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Displasia
Derivado del griego que significa mal arreglo, mal formado. Indica falta de maduracin y ordenamiento de las clulas sin implicar el comportamiento biolgico de las lesiones.
Displasia cervical
Los trastornos de diferenciacin del epitelio escamoso y de las glndulas endocervicales que no eran carcinoma in situ Luego se dividi en displasia leve severa y moderada, de acuerdo al espesor del epitelio afectado
el carcinoma in situ y las displasias son componentes de una misma enfermedad por lo que Richart y Colaboradores crearon el trmino NIC (Neoplasia Intraepitelial Cervical)
Los cambios de la NIC estn caracterizados por anormalidades citonucleares, prdida de la orientacin y maduracin celular as como por aumento de mitosis y mitosis anormales, relacionados con un nmero anormal de cromosomas, lo que se conoce como aneuploidismo. Es caracterstico de todos los carcinomas invasores no dependientes del estmulo endocrino y que no se observa en tumores o condiciones benignas.
VPH
En 1956, Koss introdujo el trmino coilocitosis para describir a una clula escamosa de tipo intermedio, con un halo claro alrededor del ncleo, ncleos irregulares, identados, vesiculosos y binucleados. Los cambios coilocticos son el resultado de la infeccin del V.P.H. (efecto citoptico del virus papiloma humano); las clulas coilocticas son consideradas como el hallazgo ms importante y caracterstico de infeccin por virus papiloma humano, utilizando los mtodos rutinarios de estudio.
Factores de Riesgo
Conducta sexual : Edad de inicio de R. S. Nmero compaeros sexual Multiparidad Edad de la primera gestacin Factores demogrficos - socioeconmicos : Baja condicin socioeconmica Bajo nivel educativo Tabaco Uso de ACOs PVH Inmunosupresin
Condilomas
Colposcpicamente el condiloma exoftico se presenta como un foco blanquecino de epitelio grueso con proyecciones papilares y contornos irregulares, la caracterstica diagnstica ms importante despus de ser limpiado con cido actico es la presencia de un asa capilar regular.
El condiloma aplanado y el endoftico son indistinguibles de la NIC, se localizan en la zona de transformacin, son planos, tienen patrn puntiforme o de mosaico, los mrgenes no estn bien definidos, a veces son mltiples y pueden tener capilares dilatados.
V.P.H.
Son partculas de 45 a 55 nanmetros, tienen 72 capsmeros y pertenecen al grupo A, tienen un DNA de doble hlice de tipo circular. Se han descrito 46 genotipos de V.P.H. La clasificacin de estos virus se basa en la estructura molecular de DNA y no en sus caractersticas antignicas. Todos comparten: 1) Inducen proliferacin de las clulas de la base del epitelio. 2) Estimulan la proliferacin de las clulas parabasales 3) desencadenan maduracin desordenada del epitelio displasia coiloctica. Las alteraciones inducidas por el V.P.H. se inician en la base del epitelio, los virus no son detectados con el microscopio de luz o electrnico. La replicacin del DNA viral ocurre en la clula basal proliferante y las protenas estructurales de la cpside del virus son detectadas en etapas posteriores de la maduracin epitelial.
La proliferacin de las clulas de la base se debe a la expresin temprana del material gentico viral que produce sntesis de DNA, desencadenando un efecto de proliferacin celular.
Mecanismo
Despus de la proliferacin de las clulas de la capa parabasal, las clulas comienzan a diferenciarse con cambios de coloracin citoplasmtica, eosinoflica, indicando la sntesis de queratina. Es en esta etapa cuando ocurre la expresin de un gen viral tardo que induce la sntesis de proteina de la cpside viral, los cuales son detectados empleando el mtodo de inmunoperoxidasa contra las protenas de la cpside del virus La membrana citoplasmtica se vuelve permeable debido al desarrollo de una capa proteica protectora formada de una sustancia denominada involucrina; en esta etapa se conoce como diferenciacin terminal, que representa el estadio final de la diferenciacin escamosa
Involucrina
Est ausente en la capa basal Relacin inversa entre la sntesis de DNA viral y la expresin de la involucrina. La determinacin citoqumica de la involucrina es un marcador muy til para diferenciar el epitelio no neoplsico. Relacin entre la involucrina y la expresin de las protenas de la cpside viral. La distribucin de la involucrina es anormal es un hallazgo caracterstico de las displasias, donde todo el espesor del epitelio, incluyendo la capa basal es positiva. La expresin de la involucrina en el epitelio escamoso es el resultado de una infeccin de las clulas escamosas para el V.P.H.
Transmisin sexual Infeccin parabasal epitelio crvix Resolucin de la infeccin Infeccin persistente
Condiloma plano
Microscopa de NIC
Anaplasia Aripia Nuclear Modificaciones del Nucleolo Actividad mittica incrementada
NIC I
NIC II
NIC III
Normal
D L
D M
D S
CIS CA INVASOR
ATIPIAS Este trmino se emplea exclusivamente cuando los hallazgos citolgicos son de importancia indeterminada. ASCUS (Atipias epiteliales de significado indeterminado) ASGUS (Atipias glandulares de significado indeterminado) Cambios citolgicos relacionados con exposicin a Radio Quimioterapia.
LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS. Se designaron dos trminos diagnsticos dentro de esta categora: LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LIE): Incluye los casos con cambios celulares asociados con Infeccin del Virus del Papiloma Humano VPH y los asociados con displasia leve: NIC I. LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIE): Incluye los casos con cambios celulares que sugieran displasia moderada o grave, as como el carcinoma in situ
Displasia leve Displasia moderada Displasia severa Clase IV Clase V Carcinoma in situ Ca. Escamoso invasivo Adenocarcinoma
LIE BAJO GRADO NIC 1 CO FACTORES PVH ALTO RIESGO LIE ALTO GRADO NIC 2 3
CANCER INVASIVO
Tipos de Hiperplasia
Simple: Glndulas dilatadas o qusticas con aumento en la tasa de tejido granular y tejido del estroma sin apiamiento glandular y ausencia de atipias citolgicos. Complejas: tiene glndulas estructuralmente apiadas
DIAGNSTICO DE NIC I
Dx Colposcpico
Localizacin
Exocrvix: lesin completa en exocrvix Endo-exocrvix: unin EC no se visualiza y se profundiza en el canal endocervical Endocrvix: La unin EC es alta en el canal endocervical y el rea patolgica se encuentra completamente en el endocrvix
DIAGNSTICO DE NIC I
Colposcopa
Extensin
Exocrvix
Endocrvix
DIAGNSTICO DE NIC I
Biopsia cervical
Lesin sospechosa 2.5 mm de extensin Puede ser excisional Anlisis histolgico
DIAGNSTICO DE NIC I
Biologa molecular
VPH
Alto
riesgo riesgo
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58. 6,11,34,40,42,44,53,55,57 a 59
Bajo
TRATAMIENTO DE NIC I
CRIOCIRUGA
Suministro constante de gases refrigerantes comprimidos: NO2, CO2. Temperatura -89C (N02) y -60C (CO2) en regin central y -20C en la periferia
CRIOCIRUGA
Efecto lesivo de hipotermia sobre tejido Progresivo descenso de temperatura con cristalizacin de agua intracelular Ruptura de membrana celular Desnaturalizacin de protenas Concentracin txica de electrlitos Estasis vascular con necrosis asptica E
CRIOCIRUGA
Profundidad de accin 5 mm rea de cristalizacin perifrica radial 4 a 5 mm No adecuada para lesiones que afectan endocrvix Un ciclo o dos con duracin 5 min con intervalo de 15 min Reepitelizacin 6 semanas Exudado seroso por 3 a 4 semanas Puede aumentar transmisibilidad de IVPH Fracaso del tratamiento en 5 a 10%
LASER
Anhdrido carbnico (CO2) Neodimio Yag (Nd-YAG) Holmio Yag (Ho-YAG) Argn
LASER
Vaporizacin Corte Coagulacin
LASER
Vaporizacin Lesiones Benignas Cervicitis VPH Quistes Plipos Endometriosis Leucoplasias Estenosis Nic I Nic II Cono-Biopsia Nic III Ca in situ Union Escamocolumnnar No Visible Legrado Endocervical Positivo
Lesiones Premalignas
LASER
Fotovaporizacin con lser:
LASER
ELECTROCIRUGA
Desecacin, corte o fulguracin LEEP: excisin con asa electroquirrgica Extirpa el tejido y permite anlisis histolgico Emplear asa ms ancha que la lesin Exudado marrn o negro 15 das despus No coito, duchas vaginales o tampones por 1 mes infeccin crvico-vaginal En mujer con atrofia vaginal senil iniciar primero tratamiento hormonal local
PREVENCIN