EGB.

Autoinmune. Ab-TSH-R. Ab-TPO. Ab-TG.

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EGB.
1) 2) 3) 4) 5) 6) EGB (85%) Bocio multinodular toxico (5.8%). Ndulo toxico (3.3%). Tiroiditis subaguda (3.3%). Tiroiditis postparto (0.8-1%). Resistencia primaria a HT (0.8%).

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EPIDEMIOLOGIA GENERAL Y ETIOLOGIA DE EGB.

Bocio difuso. Hipertiroidismo. Oftalmopatia inflitrativa. Dermopatia. Personas genticamente predispuestas (tiroiditis autoinmune). Ab-TSH-R---- receptor de TSH.
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EPIDEMIOLOGIA GENERAL Y ETIOLOGIA DE EGB. Edad pediatrica (5-6%). Adolecencia. 30-50 aos. 2% en mujeres. Frecuencia de 10 veces menor en varones. Estudio Whickham (mujeres;80/100.000/ao, 1550/100.000/ao, hombres; 10/100.000/ao. Japn (200/100.000/ao).
MEDICINA INTERNA HARRISON 17 EDICION. ENDOCRINOLOGIA JARA ALBARRAN.

ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES

MEZA GARCA AYNE HAYET

Autoantgenos implicados:
EGB
Anticuerpos (Ab)
Autoantigenos Tiroideos

TSH (Ab TSHR)

Triyodotironina

Tiroxina

Clulas foliculares Tiroideas.

Tireoperoxidasa (TPO). Enzima del microsoma Tiroideo. Tiroglobulina (Tg).

Anticuerpos: Anti-TPO Anti-Tg

Endocrinologa A. Jara Albarr

Alteracin del sistema inmune:

TIPICAS: Celular Humoral

Se ha demostrado incremento de niveles circulantes de IL-1, 4, 8, 10 y del IFN- en pacientes EGB que en sujetos controles.

Linfocitos T circulantes.
FUENTE
Antigenos Tiroideos y NO Tiroideos

Tiroides

Colonias de Linfocitos Intratiroideos

Linfocitos T Sangre perifrica y Tiroides de EGB

PATRN: Th2
Desviacin a la maduracin de Linfocitos B y prod. De anticuerpos

IL-4, IL-5, IL 10

Tejido Tiroideo TPO

Ab-

Endocrinologa A. Jara Albarr

Asociacin entre HLA y EGB

Linfocitos T supresores Linfocitos T colaboradores Linfocitos B especficos

ANTICUERP OS

OBSERVACIONES PREVIAS
Asociacin HLA-DR3/HLA-B8

EGB HLADR3

58% EGB HLA-DR3. 20% Poblacin en general. Endocrinologa A. Jara Albarr

Factores Ambientales
Los virus pueden inducir la expresin antignica en el sistema HLA de la clase II sobre las propias clulas foliculares tiroideas.

Virus Influenza B

Hepatitis Crnica C

Factores de Riesgo Fundamentales:

Yersinia Enteroc olitica

EGB

Sexo femenino (Relacin de h. sex.con ETAI) Presencia de Ab-TPO (previos).

Endocrinologa A. Jara Albarr

YODO
Su efecto sobre Autoinmunidad Tiroidea. Alta ingesta en dieta E.U.A y Japn Intensificar capacidad presentadora de Antgeno de macrfagos Intensificando la estimulacin linfocitaria Se ha demostrado que aumenta el contenido del Yodo en la Tiroglobulina Aumentando su inmunogenicidad Puede convertir a las clulas tiroideas en Presentadoras de antgenos

Endocrinologa A. Jara Albarr

ESTRS
Estrs psicolgico Trauma fsico

Estrs

Linfocitos T supresores especficos de antgeno Cortisol Inmunorregulacion

Endocrinologa A. Jara Albarr

TABACO
EFECTO ANTI-TIROIDEO DE ALGUN COMPONENTE DEL TABACO

MECANISMOS DE INMUNOREGULACION NO ESTAN TOTALMENTE ACLARADOS

ESTUDIOS CLINICOS

SE HA DEMOSTRADO QUE PUEDE EMPEORAR LA OFTALMOPATA

Endocrinologa A. Jara Albarr

CLASIFICACIN Y FORMAS CLNICAS ESPECIALES

Rafael pia Valentn

CLASIFICACION

a) MORFOLOGIA

1)Sin bocio 2)Bocio difuso 3)Formas nodulares y multinodulares

1) TIROIDITIS [a) silente , b) dolorosa ] 2) HIPERTIROIDISMO ( 70 75 %) b) LA FUNCION

3) HIPOTIROIDISMO

4) FUNCION ALTERNANTE A EU- HIPO- HIPERTIROIDISM

c) Otras afectaciones

1) OFTALMOPATIA 2) MIXEDEMA PRETIBIAL 3) CARDIOPATA TIRETOXICA

FORMA GENERAL

Formas con alteracin de la morfologa tiroidea

Formas con Oftalmopatia y EGB

Formas con mixedema pretibial y EGB

Formas con cardiopata y EGB

Situacin especial de la gestante y periodo posparto con GB

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FORMAS CLNICAS
TIROIDITIS AUTOINMUNE TIPO 1 ( enfermedad de Hashimoto tipo 1)

1 A) Bociosa

2 B) no Bociosa
Estado: * eurotiroideo con niveles de TSH normales

*auntoanticuerpos Tg y TPO

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 TIROIDITIS AUTOINMUNE TIPO 2 (enfermedad de Hashimoto tipo 2) 2 A) Bociosa (enfermedad de Hashimoto clsica)

2 B) no Bociosa (mixedema primario, tiroiditis atrfica)

Estado: *hipotiroidismo persistente con niveles *auntoanticuerpos Tg y TPO de TSH

2C) agravamiento transitorio de la tiroiditis

Estado : *tirotoxicosis destructiva transitoria *hipotiroidismo transitorio +hipotiroidismo transitorio sin tirotoxicosis transitoria persistente

 3 A) ENFERMEDAD DE GRAVES HIPERTIROIDEA 3B) ENFERMEDAD DE GRAVEZ EUROTIROIDEA estado:* hper o eutiroideo con niveles suprimidos de TSH *auntoanticuerpos estimulantes de TSH *auntoanticuerpos de Tg y TPO

3C) ENFERMEDAD DE GRAVES HIPOTIROIDEA

Estado: *orbitopatia con hipotoroidismo *auntoanticuerpos estimulantes de TSH , Tg y TPO ENDOCRINOLOGIA JARA ALBARRAN

CLINICO

Afectacin de rganos y aparatos

Perdida de peso

anorexia

Bocio difuso

Mal estado general progresivo

Trastorno del ritmo cardiaco o del habito intestinal

exoftalmos

Afectacin muscular

Trombopenia y anemia

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DIAGNOSTICO

LA DEMOSTRACIN DE LA ETIOLOGA AUTOINMUNE Y ELEVACIN DE HORMONAS TIROIDEAS LIBRES

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Pruebas de laboratorio

1: Pruebas directas de valoracin hormonal tiroidea : TSH ultrasensible, FT y FT

2: medida de autoinmunidad:

Ab- TPO, Ab- TSR-R, opcional Ab-Tg

3: bioqumica y etiologa general: funcin heptica completo

glucosa, calcio , fosforo, pruebas de fosfatasa alcalina, CPK, hemograma

4: complementarias o formas clnicas: ECG, electromiografa, TC, ecografa y gammagrafa

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Triada clsica de tirotoxicosis * Bocio difuso *Exoftalmos Altos ttulos de Ab-TPO y Ab-TSH-R 80 a 90% de casos e EGB

La sospecha clnica hacia formas especiales, principalmente en: Nios Gestantes Ancianos Aumenta el diagnstico 5-10%

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TRATAMIENTO
Planteamientos teraputicos

Paciente

Antitiroideos de sntesis

Tranquilizarlo

Yodo

Plantear teraputica escalonada

Ciruga

Mantener un seguimiento
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General y frmacos:
Carbimazol Tionamidas Metamizol

Bloquean la sntesis de HT

por inhibicin de la peroxidasa.

A dosis mximas para ir reduciendo a partir del 1mer mes a mitad de dosis.

El carbimazol y el metimazol pueden emplearse en dosis por su vida media ms larga. (Vm = 6 8 hras)

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Tratamiento mdico inicial de la EGB

Principio activo Metimazol Dosis (mg/da) 15 -30 Analtica control 20 -30 das Efectos indeseables *Rash cutneo * Prurito * Alteracin hematolgica *Agranulocitosis

Carbimazol

30 -45

30 das

El objetivo es: 1)Normalizar las hormonas tiroideas 2)Buscar una fase de remisin (30-50%de los casos) 3)Asociacin de corticoides y de L-tiroxina a bajas dosis

Administracin de yodo.
Retirando la medicacin 1 semana pre-131 I *se vuelve a administrar 4872hras post-131I
*Seguro *Efectivo Hipertiroidismo EGB

Se valora la funcin tiroidea en 2 o 3 meses.

La curacin se alcanza en el 92% con uno o dos tratamientos y en el 52% al 3cer mes de recibir 131I

Se valora la efectividad en el 6to mes *se da 2da dosis entre los 10 -12 meses si hay elevadas hormonas tiroideas libres en el plasma.

La administracin del 131I puede agravar la oftalmopatia de la EGB, por lo que podria estar contraindicada en formas medias-graves. *Se puede usar corticoides 3 meses despus de la admo. del 131I para evitar este empeoramiento.

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Ciruga y EGB

Tiroidectoma subtotal bilateral Buscando que el remanente tisular y su capsula proteja a tejido paratiroideo y recurrente larngeo.

Tiroidectoma total de un lbulo y subtotal del contralateral Ms frecuente sta en las dos formas nodulares.

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PRONSTICO Y SUGERENCIAS
EDUARDO LAGUNAS CRUZ

OFTALMOPATA DE GRAVESBASEDOW
Evidente en el 25-50% de los pacientes

Escozor en los ojos

Fotofobia Lagrimacin

SNTOMAS

Sensacin de presin retrocular Visin borrosa Diplopa (en grados mayores) Disminucin de la agudeza visual (en grados mayores)

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EXPLORACIN FSICA
Exoftalmos Disfuncin de la musculatura extrnseca Edema en prpados y periorbitario Inyeccin y quemosis conjuntival

Retraccin del parpado superior

Dificultad en el cierre de los ojos Lagoftalmos queratitis

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ANATOMA PATOLGICA
Hiperproduccin de glucosaminoglicanos por los fibroblastos y su acumulacin retroorbitaria

expansin del volumen de todas las estructuras retrorbitaria

La infiltracin linfoplasmocitaria y liberacin local de citocinas dan lugar a un proceso inflamatorio

Atrofia y fibrosis

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TRATAMIENTO
EMPLEO INICIAL : ATS y B-bloqueantes

FASE ACTIVA: Instalacin frecuente de lgrimas artificiales Aplicacin vasconstrictores Uso de gafas de sol durante el da Cubrir los ojos durante el descanso nocturno

FASE AVANZADA Prednisona DOSIS 40-140mg c/24hrs OPCIONAL Radioterapia de la rbita Ciruga descompresiva Ciruga esttica ENDOCRINOLOGIA JARA ALBARRAN

GESTACIN Y EGB
DIAGNSTICO CLNICO Bocio Taquicardia Oftalmopata Mixedema pretibial Perdida de peso Oniclicosis Historia previa de EGB

Reactivaciones: Primer trimestre Periodo postparto

Preeclampsia Fallo cardiaco

DIAGNSTICO
FT y supresin de la TSH T total y/o T

ANTICUERPOS POSITIVOS: TBII o los TSAB

Ecografa tiroidea (cuando son negativos)

CONTRAINDICADA gammagrafa ENDOCRINOLOGIA JARA ALBARRAN

EVOLUCIN Y COMPLICACIONES
Tasa de abortos 25% Partos prematuros 45%

PESO MENOR QUE LA MEDIA de los recien nacidos (mujeres eutiroideas)

El hipertiroidismo limitado al primer trimestre de embarazo no origina RN de bajo peso

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TRATAMIENTO
El metimizol y el propiltiouracilo
Administracion de LT junto con los antitiroideos FT y FT concentraciones altas de la normalidad, mensualmente

DOSIS INICIAL 20-40 mg de METIMAZOL

200-400 mg/da de PROPILTIOURACILO

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PERFIL TIROIDEO II ( mtodo: Quimioluminiscencia C.M.I.A.) T3 (T3-Captacin) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 32.0 - 48.4 % Triyodotirnonina total T3 (T3 Total) - - - - - - - - - - - - - 0.87 - 1.78 ng/ml Tiroxina Total (T4) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6.09 - 12.3 ug/dL Indice de Tiroxina libre (ITL o T7) - - - - - - - - - - - - - - 4.87 - 14.88 ug/dL Hormona estimulante de la tiroides (TSH) - - - - - - - - 0.34 - 5.6 uU/mL Triyodotironina libre T3 (Ft3) - - - - - - - - - - - - - - - - - 1.4 - 4.4 pg/ml Tiroxina libre (Ft4) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0.8 - 2.0 ng/dL

http://mx.answers.yahoo.com/question/index?qid=20101029172540AADVMVp

REACCIONES ABVERSAS DE TIONAMIDAS Hipotiroidismo o bocio FETALES

B- bloqueantes PROPANOLOL
REACCIONES ABVERSAS; bradicardia e hipoglucemia neonatal Tiroidectoma CONTRAINDICADO Iodo radiactivo I

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ENDOCRINOLOGIA JARA ALBARRAN

CASO CLNICO
Presentamos el caso de una paciente de 40 aos de edad que acudi a la consulta por disminucin de la agudeza visual de su ojo derecho de tres das de evolucin. En sus antecedentes patolgicos destacaba nicamente un cuadro de hipertiroidismo de instauracin reciente que se encontraba en estudio. Como antecedentes oftalmolgicos slo hallamos una miopa simple de -4,00 D en ambos ojos. La agudeza visual corregida fue de 0,2 en su ojo derecho y de 0,8 en su ojo izquierdo.

 . En la exploracin inicial encontramos una leve retraccin palpebral bilateral simtrica con el prpado superior

 Oftalmoscpicamente destacaban unas lesiones focales amarillentas cremosas mltiples con distribucin en placas de localizacin profunda en el espesor de la retina de ambos ojos

Fig. 1. Oftalmoscopa en fase aguda, lesiones focales amarillentas cremosas mltiples.

La exploracin endocrinolgica mostr bocio difuso y signos de hiperfuncin tiroidea. En los estudios analticos destacaba el aumento de la tiroxina-T4 libre y de la triyodotironina-T3, la supresin de la tirotropina-TSH, y el ttulo significativo de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides y de anticuerpos antiperoxidasa. La ecografa tiroidea mostr un bocio difuso sin ndulos y en la gammagrafa del tiroides apreciamos una captacin elevada de forma homognea en un tiroides globalmente aumentado de tamao.

 La paciente fue diagnosticada de enfermedad de Graves-Basedow y recibi inicialmente tratamiento con antitiroideos (metimazol) y betabloqueantes (propranolol). A los dos aos de evolucin se practic tiroidectoma subtotal. El estudio histopatolgico mostr un parnquima tiroideo con cambios de hiperplasia difusa y zonas de ligera fibrosis y agrupamiento linfoide.

 Actualmente la paciente se encuentra en situacin de hipotiroidismo en tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina, tiene una agudeza visual corregida de 0,6 en su ojo derecho y de 1,0 en su ojo izquierdo y en la exploracin oftalmolgica slo destacan unas caractersticas alteraciones moteadas residuales en el epitelio pigmentario retiniano de ambos ojos.

GRACIAS!!