. signos de irritacin peritoneal evidente.

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CUADRO CLINICO

50% de los ptes presentan la clsica secuencia visceral-somtica. Fase visceral o prodrmica (1 fase): La clsica secuencia cronolgica de Murphy: Dolor epigstrico, visceral, difuso, persistente y contnuo. Anorexia. Nuseas. Vmitos. Fiebre (elevacin 1 C en ausencia de perforacin).
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Fase somtica (2 Fase): Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (pto de Mc Burney) en el 100% Dolor de gran intensidad, definido. Dolor debido al contacto del apndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo. Dolor que se acenta con el movimiento, la tos, etc. Nuseas y vmitos (ms frec. en nios). Constipacin.
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SINTOMAS

Las variaciones en la posicin anatmica del apndice permiten variaciones en el sitio de la fase somtica del dolor: Apndice en CID Dolor en CID. Apndice retrocecal Dolor en flanco o dorso. Apndice plvico Dolor suprapbico. Apndice retroileal Dolor testicular.

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SIGNOS

Signo de Mc Burney: S. de Blumberg: S. de Rovsing: Hiperestesia cutnea en la zona. Defensa en fid. S. del Psoas. S. del Obturador. S. de Aaron: Dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la fosa ilaca derecha. Signo de dunphy

Punto de lanz-pelvica Punto de lecene-retrocecal punto de morris-asc.interna signo del psoas signo de la Roque

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La presentacin clnica por orden de frecuencia fue dolor en el 100%, vmito 74%, fiebre 87% y alteraciones del apetito (anorexia e hiporexia) en 73.4%. Los signos clnicos ms frecuentes fueron McBurney 100%, Von Blumberg 81% y psoas 70%. Diagnstico por laboratorio: leucocitosis (ms de 10,000 leu x mm2) en 90%, con desviacin a la izquierda en 87%. Los signos radiolgicos (ms de dos datos sugestivos de apendicitis) fueron positivos en el 84.2%

CUADRO CLINICO ATIPICO

Apendicitis en nios. Apendicitis en gestantes. Apendicitis en ancianos. Apendicitis en inmunodeprimidos. Apendicitis en sexo femenino Tratamiento previo. Localizacion no habitual

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DIAGNOSTICO

Diagnstico clnico y manejo quirrgico. El nico signo constante es el dolor en fosa ilaca derecha. El examen rectal (en la sintomatologa dudosa). Pruebas de laboratorio: Leucocitosis 10,000/ mc l, con neutrofilia. (95% de los casos). Examen de orina. Preoperatorio. Laparoscopa.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Otras causas de dolor agudo intraabdominal: Adenitis mesentrica. Diverticulitis de Meckel. Intususcepcin intestinal. Pancreatitis, colecistitis, lcera pptica perforada, Dolor agudo de origen ginecolgico: Enfermedad inflamatoria plvica. Folculo de De Graaf roto. Embarazo ectpico roto, quiste ovrico derecho con pedculo torcido, ovulacin. Patologas urinarias: IVU,Otras: Litiasis renal, hiperplasia prosttica.24

COMPLICACIONES

Perforacin. Peritonitis. Absceso residual Piletromboflebitis supurativa. Obstruccin intestinal. Infeccin de la herida quirrgica.

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TRATAMIENTO

El Tx es quirrgico. Apendicitis aguda sin perforacin: Apendicectoma inmediata. A. perforada y con peritonitis o flemn: ciruga. Preparacin con lquido I.v. Corregir el deseq. Hidroelectroltico, antibiticos sist. A. perforada y con peritonitis difusa: ciruga. Lavado profuso-drenes Plastron apendicular:tratamiento medico y posteerior ciruga Flora bacteriana mixta (aerobios/anaerobios). Bacteroides fragilis, e. coli. 26

TRATAMIENTO QUIRURGICO: Incisin transversal o de Rocky-Davis. Incisin oblcua o de Mc Burney. Incisin infraumbilical en la lnea media. incisin paramedial derecha. TRATAMIENTO POST-OPERATORIO: Apendicitis aguda simple: La mayora de los ptes se recuperan al 3 o 4 da. Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados intensivos hasta que haya cedido la sepsis, el leo paraltico, etc.

PRONOSTICO

Factores que influyen en la mortalidad: Edad. Perforacin antes del Tx. Quirrgico. La tasa de mortalidad por apendicitis aguda es del 0,1 %. Para una apendicitis perforada es de 3 % Y de la apendicitis perforada en ancianos es de 15 %. El 47 % de las complicaciones se dan en ptes con una perforacin.
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RECOMENDACIONES

Una buena historia clnica y examen fsico tiene una sensibilidad de aprx. El 80% para diagnosticar la apendicitis aguda. Los laboratorios y los exmenes complementarios son tiles para confirmar nuestro diagnstico clnico.

Medicina basada en evidencias

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