Hemorragia Digestiva

HEMORRAGIA DIGESTIVA
DRA. SEILEE HUNG MEDICINA INTERNA
Es la perdida de sangre del tubo digestivo que va desde el esfago hasta el ano Se dividen en hemorragia digestiva superior e inferior, agudas o crnicas.
Hemorragia digestiva alta: etiologa y procedimientos Diagnsticos J. L. Martnez Porras*, J. L. Calleja Panero** *UNIDAD DE APARATO DIGESTIVO. HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA. MADRID. **SERVICIO DE GASTROENTEROLOGA. CLNICA.
AGUDO
CRNICO
HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR

Se caracteriza por: Hematemesis: (25% de los casos) es el vmito de sangre, que puede ser roja, fresca, con cogulos si corresponde a una hemorragia activa y no ha sido digerida an en el estmago, o en forma de posos de caf , si ha dado tiempo a digerirla. Melenas: (50 % de los casos) emisin de heces negras como el alquitrn, debido a la formacin de hematina cida en la cavidad gstrica con evacuacin posterior. Se necesita un sangrado >60ml Enterorragia: menor porcentaje. Ocurre cuando el sangrado es de abundante cantidad, con aumento del transito intestinal. Hematoquezia En las formas crnica se manifiesta como sndrome anemico
Son las que procede de lesiones que van desde el esfnter esofgico superior y el Angulo de Treitz
LEVE
MODERADA
GRAVE
ALTERACIONES HEMODINMICAS
FICTICIO
PRESENTACIN
AGUDO CRNICO EVIDENTE
REAL
OCULTO
ETIOLOGA
VARICEAL
NO VARICEAL

EPIDEMIOLOGIA:
Representa el 80-90% de las hemorragias digestivas Mayor incidencias en pactes con comorbilidades asociadas al uso de antiagregantes plaquetarios
Hemorragia digestiva en el area de urgencia. Elena Garca Ruiz, Guillermo Alcan Martinez, Juan Caero*, Luis Vazquez Pedreo. Servicios de Aparato Digestivo y Urgencias* del Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria.

ETIOLOGIA
Secundaria a Hipertensin portal No asociada a Hipertensin portal Ulceras ppticas 50% Sindrome de mallory weiss 15% Hernia del hiato 5% Gastritis erosiva y Esofagitis: 2% Duodenitis neoplasias Fstulas vasculoentricas Tumores del tubo digestivo Trastornos de la hemostasia Divertculos duodenales Anomalas vasculares: Lesin de Dieulafoy, Ectasias vasculares, Enfermedad de Redunosler-Weber, angiodisplasias. Vasculitis sistmicas y Conectivopatas
Varices esofgicas 10-15%
Varices gstricas
Varices ectpicas

ULCERAS GASTRODUODENAL
FACTORES AGRESIVOS
La lcera pptica contina siendo la causa ms frecuente de HDA, constituyendo entre el 37-50% de los casos, siendo dos veces ms frecuente el sangrado por lcera duodenal que por lcera gstrica. La magnitud del sangrado se ha correlacionado con el tamao (> 2 cm) y la localizacin de la lcera, debido a la erosin de grandes vasos, principalmente las localizadas en cara posterior del bulbo duodenal (arteria gastroduodenal) y en la porcin proximal de la curvatura menor gstrica (arteria gstrica izquierda).
FACTORES DEFENSIVOS
Mucus Bicarbonato Capa de fosfolpidos Recambio celular Angiognesis y flujo sanguneo Prostaglandinas Factores de crecimiento
Pepsina cido Clorhdrico Helicobacter Pylori AINES y AAS Estrs fisiolgico Tabaco y alcohol Dieta y estrs psicolgico

Factores defensivos : Mucus: secrecin formada por mucina, Es secretado por las clulas caliciformes de las glndulas gstricas. Bicarbonato (HCO3-): tambin es secretado por las clulas caliciformes Capa de fosfolpidos Rpido recambio celular: las clulas epiteliales se renuevan cada 3-5 das. Angiognesis: formacin de vasos sanguneos para mantener un buen flujo sanguneo del epitelio digestivo y as favorecer una rpida reparacin. Prostaglandinas (PG): las PGE2 y PGI2 estimulan la proliferacin celular y la microcirculacin. Disminuyen la secrecin de acetilcolina, que es un estimulador del la secrecin cida. Factores de crecimiento: como EGF (factor de crecimiento epidrmico) y TGF- (factor de crecimiento tumoral). Tambin actan estimulando la proliferacin celular y la microcirculacin.

Factores agresivos: Pepsina: es una proteasa que puede daar el epitelio digestivo por su accin sobre las protenas que lo componen. Es secretada por las clulas principales del estmago, en forma de pepsingeno. cido Clorhdrico (HCl): es secretado por el epitelio gstrico en respuesta a 3 estmulos principales: Histamina, Gastrina y Acetilcolina (nervios intrnsecos). Estas sustancias tienen sus receptores en la membrana basal de las clulas parietales, que al ser estimulados, llevan a la secrecin cida por la membrana apical, mediante la H+/K+ ATPasa Infeccin por Helicobacter Pylori (Hp): actualmente es considerada la principal causa de lcera pptica, altera la regulacin de la secrecin cida, aumentando la secrecin de gastrina y disminuye la de somatostatina Anti-inflamatorios no esteroidales (AINES) y Aspirina (AAS): son la segunda causa ms frecuente de lcera pptica (las personas que consumen AINES en forma crnica tienen 7 veces ms riesgo de desarrollar lcera). El mecanismo de accin sera la inhibicin de la secrecin de prostaglandinas Estrs fisiolgico intenso: quemaduras, traumas del SNC, sepsis o ciruga mayor. Se asocian a la presencia de erosiones y lceras. Tabaco y alcohol: son agresores directos de la mucosa gstrica y al parecer causa un retardo en la curacin de las lceras. Estrs psicolgico y factores dietticos: tienen escasa relevancia

SNDROME DE MALLORY WEISS: 15%
Se caracteriza por laceraciones no penetrantes de la mucosa del esfago distal o del estmago proximal. Se presenta despus de eventos que provocan un aumento sbito de la presin abdominal, habitualmente por vmitos, y con menor frecuencia por nuseas, tos o convulsiones
GASTRITIS Y DUODENITIS EROSIVA: 10%

Traumatismo grave: Choque hipovolmico SDRA, Insuficiencia renal Sepsis, quemaduras graves (25% SCT) lceras de Curling TCE o intervencin quirrgica del SNC lceras de Cushing Consumo crnico de AINES Consumo de Alcohol
Lesiones por estrs
Manejo de las ulceras por stress. Dr. Miguel Ramos. Catedra de medicina. 2008

Sndrome de hipertensin portal
> 10 mmhg o GPVH > 5 mmhg > 12 mmhg HP clnicamente significativa HEMORRAGIA POR VARICES ESOFAGICAS
clasificacin de Paquet Grado I: mnima protrusion de la pared esofgica o teleangiectasias e hipervascularizacin capilar Grado II: presencia de ndulos o cordones moderadamente protruyentes que ocupan como mximo 1/4 de la luz esofgica Grado III: protrusin de varices que invade hasta de la mitad de la luz esofgica Grado IV: varices tan gruesas que ocupan ms de la mitad de la luz esofgica
15% causas de las HDS 20% mortalidad 50% de sobrevida de 1 ao sin tto
Rolando Quiroz, Hipertensin portal 2009
Grado II
Grado III
Grado IV

CAUSAS DE HIPERTENSION PORTAL
Prehepaticas
trombosis portal trombosis esplnica sndromes de hiperaflujo, secundarios a esplenomegalias gigantes
Hepticas
Presinusoidal Esquistosoma cirrosis biliar primaria Hipertensin portal idioptica Hiperplasia nodular regenerativa Enfermedad poliqustica Enfermedad mieloproliferativa Metstasis hepticas Enfermedad granulomatosa Sinusoidal-postsinusoidal Cirrosis heptica Cirrosis biliar primaria Enfermedad venooclusiva Hepatitis alcohlica Hepatitis aguda - FHA Sndrome de Budd-Chiari
Poshepatica
Falla cardiaca derecha Pericarditis constrictiva Insuficiencia tricspide Sndrome de BuddChiari

DIAGNOSTICO Y MANEJO CLINICO

1. DIAGNSTICO CLNICO 2. EVALUACIN DEL RIESGO 3. EVALUACIN CLNICA INICIAL (ABC) 4. ESTABILIZACIN Y RESUCITACIN
5. DETECCIN Y CONTROL DE LA
HEMORRAGIA
HDS: DIAGNOSTICO CLINICO

1. ANTECEDENTES:
2. HABITOS ALIMETICIOS 3. PADECIMIENTO ACTUAL:
Episodios anteriores de Sangrado? Episodios de vmitos persistentes? Antecedente familiar de cncer? Hepatopata crnica? Ingesta de AINEs?
Forma de inicio, cantidad, aspecto, contenido de la hemorragia. Asegurarse que no sea ficticio
HEMATEMESIS
Lesin en la boca Ingesta de bebidas de cola, caf, mole MELENAS

Hierro Sales de bismuto Ingesta espinacas o betabel HEMATOQUECIA Betabel

EXAMEN FISICO - Signos vitales - Piel, mucosa - Cavidad oral - Signos de hepatopatias - Cardiopulmonar - Abdomen - TACTO RECTAL - Neurolgico

Caracterstica clnica Prdida Sangunea (ml)
Prdida Sangunea (%) FC (Lpm) TA FR (Rpm) Diuresis (ml/hr) Estado mental
Leve GRADO I
< 750 <15% Normal Normal Normal Normal (>30) Ligeramente Ansioso
Moderada GRADO II
750-1250 15-25% >100 Normal/ (20-30) (20-30) Medianamente ansioso
Grave GRADO III

1250-2000 25-40% >120 (30-40) Oliguria Confusin
Masiva GRADO IV
>2000 >40% >140 >40 Anuria Letargia

Estudios de laboratorio: Hematocrito y hemoglobina Grupo sanguneo y Rh Hemograma Nitrgeno ureico y creatinina (paciente con signos de shock hipovolemico que presenta aumento de la urea en sangre con creatinina normal, sospechar en hemorragia digestiva) Estudios de coagulacin (protrombina y plaquetas) Electrolitos en plasma Enzimas hepticas y bilirrubinas Tipiaje, pruebas cruzadas
Gua de diagnstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal ASOCIACIN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGA: Dr. Pedro Brito Lugo
HDS: EVALUACION DE RIESGO

Variable
Edad Shock PA Sistlica PULSO 0 1 2 3 <60 No shock >100 <100 60-79 Taquicardia >100 > 100 >80 Hipotensin < 100 >100
ESCALA DE RIESGO DE ROCKALL

Insuf. Renal, Insuf. Heptica Neoplasia diseminada
COMORBILIDAD
NO
C. Isqumica ICC EPOC DIABETES Enf.neurolog. Anticoagulacin

Todos otros diagnsticos Malignidad del Tubo digestivo alto H. Activa Sangre Vaso visible Coagulo
DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO ESTIGMAS SANGRADO RECIENTE
Sin lesin Mallory Ninguno Mancha reciente
Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3 4 Riesgo alto > 5 Un score total de menos de 3 est asociada con un excelente pronstico Un score mayor de 8 est asociado con un gran riesgo de muerte. Score 0 2 Mortalidad < 1% Score > 8 Mortalidad 41%
HDS: EVALUCION CLINICA INICIAL
Determinar estado mental, TA, FC, FR y diuresis, perfusin de la piel. Evaluar cambios hemodinmicos ortostticos ( TA 10mmHg y de FC >10lat) esto equivale a prdida de vol del 10% a 20% Cateterizar dos vas perifricas, posteriormente, acceso venoso central.
Gua ATLS
HDS: ESTABILIZACION Y RESUCITACION

Estabilizacin hemodinmica, respiratoria y neurolgica oportuna : Menor riesgo de mortalidad y complicaciones Evidencia I, recomendacin A
En todos los casos es til administrar oxigenoterapia Reposicin volumen:

Grados I y II: cristaloides Grados III y IV: cristaloides y coloides Valores meta: Hb 7-10 g/dL HTO: 24-30% Reponer el triple de lo perdido Nivel Evidencia V, recomendacin D.
Sospecha de Sangrado de origen no variceal
HDS: DETECCION Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA
IBPs a dosis altas IV + Infusin Omeprazol/ Esomeprazol 80 MG en 30 min + infusin de 8 mg/hr durante 72 hrs disminuye recurrencia de hemorragia temprana y tarda. Vitamina k: 10mg E.v. diario Acido tranexamico: 500mg E.v. c/8hrs Sospecha de sangrado de origen variceal
Terlipresina: 1-2 mg IV c/4 hrs durante 24-48 hrs. Reduce la presin sangunea de la vena portal que origina vasoconstriccin sostenida. Somatostatina: 3 mg/500 ml, infusin p/12 hrs durante 48-72 hrs (3,5 mcg/kg/h) Produce vasoconstriccin esplcnica selectiva con disminucin del flujo portal Octetride: 50 g bolo IV y posterior infusin 50 g /h x 48 hrs Sonda-baln (Sengstaken-Blakemore)

ENDOSCOPIA:
16
IA
IB IIA
Pulstil
En capa Vaso visible Cogulo centinela Lesin pigmentada Base limpia
> 85
> 85 50-80% 15-36% 0-15% 0-7%
Activa
15 14 33
IIB IIC III
Reciente Sin estigmas

MTODOS HEMOSTTICOS Mtodos de inyeccin: adrenalina, esclerosantes (polidodecanol), alcohol, sol. Hipertnicas. Mtodos trmicos: sonda caliente, electrocoagulacin bipolar y con argn de plasma Mtodos mecnicos: clips y ligaduras Combinacin de adrenalina con otro mtodo disminuye recurrencia de sangrado, necesidad Qx y mortalidad (Evidencia II, recomendacin B)
Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa
Forrest IIb
Forrest IIc
Forrest III

Otros
Angiografa mesentrica:
Se realiza en caso de endoscopa negativa, hemorragia profusa (> 5ml/h) o de origen oscuro, como procedimiento Dx-Tx Localiza el sangrado en 75%.
Gamagrafa:
Identifica el sitio de la lesin en pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h) Los alimentos son marcados con tecnecio 99.

INDICACIONES DE CIRUGIA: Fracaso endoscpico o la no disponibilidad del mismo Hemorragia inicial masiva o no controlada que no responda a medidas de reanimacin. Requerimientos transfusionales > 4 unidades. Dos recidivas leves o una recidiva grave con posterioridad al tratamiento endoscpico. Imposibilidad de tratamiento endoscpico por cualquier causa. La coexistencia de una segunda indicacin de intervencin quirrgica como perforacin, obstruccin o sospecha de neoplasia maligna.
HEMORRAGIA DIGESTIVA INFERIOR
GASTROENTEROLOGA CLNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2 Ed

EPIDEMIOLOGIA:
REPRESENTA EL 10- 20% DE LAS HEMORRAGIAS DIGESTIVA LA MORTALIDAD ES MUCHO MENOR CON RESPECTO AL ANTERIOR

DIVERTICULOSIS ANGIODISPLASIAS LESIONES POLIPOIDEAS LESIONES TUMORALES 2% 5% 35% 15%
HEMORROIDES ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL COLITIS

DESCONOCIDO
5%
9%
12%
17%

Enfermedad diverticular: Causa frecuente de HDI (35-40%) Edad >40 aos Dieta baja en fibras Alto contenido de grasas y carnes roja en la dieta Complicaciones asociadas a AINES y habito tabquico

Enfermedad hemorroidal: 10% de las causas de HDI INTERNA Y EXTERNAS:
GRADO I Paquetes hemorroi-dales abultados sin prolapso y con san-grado.
GRADO II Prolapso al esfuerzo de la evacuacin con reduccin espontnea
GRADO III Prolapso al esfuerzo de la evacuacin y requiere reduccin manual
GRADO IV Permanentemente prolapsadas con riesgo de estrangulamiento,ulceracin y necrosis


CARACTERISTICAS CLINICAS:
HEMATOQUECIA VINOSO PROXIMAL
RECTORRAGIA
BRILLANTE
DISTAL
MELENA
TRAMOS ALTOS DEL INTESTINO DELGADO O BAJO DBITO PROCEDENTES DEL COLON DERECHO (Resultado de la degradacin de Hb en un perodo de 14 Hrs aprox) SANGRE OCULTA EN HECES Prueba de guayaco positiva (Prdida 5-10 mL/da) Normalmente se pierden de 0.5-1.5 mL/da
ASINTOMTICA

HISTORIA CLNICA Edad Comorbilidades Consumo AINEs Tratamiento con anticoagulantes Dieta Hbitos intestinales Exposicin a radiaciones Antecedentes quirrgicos Antecedentes cncer Trauma anorrectal Hbitos sexuales

Examen fsico: Signos vitales Piel, mucosa Abdomen, dolor, presencia de masas Tacto rectal neurolgico
EL TACTO RECTAL DEBE FORMAR PARTE DE LA EXPLORACIN FSICA DE TODOS ESTOS PACIENTES. EN UNA PRIMERA FASE ES IMPRESCINDIBLE UNA BUENA INSPECCIN DE LA ZONA ANAL EN BUSCA DE HEMORROIDES Y FISURAS. CON LA EXPLORACIN DIGITAL SE DEBEN BUSCAR MASAS O IRREGULARIDADES, AL TIEMPO QUE PERMITIR INVESTIGAR LA PRESENCIA DE SANGRE Y SU ASPECTO.
GASTROENTEROLOGA CLNICA Remes-Troche, Ramos
EXAMENES DE LABORATORIO HEMATOCRITO GRUPO SANGUNEO Y Rh HEMOGRAMA NITROGENO UREICO Y CREATININA ESTUDIO DE COAGULACIN ELECTROCARDIOGRAMA Y ENZIMAS CARDIACAS

CONTEO Y CARACTERIZACION DE GR CUANTIA DE LA HEMORRAGIA (c/12 24H) PARA LA REPOSICIN SANGUINEA EVIDENCIAR SANGRADO CRNICO O INFECCION REABSORCIN DE PORTEINAS EN SANGRAMIENTO PROXIMAL AL COLON PROTROMBINA, TIEMPO DE SANGRIA Y RECUENTO DE PLAQUETAS NECESARIO EN PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR

Colonoscopa
Prueba diagnstica y teraputica ms efectiva 48% to 90% de certeza diagnstica Urgente: personas con inestabilidad hemodinmica
Radioistopos
Gammagrafa abdominal Tc99 Detecta sangrados de hasta 1 mL/min

ANGIOGRAFIA:
MUESTRA EXTRAVASACIONES DEL CONTRASTE, DEMOSTRANDO EL SITIO DE LA HEMORRAGIA Indicada en sangrados > 0.5 mL/min Permite localizar sangrados 40-86% (malformaciones AV)

RADIOGRAFIA CON CONTRASTE
MAS USADO EN LA FASE DE INACTIVIDAD HEMORRAGICA PUDIENDO ASI DETECTAR LESIONES POTENCIALMENTE SANGRANTES

ENTEROSCOPA DOBLE BALN
Por va oral y a travs de la vlvula ileocecal Diagnosticar y tratar lesiones encontradas
CPSULA ENDOSCPICA
8 Hrs exploracin completa Detecta origen en 25-60% casos HDOO: Sensibilidad 90% especificidad 85-97%

TRATAMIENTO
MDICO
80% STDB cede espontneamente Reposicin de la volemia
PVC 6-12 mmHg TA sist. + 100mmHg Diuresis + 30ml/Hr
Transfusin de hemoderivados
Sin comorbilidades: a partir de 7g/dL Comorbilidades: a partir de 9g/dL

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HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR

HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR

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Varices esofgicas 10-15%

HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR

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HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR

HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR

GASTRITIS Y DUODENITIS EROSIVA: 10%

Lesiones por estrs

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Rolando Quiroz, Hipertensin portal 2009

HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR

Rolando Quiroz, Hipertensin portal 2009

HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR

Rolando Quiroz, Hipertensin portal 2009

HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR

HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR

HDS: DIAGNOSTICO CLINICO

2. HABITOS ALIMETICIOS 3. PADECIMIENTO ACTUAL:

HDS: DIAGNOSTICO CLINICO

Lesin en la boca Ingesta de bebidas de cola, caf, mole MELENAS

HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR

HDS: DIAGNOSTICO CLINICO

Grave GRADO III

HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR

HDS: EVALUACION DE RIESGO

ESCALA DE RIESGO DE ROCKALL

C. Isqumica ICC EPOC DIABETES Enf.neurolog. Anticoagulacin

DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO ESTIGMAS SANGRADO RECIENTE

Sin lesin Mallory Ninguno Mancha reciente

HDS: EVALUCION CLINICA INICIAL

HDS: ESTABILIZACION Y RESUCITACION

En todos los casos es til administrar oxigenoterapia Reposicin volumen:

Sospecha de Sangrado de origen no variceal

HDS: DETECCION Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

HDS: DETECCION Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

IIB IIC III

Reciente Sin estigmas

HDS: DETECCION Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

HDS: DETECCION Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

HDS: DETECCION Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR

HEMORRAGIA DIGESTIVA INFERIOR

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HEMORROIDES ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL COLITIS

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GASTROENTEROLOGA CLNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2 Ed

HEMORRAGIA DIGESTIVA INFERIOR

GRADO I Paquetes hemorroi-dales abultados sin prolapso y con san-grado.

GRADO II Prolapso al esfuerzo de la evacuacin con reduccin espontnea

GRADO III Prolapso al esfuerzo de la evacuacin y requiere reduccin manual

GRADO IV Permanentemente prolapsadas con riesgo de estrangulamiento,ulceracin y necrosis

HEMORRAGIA DIGESTIVA INFERIOR

HEMORRAGIA DIGESTIVA INFERIOR

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