Fernando Campusano Interno medicina 2013

La neumona es una infeccin de los alveolos, la porcin distal de las vas respiratorias y el intersticio pulmonar, que se caracteriza por sustitucin de su trama esponjosa por zonas de consolidacin y presencia de leucocitos, eritrocitos y fibrina al interior de los alveolos. Para el clnico es un conjunto de signos y sntomas junto a la opacidad de los campos pulmonares en la radiografa de trax.

Es adquirida por personas no hospitalizadas, fuera de una casa de cuidados o que llevan menos de 48hrs hospitalizados.

incidencia de 1 a 2 % al ao y es mayor en estratos jvenes y de edad avanzada. en Chile la tasa de mortalidad es de 40/100000 habitantes, es la principal causa de muerte por enfermedades respiratorias (60%), en los mayores de 65 aos es el 80%. De las causas de muerte por enfermedades respiratorias, la letalidad global es de 5 a 15 %, la tasa de hospitalizacin 17% a 35%, aquellos evaluados en el servicio de urgencia se hospitalizan en un 50%.

Neumococo 37%-60% Desconocido 32 %, Miscelneo :

Haemophilus influenzae 10% Virus 5 % Gram (-) 4,5 % Staphilococcus Aureus 3% Legionella-Mycoplasma 3%.

anatoma de las vas superiores, es decir, cornetes, coanas, Angulo recto de la nasofaringe epitelio pseudoestratificado ciliado Clulas caliciformes y glndulas submucosas que generan moco (mucina) IgA secretada y otros factores que impiden la adhesin bacteriana. La glotis (impide aspiracin) Reflejo de tos Macrfagos (1 x alveolo), fibronectina, IgG, lisozimas, lactoferrina, defensinas y el complemento. Linfocitos y monocitos en el intersticio.

Microaspiracin neumococo y Haemophilus Broncoaspiracin gram (-) y anaerobios

Dispersin de aerosoles TBC, hongos, legionella, virus

Diseminacin hematgena aureus y E.coli Infeccin contigua

Chlamydia: factor ciliosttico Mycoplasma: desprendimiento de los cilios Neumo/meningococo: desdoblan IgA Norcardia/legionella/mycobacterium: resistente a actividad bactericida fagocito Capsula del neumococo inhibe la fagocitosis Neumococo: hialuronidasa, proteasa, neuraminidasa, citolisina y neumolisina. La causa de la hipoxia es una falla V/Q y shunts

Congestin: edema alveolar, innumerables bacterias y pocos neutrfilos. Hepatizacin roja: innumerables eritrocitos, neutrfilos, clulas descamadas y fibrina. Hepatizacin gris: macrfagos y neutrfilos. Escazas bacterias. Resolucin: digestin enzimtica del exudado y restauracin de la arquitectura pulmonar.

Su gravedad va de leve a fulminante Puede ser repentino o insidioso Fiebre tos (no productiva o productiva o herrumbrosa) Dolor pleurtico (punzada de constado con tope inspiratorio) Escalofro Disnea Cefalalgia Nauseas Vmitos

Diarrea Mialgia Artralgia Astenia y adinamia Cadas y confusin en ancianos Taquipnea Matidez a la percusin Aumento de la vibraciones vocales Egofona, pectoriloquia de susurros, crpitos, aumento del MP

CURB-65
Confusin Urea >20 mg/dl Respiracin >30 RPM Blood pressure <90/60 mmHg 65 aos o ms

0-1: leve 2: moderada 3 o ms: grave

Criterios de gravedad
Necesidad de VM Necesidad de vasopresores >4h Presin sistlica <90 mmHg PaO2/FiO2 <250 Ataque multilobar

la edad la necesidad de hospitalizacin enfermedades concomitantes neumonas de gravedad extrema

Grupo 1: menor de 60 aos, sin comorbilidad, sin necesidad de hospitalizacin por gravedad. Grupo 2: mayor de 60 aos, con comorbilidad, sin necesidad de hospitalizacin por gravedad. Grupo 3: De cualquier edad que requieren hospitalizacin, pero no estn tan graves para ser internados en la UCI. Grupo 4: requieren UCI.
En grupos 3 y 4 Solicitar dos hemocultivos aerbicos antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano. Realizar deteccin rpida de virus respiratorios de hisopado o aspirado nasofarngeo durante la poca de alta circulacin de virus en la comunidad.

Definitivo:

Patgeno aislado en sangre, liquido pleural o tejido pulmonar. Legionella/TBC aislado en esputo Legionella (+) en estudio de orina Aislamiento de stafilo, neumococo, haemophilus, moraxella o pseudomonas en esputo purulento. 4 veces ms IgM o IgG contra neumopatogeno Bacterias en tincin Gram de esputo aceptable* Aislamiento de esputo purulento sin Gram compatible Ttulos altos de anticuerpos contra legionella o mycoplasma
*>25 leucocitos/<10 clulas epiteliales

Probable:

Posible:

Cetoacidosis: neumococo, estafilo

Alcoholismo: neumococo, klebsiella, estafilos, anaerobios orales.

Neumopatia obstructiva: neumococo, haemophilus, moraxella. VIH con CD4 <200: neumococo, pneumocystis, haemophilus, cryptococo, TBC, Rhodococcus Conciencia alterada: neumona por aspiracin. Bronquiectasia: pseudomonas Aire acondicionado contaminado: Legionella pneumophila

Es clnico radiolgico. En caso de Rx normal con sospecha clnica de neumona hay dos salidas:
Repetir Rx en 24-48 hrs Hacer un CT scan La Rx permite inferir la etiologa en algunas ocasiones
Neumatocele: S. aureus Absceso: polimicrobiano

Cultivo de sangre
Tincin y cultivo de esputo:
esputo para cultivo. No se identificara patgeno en 1/3 de las muestras. solo 1/3 produce suficiente

Antgenos en orina:

para L. pneumophila serogrupo 1, y para neumococo (85% sensibilidad, 100% especifico)

Metodos serologicos: 4x el titulo normal. PCR: no se usa habitualmente

Se debe valorar la intensidad de la neumona. Asegurar oxigenacin adecuada y medios de apoyo a la circulacin. Investigar agente etiolgico en ATS III y IV Emprender antibitico terapia segn evidencia emprica.

ATS

MO
Neumococo Haemophilus Mycoplasma chlamydia

Tratamiento

Macrlidos: 7 dias claritromicina VO 500mg BID

Tetraciclinas: 10-14 dias Doxiciclina VO 100mg BID Betalactamico: por 7 das. Amoxicilina 0,75-1 gramo cada 8 horas va oral Cefalosporina 2: por 7 das. Cefuroxima VO 500mg BID Beta lactmico por 7 das. Amoxicilina-cido clavulnico 875/125 mg cada 12 horas va oral por 7 das. En caso de atipico agregar: Eritromicina 500 mg cada 6 h VO Cef. 2a o 3a o beta Lactmico con inhibidor de B. Lactamasa con o sin macrlido Ceftriaxona 1-2 g/da o Cefotaxima 1 g cada 8 horas EV por 7-10 das. Ceftriaxona 2 g/da o Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas EV asociado a Eritromicina 500 mg cada 6 h,
Levofloxacina 500-1.000 mg/da Moxifloxacina 400 mg/da EV por 10-14 das.

Azitromicina VO 500mg once, then 250mg QD

II

Neumococo Haemophilus Gram (-) S. aureus

III

Neumococo Haemophilus Gram (-) S. aureus Chlamydia Polimicrobiano Legionella Neumococo Gram (-) Mycoplasma Legionella TBC

IV

FR > 28 RPM PAS <90 mmHg Alteracin de conciencia Insuficiencia respiratoria Comorbilidad descompensada Neumona multilobar Derrame pleural >1cm en decbito lateral

Criterios MAYORES: Criterios MENORES:

Choque sptico. Necesidad de manejo con ventilacin mecnica. Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto. paO2 / Fi02 menor de 250 mmHg. Infiltrados multiloboares en la radiografa de Trax ( al menos 2 lbulos). Confusin. Leucopenia menor de 4000 mm3 /clulas. Plaquetopenia menor de 100 000 celulas / mm3. Hipotermina menor de 36 Centigrados. Hipotensin que requiera manejo agresivo de terapia con fluidos. BUN mayor de 20 mg/ dl Recordando la conversin a UREA = BUN x 2.14 en este caso sera UREA mayor de 44 mg / dl.

Se necesita la presencia de 1 criterio MAYOR o 3 criterios MENORES para decidir el ingreso a la UCI de pacientes diagnosticados con neumona.

Factores de disminuyen la mortalidad

Antibiticos en menos de 6 hrs de llegado al hosp. Uso de dos o mas agentes

Cambio a terapia oral:

Conteo de blancos va hacia normal 2 tomas de temp. Separadas por 16h son normales El estado clnico del paciente mejora

En forma ambulatoria iniciar tratamiento emprico con macrlidos, o doxiciclina, puede usarse tambin B lactmicos ms un inhibidor de la B lactamasa, o una fluoroquinolona, considerando en la seleccin la zona donde vive y la edad del paciente. Con enfermedad pulmonar se prefieren quinolonas. Paciente hospitalizado en Sala:
Betalactamico + inhibidor beta + macrlido Cefalosporina de 3ra + macrolido

Replantear el diagnostico Replantear el patgeno Replantear el antibitico Causa mecnica? foco pigeno sin drenar? la fiebre se debe a los farmacos?

Derrame pleural complicado (>1cm) Absceso pulmonar Neumona recurrente

La letalidad esta sujeta a la gravedad La temperatura corporal debe estabilizarse en <37.5C oral en 48-72hrs. La radiografa se normaliza en 3-4 semanas, pero en EPOC demora ms (+- 12)