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Monitoreo Hemodinamico Dinamico

Dr Raul Fernando Vasquez

Monitoreo Volemia
Company name Anestesia UIS

Cual es el objetivo? Inestabilidad hemodinamica

Objetivo

Fluidoterapia

Optimizar GC
Como?
G. Aguilar. HCUV

Monitoreo Volemia
Company name Anestesia UIS

Optimizacion GC

Precarga

Contractilidad

Postcarga

Cronotropismo

Ley de FranK- Starling

G. Aguilar. HCUV

Optimizacion GC
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Si queremos optimizar el GC debemos medir y conocer la precarga

G. Aguilar. HCUV

Optimizacion GC
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El objetivo del manejo de fluidos es la optimizacion de la precarga El incremento de la precarga lleva a un incremento en el gasto cardaco, dentro de unos lmites (Ley de Frank-Starling) La medida del gasto cardaco no ofrece informacin sobre el punto en el que se encuentra el paciente dentro de la curva de Frank-Starling Para la optimizacin del gasto cardaco es INDISPENSABLE una medida vlida de la precarga
G. Aguilar. HCUV

Monitorizacion Volemia
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Precarga
Parametros

Presiones de llenado

Parametros Volumetricos
GEDV - ITBV

Parametros dinamicos al Volumen

PVC - PCWP

SVV - PPV

G. Aguilar. HCUV

Monitorizacion Volemia
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Receiver operating curve (ROC) for right atrial pressure (RAP), Pulmonary artery occlusion pressure (PAOP), delta systolic pressure (DSP) and delta pulse pressure (DPP) to predict a response to volume challenge. Only the dynamic parameters allow prediction beforehand if the patient will improve cardiac performance in response to a volume challenge. Using a cut-off value of 13% for DPP allows almost perfect prediction of which patients respond to a volume challenge (area under the ROC curve of 90%). Static parameters (CVP, PAOP) are no better than a coin toss with area under the ROC curve of approximately 50%.

Springer 2011

Company name Anestesia UIS

Design: Prospective, nonrandomized, nonblinded interventional study. Setting: Cardiac catheterization and echocardiography laboratories. Subjects: Normal healthy volunteers (n 12 group 1, n 32 group 2). Interventions: Pulmonary catheterization and radionuclide cineangiography (group 1) and volumetric echocardiography (group 2) during 3 L of normal saline infusion over 3 hrs.

Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3

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This study demonstrates that patients with a low CVP may have volume overload and likewise patients with a high CVP may be volume depleted. Reproduced with permission from Shippy et al.
Chest 2008;134;172-178

Parametros Volumetricos
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GEDV Global End Diastolic Volume

Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908

Parametros Volumetricos
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ITBV Intra Thoracic Blood Volume

GEDV vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients ITBV es normalmente 1.25 veces el GEDV
Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187

Parametros Estaticos
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Presion no es volumen! Distensibilidad de la camara cardiaca Posicio de cateter Ventilacion mecanica Hipertension Intraabdominal Los parametros volumetricos son superiores a las presiones de llenado en la valoracion de la precarga No se artefactan por otras presiones AUC 0.56
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Parametros Dinamicos
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Parametros basados en la interaccion cardiopulmonar durante ventilacion con presion positiva Presion transpulmonar Variacion retorno venoso Presion sanguinea Volumen latido
La amplitud de esta variacion es inversamente proporcional al status volumen

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Interaccion Cardiopulmonar
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Heart-lung interactions. Hemodynamic effects of mechanical ventilation. The cyclic changes in left ventricular (LV) stroke volume are mainly related to the expiratory decrease in LV preload due to the inspiratory decrease in right ventricular (RV) filling. Marik et al. Annals of Intensive Care 2011

Interaccion Cardiopulmonar
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Aortic flow represents arterial blood pressure tracing. Pulmonary Artery flow represents pulmonary arterial blood pressure tracings. Vena cava flow represents filling pressure. 1, 2, and 3 represent the beginning of positive pressure inspiration International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

Interaccion Cardiopulmonar
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Ventilacion espontanea Mas dificil de estandarizar Vt y presion transpulmonar varia respiracion a respiracion Varia retorno venoso y volumen latido

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Interaccion Cardiopulmonar
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Hipovolemia

Zone I-III are West lung zones. LA indicates left atrium; LV, left ventricle; Palv, alveolar pressure; Ppl, pleural pressure; RA, right atrium; RV, right ventricle. International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

Interaccion Cardiopulmonar
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Hipervolemia

Zones 1, II, and III are West lung zones. LA indicates left atrium; LV, left ventricle; Palv, alveolar pressure; Ppl, pleural pressure; RA, right atrium; RV, right ventricle. International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

Parametros Dinamicos
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Respondedores GC 15%

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Interaccion Cardiopulmonar
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Limitaciones Ventilacion presion positiva Paralisis sedacion profunda Ritmo cardiaco Ateroesclerosis compliance arterial Variacion en la presion pleural
Vt 8-15 mlKg

Tecnicas

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Variacion Presion Sistolica

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Diferencia entre los valores maximos y minimos de PAS grabados durante el ciclo respiratorio Valor normal <10mm Hg. SPV = SBPmax-SBPmin/SBPmax+SBPmin/2 SPV = Up+Down
Up= SBPmaxLinea de base apneica Down= Linea de base apneicaSBPmin

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Variacion Presion Sistolica

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Diferencia entre los valores maximos y minimos de PAS grabados durante el ciclo respiratorio Valor normal <10mm Hg. SPV = SBPmax-SBPmin/SBPmax+SBPmin/2 SPV = Up+Down
Up= SBPmaxLinea de base apneica Down= Linea de base apneicaSBPmin

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Variacion Presion Sistolica

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Variacion Presion Sistolica

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Variacion Presion Pulso

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Diferencia entre los valores presion sanguinea sistolica y diastolica La presion arterial de pulso es directamente proporcial al volumen latido e inversamente relacionado a la compliance arterial Maxima diferencia en la presion de pulso vista en un ciclo respiratorio
Se expresa como un porcentaje VN 13%

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Variacion Presion Pulso

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Variacion Volumen latido

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Porcentaje de cambio entre el volumen latido maximo y minimo dividido por el promedio del maximo y minimo en un periodo de 10 segundos SVV= SVmax-Svmin / (SVmax+Svmin/2) Valor normal 10%

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Variacion Volumen latido

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Doppler Aortico Esofagico

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Mide la velocidad de flujo sanguineo en la aorta toracica descendente. Esto se combina con el area aortica transversa para dar el volumen latido y el gasto cardiaco Convierte variables lineales a volumetricas

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Doppler Aortico Esofagico

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CO (cardiac output) SV (stroke volume) FTc (corrected f low time) PV (peak velocity) MD (minute distance) HR (heart rate)

Fluids Vasopressors Inotropes

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Doppler Aortico Esofagico

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Limitaciones. Asume que las dimensiones aorticas son precisas segun el nomograma preestablecido Asume que el angulo de la sonda CardioQ esofagica es de 45 grados. Angulos mayores resultaran en una reduccion de la velocidad medida Asume que el flujo aortico descendente representa 70% del gasto VI y que esto es constante
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Contorno de Pulso Arterial

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Basado en el modelo de Windkessel descrito por Otto Frank in 1899 Distension de la aorta cuando la sangre es eyectada del VI Compliance e impedancia del sistema arterial Relacion presion/volumen de las arterias no es lineal
Calibracion inicial es hecha con termo o litio dilucion usando la formula de Stewart-Hamilton PICCO/LIDCO FloTrac principio de Langewouters
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LiDCo
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Lithium Dilution Cardiac Output Dilucion de litio es usado para calibrar un algoritmo basado en la presion de pulso Gasto cardiaco Variacion de volumen latido Variacion de la presion de pulso

PulseCO

LiDCo

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LiDCo
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Company name Anestesia UIS

Nominal Stroke Volume / Duration of the Heart Beat

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LiDCo
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Limitaciones Pacientes con regurgitacion aortica Despues de reconstruccion aortica Pacientes con un balon intraaortico Pacientes con vasoconstricion arterial periferica pronunciada Relajantes musculares pueden interferir medicion

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LiDCo
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Ventajas Simple y rapido de usar. Setup 5 minutos Costo menor que CAP Puede usarse por periodos prolongados Canula arterial en multiples sitios

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PiCCO
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CVC (yugular interno o subclavio) Cateter arterial de 4 F de 16 cm (femoral o axilar) PiCCO GC basado en el analisis de onda de pulso
AUCPS x FC

Valor de referencia algoritmo de StewartHamilton

Bolo de 10-15 ml de SSN o DAD a -4 C recogiendo el cambio de T en un termometro arterial
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PiCCO
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Indices hemodinamicos Respuesta a fluidos PPV y SVV Medicion GC

Termodilucion transpulmonar Analisis contorno de pulso

Indice de agua extrapulmonar GEDI: evalua precarga Indice de funcion cardiaca

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PiCCO
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Mide el GC de dos formas Termodilucion transpulmonar Analisis del contorno de pulso

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Termodilucion
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PiCCO
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Linea arterial Distorsion onda sitio dependiente

Arteria radial: puede atenuar la onda y exagerar la presion de pulso en hipovolemia y vasoconstriccion
Oclusion temporal 1.5% a 35%

Arteria axilar - femoral refleja la presion central y provee una curva mas confiable. Duracion extendida
Complicaciones isquemicas 0.18%, pseudoaneurisma 0.3%

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Vigileo FloTrac
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Vigileo Monitor Flo Trac Sensor conectado a cateter arterial Calcula presion de pulso
Principio de Langerwouters edad sexo altura y peso determina la compliance del lecho vascular Lapresion de pulso es proporcional al flujo Algoritmo cada 20 segundos

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Elevacion Pasiva Piernas

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Ventilacion espontanea Mas dificil de estandarizar Vt y presion transpulmonar varia respiracion a respiracion Varia retorno venoso y volumen latido

Passive leg raising. The passive leg raising test consists in measuring the hemodynamic effects of a leg elevation up to 45. A simple way to perform the postural maneuver is to transfer the patient from the semirecumbent posture to the passive leg raising position by using the automatic motion of the bed. International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

Parametros Ecocardiograficos
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Estaticos RAP, area RVEDV / RVED, LVEDV / LVEDA, LV, FE, SV, CO. No predice respuesta a fluido

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Parametros Ecocardiograficos
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Dinamicos. Predicen respuesta a volumen Variacion del flujo aortico

PulsoDoppler a nivel del anulus aortico Cambios velocidad pico con el ciclo respiratorio Vpico 12% no GC con liquidos

Colapso de la VCI
VCI dilatada 20 mm sugiere RAP10 mmHg
VCI dilatada sin disminucion inspiratoria 50% implica adecuado estado volumen VPP 77%-84% VPN 81-93%

Colapso de la VCS 36%

S 90% E 100%
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