Sesso Antomo-Clnica

Distrbio de coagulao a esclarecer Mrcia Leite Lvia Freitas Patologista: Regina Froz Coordenao: Paulo R. Margotto Braslia, 25 de agosto de 2010 Escola Superior de Cincias da Sade/SES/DF Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br

Caso Clnico
Filho de V.A.V.
Feminino DN: 31/05/2010 Parto cesariano, sem intercorrncias IG: 37 semanas Peso: 2405g; AIG; Est: 42cm; PC: 34cm APGAR: 5 e 8 Nascido s 16h41

Peso da placenta: 1280g Bolsa rota no ato Lquido amnitico claro Pr-natal: 09 consultas DUM: 09/09/09 DPP:16/06/10

Caso Clnico
RN nasceu deprimido, em apnia, bradicrdico (FC: 40 a 60 bpm), hipotnico. Feito VPP no primeiro minuto com recuperao lenta da FC. Assumiu respirao espontnea e choro fraco. Manteve-se ciantico. Evoluiu com DR moderado, taquipnia, gemncia, TSC e BAN. FR: 50irpm

Caso Clnico
Apresenta petquias e equimoses por todo corpo. Face ciantica. ACV: no ausculto sopros. Pulso nos quatro membros. Abdome: globoso, distendido, hepatomegalia. Genitlia feminina. nus prvio. Diurese na sala de parto.

Caso Clnico
Reavaliao aps 1hora:
Segue com DR importante, gemente, TSC, TIC, BAN. FR: 50-55irpm Recebendo O2 CPAP facial (5L/min) Prescrito HV e solicitado sorologias

Aps 3h de vida RN apresentou parada cardaca durante procedimento de cateterismo umbilical.

Coto umbilical com sangramento profuso bito s 19h50

Exames
Gasometria venosa:
pH: 6,45 pO2: 13,8 pCO2: 62,5 BE : -29,9 HCO3-: --

TS: O TAP: 36s INR: 4,35

TTPA: >2 minutos HB: 6,91 HT: 22,2 PLT: 163,000 Leu: 50,300 Neu: 5,5% Lin: 87% Baso:4,5%

Antecedentes Maternos
Me ( V.A.V.), 37 anos, solteira, procedente da Asa Sul - DF G5P3A1
1 Gestao: 18 anos aborto infectado 2 Gestao: 20 anos DHEG 35s 1630g Asfixia perinatal grave 3 Gestao: 28 anos DHEG natimorto 700g 4 Gestao: 34 anos 37s 1920g PIG 5 gestao: atual trabalho de parto prematuro

Antecedentes Maternos
TS: O + VDRL: no reagente HIV: negativo Toxo: IgG + e IgM Hep. B e CMV: no realizadas 27/05/2010: EAS: normal Ur: 27 / Cr: 0,8 / Ac. rico: 5,3 / LDH: 331 / TGP: 14 / TGO: 19 / BT: 0,2 / BD: 0,1 USG (17/04/10): feto nico, plvico com dorso a esquerda, BCF presente, placenta anterior, LAN, IG: 36s, 2270g.

Antecedentes Maternos
Trombofilia (SIC)
Em uso de Clexane 40UI SC 1x/dia desde o incio de gestao. Refere ter usado o mesmo medicamento no segundo trimestre da gestao anterior

Suspenso o Clexane dia 30/05/2010.

Antomo-clnica:25/8/2010
PROBLEMAS

-RN de 37 semanas 2400g-AIG

-Apgar de 5/8 -Petquias e Equimoses por todo o corpo -Desconforto Respiratrio CPAP nasal -bito com 3 horas : parada cardaca durante cateterizao umbilical SANGRAMENTO UMBILICAL DIFUSO -EXAMES: -anemia intensa/acidose metablica/alteraes na crase sangunea (PTT prolongado) HIPTESES? O uso de hipteses implica no na exibio da ingenuidade, mas no
trabalho da verificao
Margotto PR

CLEXANER

Antomo-clinica:25/8/2010
Hipteses diagnsticas

-Distrbio de coagulao?(comprometimento da via intrnseca?) -Sangramento ocasionado pelo CLEXANE? Infeco Perinatal Crnica? (citomegalia?) Infeco bacteriana intra-tero CID?
Margotto PR

Placenta

Placenta

Placenta

Placenta

Fgado

Concluso
Reao leucemide Pneumonia aspirativa

Hemostasia
Mecanismo que garante o equilbrio entre a coagulao excessiva (trombose) e hemorragia. Dependente das atividades realizadas Parede vascular (endotlio) Plaquetas Sistema de coagulao Fibrinlise Hemostasia primria: formao do tampo plaquetrio (adeso, ativao e agregao) Hemostasia secundria: via intrnseca, via extrnseca e via comum.

http://www.anestesiologia.com.br/artigos.php?itm=24

Definio

um conjunto de vrias anomalias especficas, congnitas ou adquiridas que condicionam um estado de hipercoagulabilidade.

Classificao

Trombofilias
Na cascata da coagulao, tanto na via intrnseca como na extrnseca, observamos alguns pontos de regulao. Essa regulao feita basicamente pelos sistema protena C/Protena S e antitrombina III.

O sistema da protena C/S atuam na inibio da calicrena e fosfolipdio A antitrombina III atua na inibio da formao da fibrina.
http://www.linkmedica.com.br/linkmedica/materias/mat6-08-09.html.

Trombofilias
A gestao um estado que predispe a algumas trombofilias adquiridas. Estima-se que 50% dos tromboembolismos venosos que ocorrem na gestao esto associados a trombofilias

Trombofilia
Na gravidez normal estado de hipercoagulabilidade devido: ao aumento dos prcoagulantes (fatores II, V, VIII, IX, X, XII) aumento do fibrinognio diminuio dos anticoagulantes naturais (protena S, aumento da resistncia protena C ativada na ausncia de mutao do fator V de Leiden) supresso da fibrinlise. Estas adaptaes fisiolgicas, em conjunto com o aumento da volemia, previnem a hemorragia anormal no ps-parto e desempenham uma funo sinrgica com a contrao miometrial.

Trombofilias
Experincias adversas na gestao fenmenos tromboemblicos venosos e complicaes associadas ao infarto placentrio:
Retardo do crescimento intra-uterino Perda fetal Pr-eclmpsia Descolamento de placenta Morte intra-uterina

Tombofilias
Mais prevalente em caucasianos O risco de tromboembolismo na gestao 8 vezes maior nas portadoras de deficincia congnita de antitrombina III, protena C e protena S

Trombofilias
Investigao:

Mutaes nos Genes do Fator V

As mutaes nos genes do fator V e da protrombina so as duas causas que prevalecem para a trombose hereditria. O fator V uma protena precursora do fator Va (fator V ativado) essencial para a sntese da trombina, responsvel pela ativao da coagulao.

Mutaes nos Genes do Fator V

A mutao do fator V de Leiden representa uma das causas principais de resistncia protena C. Cerca de 90% dos casos se devem mutao no gene do fator V. A presena da mutao aumenta o risco de doena trombtica de 3-10 vezes para portadores heterozigotos e de 80 vezes para portadores homozigotos.

Mutaes nos Genes do Fator V

No Brasil, a mutao est presente em cerca de 2% da populao. Em pacientes portadores de doenas trombticas, o fator V de Leiden foi observado em 20% dos casos.

Deficincia Congnita de Protena C

A protena C ativada pelo complexo trombomodulina/trombina na parede do endotlio e age inibindo os fatores V e VIII ativados, reduzindo a atividade da cascata da coagulao e conseqentemente restringindo a formao do cogulo hemosttico zona em que houve leso endotelial. Ela vitamina K dependente, e potencializada pela protena S.

Deficincia Congnita de Protena C

Herdada de forma autossmica dominante Homozigose incompatvel com a vida. Heterozigose (50% de protena C) est relacionada com instalao de trombose a partir da segunda ou terceira dcadas de vida (0,3% da populao geral)

Deficincia Congnita de Protena C

O risco de uma mulher com esta deficincia ter doena tromboemblica durante a sua vida de 50% O risco de trombose durante a gravidez varia entre 10 a 30%. O risco de trombose no puerprio de 7 a 19%.

Deficincia Congnita de Protena S

Transmitida de forma autossmica dominante Tem uma prevalncia de 0,08% Os doentes heterozigticos tm, tal como na deficincia de protena C, 50% dos nveis de protena dos indivduos normais.

Deficincia Congnita de Protena S

A maioria dos heterozigticos so assintomticos As mulheres com deficincia de protena S tm um risco de 10 a 30% de terem pelo menos um episdio trombtico durante a gravidez O risco de uma mulher afetada ter doena tromboemblica durante a vida de 50%. Devido ao tipo de transmisso hereditria e, tal como, na deficincia de protena C, o recm-nascido pode estar afetado deve ser avaliado aps o nascimento.

Deficincia Congnita de Antitrombina III

a trombofilia hereditria mais trombognica com um risco de tromboembolismo durante a vida de 70 a 90% Baixa prevalncia Duas classes de deficincia:
tipo I associada a diminuio dos nveis antignicos e da atividade funcional da enzima tipo II com nveis normais antignicos, mas com diminuio da atividade funcional enzimtica

Deficincia Congnita de Antitrombina III

O risco de trombose entre as mulheres afetadas de 60% durante a gravidez e de 33% no puerprio. Na gravidez ocorre um aumento de risco tromboemblico de 50 a 250 vezes o feto tem 50% de probabilidade de adquirir a deficincia

Deficincia Congnita de Antitrombina III

Nveis de antitrombina III inferiores a 30% dos valores de referncia implicam o tratamento com concentrados de antitrombina III ou plasma fresco de forma a prevenir a trombose neonatal fatal

Sndrome do anticorpo antifosfolpide (SAAF)

Doena auto-imune caracterizada pela associao de sintomas clnicos (ex: trombose, complicaes obsttricas...) + presena de anticorpos antifosfolpides.

Anticorpos antifosfolpides
Famlia de autoanticorpos dirigidos contra fosfolipdeos ou complexos de protenas plasmticas ligadas a fosfolipdeos.
Ex: Anticardiolipina, Anticoagulante lpico, AntiBglicoprotena 1, antiprotrombina...

Classificao (Asherson & Cervera, 1994)

Primria Sem associao com outras patologias; Secundria Associada a outras patologias auto-imunes (LES, neoplasias ou outras doenas reumticas);

SAAF - Patogenia
Anticorpo Anticardiolipina: IgG relacionado s tromboses venosas recorrentes; IgMabortamentos de repetio e tromboses arteriais; Anticoagulante lpico: Relacionada s formas lpicas, AntiBglicoprotena: Papel ainda incerto, mas apresenta evidncias de estar envolvido na perda fetal por promoo da agregao plaquetria e inibio da secreo da BHCG >repercusses na diferenciao trofoblstica.

SAAF na gestao
Invaso trofoblstica mediada pelo fator ativador de plasminognio, sendo este inibidos pelos anticorpos antifosfolpides Outros mecanismos: - Inibio da atividade endotelial anticoagulante; - Reao cruzada com fosfolpides plaquetrios, aumentando a adesividade plaquetria; - Inibio da secreo de gonadotrofina; - Diminuio da fibrinlise;

Indo ao que interessa...

Trombofilias
A investigao est indicada:
Parente de 1 grau com histria de tombofilia Histria de perda de repetio acima de 10 semanas gestacionais Histria ou evidncia histopatolgica de doena vascular placentria Morte fetal tardia Histria clnica de fenmeno tromboemblico

Trombofilias
Exames indicados:

Anticoagulao em gestantes de risco

As alteraes trombticas identificadas nas placentas de mulheres com trombofilias e perdas fetais sugerem que os frmacos antitrombticos possam ter benefcios teraputicos nas mulheres com complicaes vasculares gestacionais.
LIMA, Jorge, 2006

 Trombofilias e resultados adversos na gestao possibilidade de tratamento; Atualmente: o Heparina no fracionada; o Heparina de baixo peso molecular; o Anticoagulantes orais; o cido acetilsaliclico;

Trombofilias Minor
Gestantes com antecedentes de trombose venosa com fator de risco transitrio, bem identificado e que aps investigao foi descartada trombofilia.

No dorme, no...

estamos chegando...

 Droga de escolha para profilaxia e tratamento das manifestaes tromboemblicas na gestao; Necessita de controle laboratorial (TTPa); No atravessa a barreira placentria alto peso molecular; Sem efeitos teratognicos; Sem hemorragia no feto

 o o o o

Efeitos maternos: Osteoporose; Trombocitopenia; Alergia; Hemorragia

o Incidncia de 3%

 Segura na gestao no atravessa a barreira placentria; Melhor biodisponibilidade; Meia vida maior; Atividade anticoagulante previsvel; Dose fixa sem necessidade de monitoramento por TTPa ;

Menor incidncia de trombocitopenia; Menor risco de osteoporose; Complicaes hemorrgicas raro; Anestesia em 10-12h aps a ltima administrao;
FDA, 1997

Atravessam a barreira placentria; Embriopatia especfica: Hipoplasia nasal; Displasia de epifises de ossos longos e vertebras cervicais e lombares; Incidncia de 5-10%

 Incidncia de abortos espontneos; Malformaes do SNC e olhos derivados cumarnicos; Graves hemorragias neonatais durante o parto administrao nas ltimas semanas de gestao;

 Terapia eficaz na preveno de preclmpsia e suas complicaes; Sndrome do anticorpo antifosfolpide (SAAF); Restrio de crescimento intrauterino; Droga segura em baixas doses;

 Estudo recente em Hospital Universitrio no MS indica que: O diagnstico e tratamento - Enoxaparina associada ou no a AAS/Prednisona/c Flico de gestantes com trombofilias: REDUZ as taxas de bitos fetais/perinatais REDUZ as taxas de prematuridade REDUZ as taxas de abortos de repetio ELEVA as taxas de nascimentos a termo
Figueir-Filho et al., 2010

Trombofilias complicaes para o RN

Relatada passagem transplacentria de fatores anticoagulantes passivamente adquiridos AAF so IgG, portanto a passagem pode ser antecipada; Relato de trombose neonatal em crianas filhas de mes com AAF, a despeito do tratamento materno com prednisona e AAS; Estas crianas deveriam ser pesquisadas quanto presena dos anticorpos em seu organismo;
Sheridan-Pereira et al, 1988

Antomo-Clnica:Comentrios adicionais
CLEXANERR (ENOXAPARINA) Brenner B et al (Israel, 2005): 180 gestantes com perdas recorrentes na gravidez e trombolifilia -comparou 40mg/dia(89) x 80mg/dia(91): -sem diferenas entre os dois grupos
(TROMBOSE, SANGRAMENTOS, PESO AO NASCER,PREMATURIDADE,

NENHUM SANGRAMENTO NEONATAL

ETC).

Margotto PR

Antomo-clnica:Comentrios adicionais CLEXANER

-Dimitrakakis C et al (Atenas, 2000) -a enoxaparina no cruza a placenta, sendo seguro para o feto -Maslovitz S et al (Israel, 2005): -descontinuar a enoxaparina >24 hs ou 12 horas antes do parto? Descontinuar com 12-24hs antes do parto SEGURO: SEM HEMORRAGIA NEONATAL
Margotto PR

ANTOMO-CLNICA: COMENTRIOS ADICIONAIS

NO RN QUE SANGRA, CONSIDERAR: 1- Somente PT prolongado: Def.congnita do fator II (protrombina) ou do fator VII; 2- Somente PTT prolongado: Def.congnita dos fatores VIII (85%), IX(15%), XI, ou XII 3- PT, PTT, contagem de plaquetas normais: Def. do fator XIII ou defeito na funo plaquetria 4- RN com doena hemorrgica gravemente enfermo: diagnstico diferencial: CID: PT, PTT e TT prolongados, presena de PDF, hemcias fragmentadas, hipofibrinogenemia.
Margotto PR

ANTOMO-CLNICA: COMENTRIOS ADICIONAIS

Hemofilia A (Deficincia do Fator VIII) Manifestaes Clnicas +/- 1/3 dos RN sangram no perodo neonatal (fatores no atravessam a barreira placentria, a def. pode ser diagnosticada ao nascer) Locais mais comuns de sangramento: coto umbilical, circunciso, cefalohematomas, hematomas intramusculares ou viscerais, frequentemente associados a Margotto PR tocotraumatismo

ANTOMO-CLNICA: COMENTRIOS ADICIONAIS

DISTRBIO PROTROMBTICO
RN com 40,3 sem, 3640g, Apgar 9 e 10, cesariana, alta com 2 dias 4 dia de vida: convulso tnica, sonolncia e irritabilidade LCR:hemorrgico US : HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

Margotto PR

ANTOMO-CLNICA: COMENTRIOS ADICIONAIS

2 dias aps

Margotto PR

Margotto PR

ANTOMO-CLNICA: COMENTRIOS ADICIONAIS

14 dias aps

22 dias

aps

Margotto PR

ANTOMO-CLNICA: COMENTRIOS ADICIONAIS

Ex. Laboratoriais
Plasminognio, F-VIII,F.IX, F.VII,F. V Leiden, Antitrombina III,Protena S, Homocistena: NORMAIS
Anticoagulante lpico: positivo Anti-cardiolipina IgG: 16GPL (normal <=15GPL) Anticorpos anticardiolipina IgM:22.2gpl (<=12,5GPL) (aumentados tambm na me) Teste do pezinho ampliado: sem alteraes (17-OH progesterona, TSH neonatal, Toxo IgM, Tripsina, fenilpirvico e fenilalanina, T4 neonatal, Biotinidase, Galactose e cromatografia de amino-acidos) Realizado estudo gentico (RN e me): mutao dos genes da protrombina,antitrombina III e do MTHFR : resultados normais Margotto PR

ANTOMO-CLNICA: COMENTRIOS ADICIONAIS

Anticorpos anti-fosfolpides
(grupo heterogneo de AC que interagem com as protenas ligadas aos fosfolipdeos e interfere com os testes de coagulao)

-AC Anticoagulante lpico (AL):

associado a fenmenos trombticos; causa importante de trombofilia adquirida

-Ac Anticardiolipina (AAC) (podem ser detectados em pacientes com AVC sem doena autoimune) -risco de trombose venosa e arterial (50% no SNC: 5X em relao aos AL) -deVeber(1998): crianas com tromboembolismo cerebral:33% com ACC.
Margotto PR Nagaraja,1997;Stroke Study Group,1990;Bick,2003;Loureno,2003

ANTOMO-CLNICA: COMENTRIOS ADICIONAIS

Trombose no seio venoso :
Leva a hemorragia talmica e HIV: sistema venoso profundo drena as veias coroidal, atrial e tlamo estriata

Margotto PR

ANTOMO-CLNICA: COMENTRIOS ADICIONAIS

AC-antifosfolpides-passagem transplacentria -Trombose rara (exceto trombose renal espontnea) -trombose sempre associada a catteres (fator tromboflico) - necessrio estudo multicntrico para a definio destes AC

Margotto PR

Ravelli1997

ANTOMO-CLNICA: COMENTRIOS ADICIONAIS

:

-tempo de tromboplastina parcial, tempo de atividade de protrombina, fibrinognio, antitrombina, atividade da protena S, atividade da protena C, fatores V, VII, VIII, X e fator Von Willebrand -nveis de plasminognio -homocistena -anticorpos maternos anti-fosfolpedes -anlise gentica para as deficincias associadas trombose, incluindo a -anlise do DNA para a mutao da termolbil metilenotetrahidrofolato redutase e antitrombina III
Margotto, PR www.paulomargotto.com.br

Investigao laboratorial para distrbios trombticos

ANTOMO-CLNICA: COMENTRIOS ADICIONAIS

Concluses finais:

Distrbio da Coagulao a esclarecer -Distrbios protrombticos?

(a me deveria ser investigada para melhor acompanhamento de futura gravidez e bem-estar fetal)

Margotto PR

Bibliografia
SOGIMIG CARVALHO, E.B. et al. Rastreamento familiar do fator V de Leiden: A importncia da deteco de portadores heterozigotos. Rev. bras. hematol. hemoter. 2005;27(2):83-86 TOLEDO, LS; CARNEIRO, JDA; REGATIERI, FLF. The effect of hypotermia on coagulation and its implications for infiltration in lipoplasty: a review. Aesthetic Surgery Journal, Jan/Fev 2001. Disponvel em: www.anestesiologia.com.br/artigos.php?itm=24 . Acessado em 15/08/2010. PITA, P. Trombofilias. Disponvel em http://www.linkmedica.com.br/linkmedica/materias/mat6-0809.html. Acessado em 10/08/2010. VANNI, Denise Siqueira et al. xido ntrico: inibio das plaquetas e participao na formao do trombo. J. Bras. Patol. Med. Lab. [online]. 2007, vol.43, n.3, pp. 181-189. ISSN 1676-2444. doi: 10.1590/S1676-24442007000300007. LIMA, J.TROMBOFILIAS E GRAVIDEZ.Boletim da SPHM Vol. 21 (3) Julho, Agosto, Setembro 2006. FILHO, EAF; OLIVEIRA, VM. Associao entre abortamentos recorrentes, perdas fetais, preclmpsia grave e trombofilias hereditrias e anticorpos antifosfolpides em mulheres do Brasil Central.Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(11):561-7. CARVALHO, EB; PARDINI, MIMC et al. Rastreamento familiar do fator V de Leiden: A importncia da deteco de portadores heterozigotos. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2005;27(2):83-86. SILVEIRA, PRM. Trombose venosa profunda e gestao:aspectos etiopatognicos e teraputicos. J Vasc Br 2002, Vol. 1, N1. DUQUE, FLV; MELO, NA. Trombognese Trombofilia. J Vasc Br 2003, Vol. 2, N2. HARRISON: MEDICINA INTERNA. Volume 1. Capitulos: 111 e 112. 17 Edio, 2008. Sheridan-Pereira M, Porreco RP, Hays T, Burke S. Neonatal aortic thrombosis associated with the lupus anticoagulant. Obstet Gynecol 71:1016-1018, 1988.

VELOSO M M X, FEITOSA F E L: SNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLPIDE E GRAVIDEZ, Ver Bras Anti-phospholipid Antibodies and Other Immunological Causes of Recurrent Foetal Loss A Review of Literature of Various Therapeutic Protocols - Shrimati Shetty, Kanjaksha Ghosh Sndrome antifosfolpide e gestao Egle Couto, Ricardo Barini, Jos Carlos Gama da Silva, Belmiro Gonalves Pereira, Renato Passini Jnior, Joo Luiz Pinto e Silva; Departamento de Tocoginecologia UNICAMP Figueir-Filho E A; Vasconcelos M M; Souza R de; Silva T Fda; Maia T L. Sndrome do anticorpo antifosfolipdio e gravidez / Antiphospholipid syndrome and pregnancy Femina;35(1):47-53, jan. 2007. ilus, tab.

Consultem tambm:
Hemorragia intraventricular no recm-nascido a termo Autor(es): Paulo R. Margotto

Clicar aqui!

Hemorragia intraventricular no recm-nascido a termo:relato de 4 casos Autor(es): Paulo R. Margotto Hemorragia intraventricular e talmica em um recm-nascido a termo com aumento de anticorpos antifosfolpides Autor(es): Paulo R. Margotto Hemorragia intraventricular no recm-nascido a termo (Apresentao) Autor(es): Paulo R. Margotto

Dda Mrcia, Dra. Regina Froz, Dra. Denise Cidade, Dr. Paulo R. Margotto e Dda Lvia

Obrigada!