Caso clnico

Paciente de 65 aos que ingresa con taquicardia, sudoracin, palidez cutneo mucosa y deterioro del sensorio

Antecedentes
HTA medicada con enalapril 5 mg cada 12 hs. AINE ocasional por artrosis de columna Toma hierro por antecedente de anemia ferropnica desde hace 1 mes.

Antecedentes de enfermedad actual

Refiere haber comenzado hace 7 das con malestar general y heces oscuras. Consulta a facultativo quien le indica reposo relacionando el cuadro de malestar general por sindrome febril. Las heces oscuras fueron interpretadas secundarias al consumo de hierro vo.

Exmen fsico
Pte lcida con deterioro leve del sensorio. Contesta preguntas sencillas. Afebril. TA: 90/60 Pulso irregular: 160 x` BEAB sin ruidos agregados. R1-R2 silencios libres Abdomen BID. RHA +.

 Qu estudios complementarios solicitara al ingreso?

 Laboratorio:
Hemograma: Hto: 27%- GB: 7600 mm3 GR: 3.230.000 mm3 Hepatograma: normal Glucemia: 120 mg/dl Urea: 60 Creat: 1,2 Na: 140 meq/lt k: 4,2 meq/lt

 solicitara otro estudio complementario? o realizara alguna maniobra semiolgica que fuera til para aclarar el diagnstico?

 Se realiza TR comprobndose guante sucio con materia fecal negra.

 Qu diagnsticos presuntivos se plantea?

Sindrome anmico Falla de la funcin renal Arritmia HTA Hemorragia digestiva Shock hipovolmico

Hemorragia digestiva alta

Todo sangrado que se produce en territorio del tubo digestivo por encima del ngulo de Treitz.

 Cul es la epidemiologa de esta patologa?

Epidemiologa
Presenta una incidencia de entre 50 y 160 casos por 100000 habitantes/ao. Su mortalidad es muy variable segn las causas, aunque se establece entre el 5 y el 20%. Aparece con una incidencia doble en varones que en mujeres. Ms de la mitad de los casos se dan en mayores de 60 aos.

 Cul sera la etiologa de la HDA presentada por la paciente?

Etiologa
Gastropata erosiva por AINEs lcera duodenal lcera gstrica Sndrome de Mallory-Weiss Varices por hipertensin portal Malformaciones arteriovenosas

Otras causas
Esofagitis por reflujo. Neoplasias gstricas (leiomioma y leiomiosarcoma) Divertculos duodenales o yeyunales. Fstulas aortoentricas. Hemofilia, tras ciruga hepatobiliar o traumatismos. Discrasias sanguneas.

 Suponiendo que su diagnstico de HDA fuera correcto cul es la fisiopatologa de dicha entidad clnica?

Prdida mayor a 500 cc Hipovolemia

Sistema RAA VC perifrica

Desciende RV y TA

Lquido intersticial al intravascular

Si la hemorragia persiste

Compensa sangrado

Shock hipovolmico

Sangrado digestivo
Aumenta peristaltismo

Aumento amonaco de las protenas de la sangre

Aumento de urea en sangre En hepatopas

Encefalopata

 Cules son las diferentes formas en que puede manifestarse clinicamente la HDA?

Cuadro clnico
Sangrado oculto en heces Hematemesis Melena Rectorragia/hematoquecia

 es importante conocer el volmen de sangre perdida?

 < 500 ml: asintomticos > 500 ml:

Hipotensin Taquicardia Palidez Sudoracin, piel fra Sncope Oliguria Deterioro del sensorio

 Qu estudios solicitara para confirmar diagnsticos presuntivos?

 cmo se clasifica la HDA de acuerdo al hallazgo endoscpico?

 Tipo I: Hemorragia activa Ia: sangrado a chorro Ib: lesin que rezuma sangre

Tipo II: Estigmas de sangrado reciente IIa: vaso visible no sangrante IIb: lesin con cogulo adherido Tipo III. No existen signos de sangrado

 Si la sospecha es alta pero la FEDA es negativa indicara otros estudios complementarios?

 Gammagrafa Arteriografa

 qu tratamiento le indicara a la paciente?

Tratamiento
Medidas generales:
Confirmar diagnstico: TR, SNG Control signos vitales: TA, diuresis, estado de conciencia, signos de perfusin hstica. 2 vas venosas Reposicin de volemia: ringer lactato, sangre

 Qu tratamiento especfico indicara?

Tratamiento definitivo (HDA no varicosa)

Omeprazol, anti H2 EV Tratamiento endoscpico:
mtodos trmicos (electrocoagulacin, sonda calefactora, lser), mecnicos (lazos de polipectoma, suturas, hemoclips) qumicos (adhesivos tisulares, sustancias vasoactivas).

 Embolizacin Ciruga

Tratamiento definitivo HDA por vrices

Reposicin de volemia Frmacos que disminuyan la presin portal: somatostatina, propanolol Aspiracin gstrica contnua Enemas evacuantes Lactulosa por SNG Taponamiento esofgico: baln de Sengstaken-Blakemore

a) Reposicin de volumen para garantizar estabilidad hemodinmica.

b) Tratamiento medicamentoso mediante el uso de vasopresina u otros similares.

c) En hemorragias de difcil control, la utilizacin, en manos expertas de la sonda d Fig.1: Sonda Sengstaken-Blakemore.

 Tratamiento endoscpico: sustancias esclerosantes, banding. Derivacin porto-sistmica

Caso clnico
Paciente de sexo masculino que consulta a la guardia por dolor en flanco y fosa ilaca izquierda.

Antecedentes personales
DBT tipo II medicado con glibenclamida HTA en tratamiento con amlodipina 10 mg por da. Su dieta es variada prevaleciendo carnes rojas y alto contenido de picantes en las comidas. Toma vaso de vino con las comidas. Refiere haber presentado este dolor 1 ao atrs sin realizar consulta mdica.

Antecedentes de enfermedad actual

Comienza hace 10 das con dolor en fosa ilaca izquierda que luego se irradia a flanco izquierdo y MII. El dolor coincide con la aparicin de heces semiblandas. No refiere vmitos. No puede determinar si present fiebre aunque manifiesta episodios de sudoracin y escalofros durante el da.

Exmen fsico
Pte lcido y orientado. T: 37.8 C TA: 140/90 BEAB sin ruidos agregados. R1-R2 silencios libres. Pulso regular Abdomen blando, doloroso en hipocondrio y fosa ilaca izquierda sin defensa. RHA. No se palpan visceromegalias. Bien perfundido. Mucosas secas.

 Qu estudios complementarios solicitara?

 Laboratorio:
Hemograma:
Hto: 32 GB: 14.000 GR: 3.800.000

Glucemia: 140 Urea: 70 Creat: 1,5 Na: 128 K: 4,6 Hepatograma: normal

 cules son sus diagnsticos presuntivos?

Anemia Fallo funcin renal Hiponatremia Deshidratacin Dolor abdominal

 Qu otra maniobra semiolgica realizara para confirmar el diagnstico de posible etiologa digestiva?

 TR

 El TR fue positivo evidencindose guante sucio con sangre roja.

 Cul es su diagnstico ahora?

 HDB

Hemorragia digestiva baja

Sangrado con localizacin de la lesin por debajo del ngulo de Treitz

 cul es la epidemiologa de esta entidad clnica?

Epidemiologa
La incidencia anual de la HDB grave es de 20,5 a 27 casos/100.000 habitantes. Su mortalidad global inferior al 5 %. Predomina ligeramente en el varn. Edades avanzadas de la vida, por encima de los 75 aos, asocindose con frecuencia a enfermedades graves o antecedentes de intervenciones quirrgicas.

 Cules son las causas que pudieron provocar este cuadro en el paciente?

Causas

 Qu estudios solicitara para aclarar la causa etiolgica en este paciente?

Diagnstico
Excluir hemorragia anorrectal Descartar origen alto de la hemorragia Colonoscopa Angiografa Estudio con radioistopos: Tc99 y hemates marcados con Tc99 Enema opaco: no en hemorragia grave Exploracin del intestino delgado

 De acuerdo al cuadro clnico presentado por el paciente Cul es la clasificacin de acuerdo al impacto hemodnmico?

Valoracin hemodinmica de la HDB

 Qu tratamiento indicara al paciente?

Objetivos del tto

buena perfusin perifrica una PVC entre 5-12 ml de agua diuresis > 30 ml/h presin arterial sistlica > 100 mmHg frecuencia cardaca < 100 lpm.

Tratamiento
Medidas generales de acuerdo a sangrado y gravedad = HDA Por endoscopa Por angiografa Ciruga

Angiodisplasia de colon

Coagulacin angiodisplasia

Enfermedad de Crohn

Hemorroides internas

Colitis ulcerosa