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Dr Felipe Reyes Flores Medicina de Emergencia y Desastres Emergencia - Rebagliati

Definicin ACV Perdida aguda de la circulacin en un rea del cerebro que provoca isquemia y perdida de la funcin neuronal Puede ser isquemico o hemorragico Deficit incluye : debilidad,perdida sensorial ,disartria Avances en el tratamiento mejoran el pronostico: Trombolisis 1995 El tiempo es el factor mas importante en el pronostico del paciente

Estadisticas
La tercera causa de muerte en el mundo Muertes anuales : 5 millones. Cada ao: 750.000 nuevos : USA ~~ Europa USA anual: Mueren : el doble ACV que por cncer de mama > de 45 aos :ACV + frecuente que SCA De los que sobreviven : ptan recurrencia ACV: 1era causa de incapacidad: 20% de pacientes necesitan ayuda para caminar. 70% no pueden reincorporarse a su trabajo previo 51% son incapaces de volver a trabajar.

Tipos de ACV
5%: Hemorragia subaracnoidea 15%: hemorragia IC primaria

20% Embolismo de Origen cardiaco

5% Causas raras

80% :ACV isquemico

25% Enf. de pequeos vasos

Aterotromboembolismo 50%

Antes

Fibrinolisis

Despus y actual

Tratamiento de soporte, prevencin y tratamiento de las complicaciones. No era importante el transporte y la intervencin rpida

Oportunidad para disminuir la extensin y el dao neurolgico Mejorar el pronstico de los pacientes con ECV aguda. Es dependiente del tiempo.

Reconocimiento temprano:
Paciente Familia Publico en general

Triage rpido:
Activacin rpida del SME Telefonistas reconocen adecuadamente El personal del SME transporte rpido Notificacin al centro

Evaluacin en Emergencia Tratamiento definitivo

Evaluacin en Emergencia
Datos necesarios para tratar a un paciente con isquemia cerebral Mecanismo de ACV isquemico o hemorrgico, subtipos Naturaleza ,localizacin y severidad de causa cardio-cerebro vasculareshematolgicas Fisiopatologa de la lesin vascular (hemorragia, hipoperfusin o embolismo) Naturaleza y funcin celular y componentes serologicos y desordenaes de la coagulacion Estado del cerebro

Tiene enfermedad cerebrovascular u otra patologa?

Condicin Desordenes frecuentes Convulsiones TIA Migraa Sincope Desordenes poco frecuentes Vestibulopatia Metablico Neoplasia Esclerosis mltiple Psiquitricos Nervios perifricos

Focalizacin

Sin focalizacin

++ ++++ ++++

++ ocasionalmente ++++ ++++

++ ++ ++++ ++++ ++ ++++

++ ++++ + ++

SIGNOS Y SINTOMAS COMUNES DEL ACV Y TIA

Parlisis unilateral. Debilidad, envolviendo usualmente una parte del cuerpo Hipoestesia unilateral. Perdida sensorial, sensacin anormal, usualmente envolviendo una parte del cuerpo

Disturbio del lenguaje. Problemas en el entendimiento o habla


(afasia o disartria) Ceguera mono ocular. Perdida indolora de la visin

Vrtigo. Sensacin de giro y mareo que persiste en reposo, es tambin un sntoma comn de enfermedades no vasculares , al menos uno de los otros sntomas debe estar presente
Ataxia. Inestabilidad, incoordinacin de un lado del cuerpo

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


Hemorrgico Isqumico Trauma craneocerebral/cervical Meningitis/Encefalitis Encefalopata hipertensiva Masa intracraneales Tumores Hematoma subdural/epidural Convulsin con persistencia de signo neurolgico (Parlisis de Todd) Migraa con signos neurolgicos persistentes

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Disturbios metablicos Hiperglicemia Hipoglicemia Isquemia post paro cardio respiratorio Causa toxicolgicas Desordenes endocrinos (mixedema) Uremia Sndromes psiquitricos Shock y hipoperfusin del SNC

Deteccin Despacho Transporte

Sospecha de ACV

Evaluacin por SME y acciones: 1.Escala Cincinnati para ACV prehospitalario 2.Screen prehospitalario para ACV,Los Angeles 3.Alertar al Hospital de posible ACV 4.Transporte rpido al Hospital

Evaluacin Inmediata: <10 min del arribo Evaluar ABC ;signos vitales. Oxigeno por CBN. Acceso EV;Muestras (Hto,Elec. trolitos,perfil de Coagulacion.) Glicemia : Tto si esta indicado EKG : arritmias? Evaluacin neurolgica completa Alertar al equipo de ACV

Evaluacin Neurolgica:< 25 min del arribo HC anterior Establecer inicio de sntomas Examen fsico Examen neurolgico,nfasis en: Nivel de conciencia (E.C.Glasgow) Severidad del evento ((Scala Stroke NIH o Escala Hunt and Hess) TAC sin contrate: Puerta TAC: meta < 25 min del arribo Lectura de TAC: Meta < 45 min desde el arribo Rx columna cervical (en paciente comatoso/ historia de trauma)

TAC: hemorragia intracerebral o HSA

NO
Datos

TAC: hemorragia intracerebral o HSA

SI
I/C a Neurocirugia

ACV isquemico probable: Revisar TAC para exclusin Repetir examen neurolgico :dficit variable o de rpida evolucin? Revisar exclusiones de fibrinoliticos Revisar hora de inicio :< 3 horas?

P.L.: sangre

Decisin

Si la sospecha de HSA es alta a pesar de TAC negativa realizar PL. La fibrinolisis esta contraindicada luego de la PL
NO P.L.: No sangre

Iniciar acciones para hemorragia aguda Evitar cualquier anticoagulante condicin hemorragiparo Monitoreo neurolgico Tto de HTA en paciente despierto

Aun candidato para fibrinolisis?


Droga

SI

Revisar riesgo/beneficio con paciente y familiar :Si acepta INICIAR FIBRINOLISIS (Puerta Tto : Meta <60 min) Monitoreo neurolgico:TAC urgente si existiera deterioro Monitoreo de PA :Tto indicado Ingresar a la Unidad de Cuidados Criticos No anticoagulantes o Tto antiplaquetario por 24 hras.

Tto de soporte: Admitir Considerar anticoagulacin Considerar condiciones adicio nales necesarios de Tto Considerar Dx diferenciales

Escala de Stroke Prehospitalario de Cincinnati


Buscar uno de los sgtes signos (La anormalidad en cualquiera de ellos es su sugestivo de stroke Parlisis facial: Pedir al paciente que muestre los dientes o sonria) Normal: Ambos lados se mueven simtricamente Anormal: Uno de los lados no se mueve como el otro lado Movimientos de los brazos:(paciente con los ojos cerrados mantiene ambos brazos rectos por 10 segundos) Normal : Ambos brazos se mueven en forma igual o ambos no se mueven totalmente(otro hallazgos como apretn de manos puede ser utiles) Anormal :Uno de ellosno se mueve o no se mantiene rectos Habla anormal pedir al paciente una oracin Normal: Paciente usa correctamente las palabras sin farfullar Anormal: el paciente farfulla palabras ,usa palabras errneas o es incapaz de hablar

Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS)


Para la evaluacin de molestias neurologicas agudas,no traumaticas, no comatosas: si todos los items son SI o desconocido, notificar al hospital sobre el arribo de un paciente con posible ACV Si lo que se marca es NO seguir el protocolo adecuado. Interpretacin:93% de pacientes con ACV tienen hallazgos positivos (sensibilidad = 93%) y el 97% con hallazgos positivos tienen Stroke (especificidad= 97%)

SI
1.Edad > 45 aos 2.No historia de convulsiones o epilepsia 3.Duracin se sntomas < 24 hras 4.ACVD independiente previamente 5.Glucosa entre 60 a 400 6.Asimetra obvia (Der o Izq) en cualquiera de las 3 categoras sgtes (puede ser unilateral): Igual
Mueca/sonrisa Apretn de manos Fuerza de brazos

NN

NO

Debilidad Izquierda
caida apretn debil no aprieta cada lenta cada rpida


Debilidad derecha
caida apretn debil no aprieta cada lenta cada rpida

ESTUDIOS DX EN EMERGENCIA.

La TAC es el estudio diagnostico mas importante para diferenciar entre infarto y hemorragia u otras masas intracraneales. Realizar la TAC sin contraste La TAC puede ser normal en un 5% de pacientes con HSA, realizar PL. La Resonancia Magnetica Nuclear no es parte de la evaluacin rutinaria de emergencia. Angiografia cerebral en pacientes con HSA Procedimientos neurointervencionales requieren previamente de una arteriografia (angioplastia, embolizacion de un aneurisma, trombolisis intra arterial) Otros estudios Ecocardiografia Ultrasonografia de la carotida Doppler transcraneal

TIEMPO

Centro de isquemia irreversible


Zona de penumbra potencialmente recuperable

Signo de la Hiperdensidad de la ACM

MANEJO EN EMERGENCIA
1. Fluidos IV 2. Glicemia Evitar D5W y sobrecarga de fluidos Determinacin inmediata

Administrar Dextrosa al 50% si hay hipoglicemia


Administrar Insulina si glicemia > 300mg% 3. Tiamina 4. Oxigeno 100 mg en mal nutridos y alcohlicos Pulsioximetria. Suplemento si Sat02 < 90%

5. Paracetamol Si hay fiebre 6. NPO Si hay riesgo de aspiracin

7. Monitor cardiaco

Contraindications to tPA Therapy for Acute Ischemic Stroke


Evidencia de hemorragia intracerebral en la evaluacion pretratamiento. Sospecha de HAS. Historia reciente (3 meses ) : cirugia intracraneal,intraespinal TEC grave o ACV previos Historia de hemorragia intracraneal . HTA no controlada en el momento del tratamiento. Convulsiones al inicio del ACV. Sangrado interno activo. NM intracerebral ,MAV o aneurisma. Diatesis sanguinea conocida,incluye pero no se limita: Uso de anticoagulantes(ej.Warfarina) INR > 1.7 Tiempo de protrombina >15 segundos. Plaquetas < 100,000/ mm3.

ACV e HTA Tratamiento


PA(mm Hg) Tratamiento
A. No elegible para Tto trombolitico
Observar a menos que exista un organo final comprometido ej, diseccion de aorta,IMA,EAP,encefalopatia HTA Tratar otros sntomas del ACV:cefalea ,dolor,agitacin,nauseas,vmitos Tratar otras complicaciones agudas del ACV: Hipoxia, PIC,convulsiones o hipoglicemia Sistolica > 220 Labetalol 1020 mg EV en 12 min puede repetir doblar c/10 min Diastolica 121140 (max. dosis 300 mg) Nicardipine 5 mg/hr EV infusin dosis inicial ; 2.5 mg/hr c/ 5 min hasta un max de 15 mg/hr reducir en 10% a 15% de la PA Nitroprusiato 0.5 g/kg/min EV infusin dosis inicial con monitoreo continuo de PA ;reducir en 10% a 15% la PA Diastolica >140 Nitroprusiato 0.5 g/kg/min EV infusin dosis inicial con monitoreo continuo de PA ;reducir en 10% a 15% la PA

Sistolica < 220 Diastolica < 120

PA(mm Hg)

Tratamiento B. Eligible para terapia tromboltica

Pre tratamiento Sistolica >185 Diastolic >110

Labetalol 1020 mg IV c/12 min puede repetirse Nitropast 12 pulg Si PA no se reduce y se mantiene a niveles no deseados (sistolica >185 y diastolica >110),NO administrar rtPA

Durante y despues del tratamiento 1.Monitorizar PA Check PA c/15 min x 2 hrs,luego c/30 min x 6 hrs y luego c/hora x 16 hrs 2.Diastolica >140 Nitroprusiato 0.5 g/kg/min EV infusion ; hasta lograr PA deseada 3.Sistolica > 230 Labetalol 10 mg EV en 12 min puede repetirse o duplicar el labetalol
Diastolica 121140 c/10 min max.dosis de 300 mg o dar un bolo inicial y luego iniciar a 2 a 8 mg/min , Nicardipine 5 mg/hr EV en infusion dosis inicial; hasta lograr el efecto deseado 2.5 mg/hr c/5 min max. de 15 mg/hr.si no se controla PA considerar nitroprusiato de sodio Labetalol 10 mg EV en 12 min;puede repetirse o duplicar c/10 a 20 min max :300 mg o dar un bolo inicial y luego iniciar a 2 a 8 mg/min .

4.Sistolica 180230 Diastolica 105120,

Complicaciones del ACV


Neurolgicas 1.Edema cerebral e incremento de la presion intracerebral:el cual puede derivar en herniacin o compresin del tronco cerebral (10% a 20%) ocurre entre el 3er a 5to dia;no es problema en las 1eras 24 hras excepto en infartos cerebelares extensos. La Hiperventilacin es una medida temporal (CO2 en 5 a 10 mmHg disminuye la PIC en 25% a 30%). Furosemida 40 mg EV ante deterioro rpido. Manitol 0.25 a 0.5 gr/Kg EV en 20 min (dosis mx: 2gr/Kg) 2.Convulsiones (4% a 40%)En las 1eras 24 hras;generalmente son parciales que se pueden generalizar,mal pronostico si es status epileptico 3.Transformacin hemorrgica c/s formacin hematoma (5%). 4.Hidrocefalia

Complicaciones del ACV Medicas 1. Aspiracin 2. Hipoventilacin 3. Neumona 4. Isquemia miocrdica 5. Arritmias cardiacas 6. TVP 7. Embolismo pulmonar 8. ITU 9. Ulcera de presin 10.Desnutricin 11.Contracturas 12.Fusin de articulaciones

TRATAMIENTO FIBRINOLITICO

NINDSS Trial Se uso rtPA dosis o.9 mg/Kg 10% en bolo seguido por infusion en 1 hora Se administro dentro de las 3 primeras horas s A los 3 meses se observo una disminucion del 30% en la limitacin funcional El riesgo de hemorragia intracerebral fatal fue 10 veces mas en el grupo tratado con rtPA (3% vs 0,3%). Un incremento similar en la frecuencia de todas las hemorragias sintomaticas (6,4 vs 0,6%) El incremento en la hemorragia sintomatica no condujo a un incremento en la mortalidad. Basado en los resultados de la parte I y II del estudio NINDS, se recomienda la administra-cion de rtPA para pacientes seleccionados y si se administra dentro de las 3 horas de iniciado lo sntomas

Dr Felipe Reyes Flores Medicina de emergencia y desastres Emergencia - Rebagliati

INTRODUCCIN
1.7 a 2.5 % de todas las visitas a emergencia 70-90% de poblacin ha sufrido al menos 1 episodio de cefalea y 5% ha visitado la EMG Gasto EEUU: $5.6-7.2 billones/ao Existen mas de 300 condiciones medicas que producen cefalea . pero el mayor porcentaje son benignas. Meta en emergencia: identificar o excluir una cefalea secundaria una vez excluida : dx de cefalea primaria es seguro Estudios de TAC y RM poco tiles si no existen signos de alarma Lo mas importante es la historia clnica

PRIMARIA: (25-55% de cefaleas) Tensional : 14% acuden a EMG Migraa: 8% acuden a EMG SECUNDARIA: (33-39% de cefaleas) Parte de complejo sintomtico de otra enfermedad, es el grupo de riesgo 1-16% Patologa grave (HSA, Masa, meningitis o Hemorragia intracraneal)

Evaluacin del Paciente


CEFALEA

Historia y Examen Fsico


Signos de ALARMA TAC o RMN (*)

D/C Cefalea SECUNDARIA


Cefalea Primaria
(*) Estudios demuestran baja sensibilidad y especificidad de estudios de imgenes en ausencia de signos de alarma

Signos de Alarma
ALARMA
Inicio <50 aos Inicio Sbito

DX Diferencial
Arteritis temporal, masa HSA, infarto hipofisiario, MAV, masa

Seguimiento
VSG, NeuroRx Neuroimgenes, PL si TC(-) Neuroimgenes, Dosaje de drogas

Aumento de Masa, hematoma subdural, frecuencia o severidad sobredosis de drogas

Reciente inicio en VIH o Cncer


Enf-sistmica (Fiebre, rigidez nuca, rash) Focalizacin Papiledema Post -Trauma

Meningitis, absceso cerebral, metstasis


Meningitis, encefalitis, enf. Lyme, infeccin sistmica, Masa, MAV, ACV, colagenopata Masa, seudotumor, meningitis Hemorragia, H.sub o epidural, Cefalea postraumtica

Neuroimgenes, PL si TAC (-)


Neuroimgenes, PL, serologa Neuroimgenes, NeuroRX, PL NeuroRx, Rx CC

Historia Clnica (Anamnesis)


1.- Por qu este episodio le trae a Emergencia? 2.- Cundo empez?/Ha tenido episodios previos? 3.- Cmo empez el dolor? 4.- En qu parte le duele? 5.- Cmo es el dolor? 6.- De qu enfermedades sufre? 7.- Qu otros sntomas tiene?

PORQUE ACUDE A EMERGENCIA?


Tres razones : 1. Cefalea ms severa que nunca: Sndrome de la primera o la peor 2. Cefalea + caractersticas nuevas o atemorizantes (ej : fiebre, SNC,deficit focal) Sndrome de acompaantes atemorizantes 3. Cefalea sin respuesta a tratamiento habitual en casa Sindrome de Last-straw

S. Del Primer o Peor: HSA, infarto hipofisiario, Hemorragia intracraneal S. De acompaantes atemorizantes: lesin masa, ACV

Cmo empez su dolor?


EDAD DE INICIO? / TIENE EPISODIOS SIMILARES? EDAD > 50 AOS: LESION QUE OCUPA ESPACIO ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR EDAD DE INICIO: MIGRANA INICIA ANTES DE LOS 30 AOS CEFALEA TIPO CLUSTER INICIO ENTRE 20 A 50 AOS CEFALEA TENSIONAL ANTES DE LOS 50 AO (40% ANTES DE LOS 20 AOS) EN GENERAL: PACIENTES CON HISTORIA DE ATAQUES SIMILARES PREVIOS, UNA CAUSA SERIA ES POCO PROBABLE. PERO , PORQUE ACUDE A EMERGENCIA?

COMO SE INICIA LA CEFALEA?/EVENTOS ASOCIADOS


Naturaleza de inicio: Cefalea que despierta x 1 era vez: Masa ,ACV o infeccin Pero migraa y cluster tambin despiertan. Rapidez de instalacin : Inicio paroxstico y duracin sostenida d/c HSA Asociada a actividad sexual : cefalea tipo pesadez que aumenta rpido durante el orgasmo o explosiva ruptura de aneurisma Actividad fsica: cefalea de ejercicio Migraa inicio gradual ,resolucion lenta y luego sueo Cluster : inico y climax rapido y termino abrupto Cefalea tensional : dolor sinusoidal . Eventos asociados : Trauma : post TEC ,hemorragia IC Periparto : trombosis senos sagital o vena cortical o apopleja hipofisiaria Fiebre : etiologa infecciosa Stress / fatiga / depresin / hambre migraa o cefalea tensional Ingestin de medicacin ,alcohol, nitratos ,caf origen txico.

QUE PARTE DE LA CABEZA DUELE MAS?

Cefalea en hemicrnea o unilateral :origen vascular , o Migraa: fronto-temporal unilateral, 20% bilateral, irradia a ojo, cara, cuello, hombro homolateral o Cluster: unilateral, rbita y pmulo, irradia a crneo o cuello, raro generaliza, 15% cambio de lado Cefalea bilateral ,en banda: tensional. Si la cefalea se limita a la regin periorbitaria d/c patologa ocular Dolor otico : patologa local o d/c tumor del ngulo pontocerebeloso o lesiones dentro del seno lateral Neuralgia del trigmino Cefalea por arteritis de las clulas gigantes. Regin Temporal

Que caractersticas tiene el dolor ?

Migraa : dolor tipo latido o pulstil que aumenta gradualmente Cefalea tipo cluster sensacin de quemadura o perforacin profunda (como un fierro al rojo vivo atravesando mi ojo)

Cefalea tensional : dolor en banda Tumor : Cefalea tipo pesadez, sorda Cefalea por rotura de aneurisma o MAV : dolor intenso o latido continuo. ACV: pulstil Neuralgia V: choques elctricos, paroxismos breves

De qu enfermedades sufre?

Cncer, Inmunosupresin: causa orgnica, d/c metastasis VIH (+): infecciones oportunistas: Meningitis criptococcica, toxoplasmosis, linfoma primario Enf Lyme: estancia en bosques, rash o proceso gripal Obesidad: seudotumor cerebral

QUE OTROS SINTOMAS ASOCIADOS PRESENTA?

Establecer relacin temporal: antes, durante o despus Masa intracraneal se asocia a n/v (vmitos en proyectil 50%) Vmitos en : meningitis, ACV, hemorragias IC Arteritis de cel gigantes: dolor en zonas del crneo, debilidad mialgias, artralgias, polimialgias reumticas, febricula.,Claudicacin mandibular Cefalea post traumtica asociado a sntomas muy inespecificos debilidad,dao en la memoria Migraa asociado a sntomas mltiples aura fotofobia ,nauseas c/s vmitos Cefalea tipo cluster : lacrimacion, inyeccion conjuntival , congestin nasal , ptosis ,miosis, sudoracin, ,nausea (solo40%), vmitos raro Cefalea tensional usualmente ausencia de sntomas asociados.

Examen Fsico General

Funciones Vitales Examen de corazn y pulmones Auscultar soplos carotdeos Cabeza y cuello puntos dolorosos, contusiones, palpar pulsos Ojos: inyeccin conjuntival, oscurecimiento corneal Odos. CAE: trauma, infeccin

Examen fsico neurolgico

Nivel de conciencia Fundoscopa sin midriticos Campo visual: bitemporal, manchas ciegas Movimientos oculares: PIC elevada, masa , MAV Buscar dficit focal S. Horner: Cluster, masa, hemicrania paroxstica idioptica

DIAGNOSTICO DE CEFALEA SECUNDARIA


LESIONES QUE OCUPAN ESPACIO:MASAS ABSCESO CEREBRAL HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ACV MENINGITIS AIDS ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES (ARTERITIS TEMPORAL)

Lesiones Masa Dolor x extensin directa o x traccin indirecta de estructuras sensibles al dolor Aumento de PIC: cefalea frontal o bioocipital + Nuseas +Vmitos Interrumpe sueo Hematoma subdural: Cambios en estado mental

Absceso cerebral
Foco: Senos paranasales, odos, cavidad oral = a otra lesin masa Vmitos, cambios en estado mental, focalizacin Cefalea aumenta con tos, o esfuerzo Localizacin frontal u occipital

Meningitis
Cefalea + fiebre + rigidez de nuca Global+ nuseas + vmitos + fotofobia + rigidez de nuca

ACV
Puede aparecer antes, durante o despus del evento En: TIA, ACV, Hemorragia intra-cerebral, ACV lacunar La localizacin es poco relevante De leve a moderada TIA : 6-44% Hemorragia: 23-68%

Hemorragia Subaracnoidea

Ruptura aneurisma sacular o MAV La peor de mi vida Lancinante severa, llega al mximo rpido Irradia a r. Occipital y nuca Lateralizado en 1/3 de pacientes Examen normal: Debilidad MsIs A. Comunicante anterior Hemiparesia: A cerebral media Disfuncin del IIIpar A. Comunicante posterior 50% de los pacientes tienen hemorragia centinela (das o meses antes del evento) Dura: 1 das a 2 semanas 20% tienen nuseas y vmitos 30% rigidez de nuca 15% transtornos visuales 15-20% anormalidades motoras o sensoriales 40 a 75% se Dx como migraas o tensionales TAC (+) en 90%

SIDA Se observa en el 11 al 55% Cefalea + fiebre +linfadenopata + dolor de garganta + mialgias 60-100% fotofobia 82% tiene cefalea secundaria Causas: toxoplasmosis, linfoma, leucoencefalopata multifocal progresiva, meningitis criptococcica en 10%

Arteritis de Temporal >50 aos Tpico: temporal, intermitente, punzante, y aumenta con presin local + mialgias + artralgias Animo disfrico, prdida de peso, y anorexia. Claudicacin mandibular es tpica La prdida visual, es rpida e irreversible Examen: arterias superficiales induradas o dolorosas con pulso ausente o disminudo LAB: VSG y PCRs aumentada, anemia Tratamiento: prednisona 60-80mg/da

Cefaleas primarias 1. MIGRAAS 2. CLUSTER o en RACIMOS 3. CEFALEA TENSIONAL

MIGRAA
Migraoso tpico se presenta a emergencia porque los medicamentos habituales no pueden abortar el ataque Historia :
cefalea repetitiva tipo latido asociado nauseas vmitos, fotofobia , fonofobia aproximadamente : 10 a 15% precedida de aura Raro presentacin con dficit neurolgico

Migraa de arteria basilar :cefalea bioccipital ,disartria vrtigo, ataxia, parestesias bilateral o paresias y alteracin de la conciencia ,a veces mal dx como desordenes psiquiatricos, sobredosis , tumores, ACV. Migraa no da inmunidad a otro tipo de cefalea.

CEFALEA EN RACIMO (TIPO CLUSTER)


Predominantemente en varones ,entre tercera y quinta dcada Episodios de cefalea en racimos que duran de 3 ss a 3 meses con periodos libres de dolor Cefalea unilateral, con sensacin de pualada o penetrante en o alrededor de un globo ocular, muy intenso, asociado a edema palpebral, ptosis, miosis, inyeccin conjuntival, lacrimacion, congestin nasal , rinorrea La cefalea dura de 20 a 180 minutos y puede ser un episodio por da o hasta 8 veces al da. Puede despertar al paciente A d/c glaucoma Sndrome de horner:diseccion de cartida Cefalea + ptosis d/c aneurisma de arteria comunicante posterior

CEFALEA TENSIONAL
Cefalea ms comn Factores hereditarios no juegan ningn rol Cefalea bilateral, de leve a moderada intensidad tipo opresin Pueden describir nausea fotofobia o fonofobia Puede ser episdica o puede ocurrir sobre una base crnica Se debe descartar una enfermedad comorbida o un sndrome depresivo o sobredosis de medicacin.

Tratamiento de Cefalea Primaria en Emergencia

Dos fases: 1. Evaluacin inicial 2. Estabilizacin y terapia Es necesario establecer Dx antes de dar tratamiento

CEFALEA PRIMARIA - TRATAMIENTO


MEDICAMENTOS: SUMATRIPTAN EFECTIVO S.C 70% VO 50%

BIOD 96% 14%

PICO 10-15 45-60

T1/2 2H

RECURRENCIA 40%

EFECTOS ADVERSOS NAUSEAS , VMITOS, CEFALEA, ASTENIA, REACCION EN SITIO DE INYECCION C.I HTA NO C ,CORONARIOS CRONICOS,ISQUEMIA O IMA.MIGRAA DE LA ARTERIA BASILAR NO DEBE SER USADO COMO TEST DX

CEFALEA PRIMARIA - TRATAMIENTO


Dihidroergotamine (Dhe) + metoclopramide(MTC) o proclorperazine(PCR), util en abortar el ataque de migraa Primero : 10 mg de MTC 5 mg de PCR Luego de 30 dhe 0.5 a 1 mg ev lento por 2 puede repetirse dhe 1 hora despues Dhe C.I en enfermedad vascular,sepsis,HTA no C, embarazo Efectos secundarios nauseas / vmitos transtornos gastrointestinales, calambres musculares KETOROLACO 30 a 60 mg IM repetir 30 mg en 8 hras Metoclopramida,clorpromacina,proclorperazine:oral/rectal utiles para alivio de n/v asociada a migraa, solo como terapia adjunta a Dhe Corticoides:DEXAMETASONA 10 mg EV luego 4 mg EV c/ 6hras Util para abortar status migraoso. Narcoticos meperidina 75 a 100 mg

CEFALEA PRIMARIA- TRATAMIENTO Cefalea en racimo tipo cluster Oxigeno 8 lt /min por 10 a 15 min Sumatriptan ( no dar si se administro preparador de dhe en las 24 hras previas Dhe 0.5A 1 mg ,EV O IM Como agente abortivo de la cefalea Cefalea tipo tensional Acuden a emergencia mayormente los pacientes con cefalea tipo tensional crnica por abuso de analgsicos incluidos narcticos que perpetan el ciclo de dolor crnico Tratamiento con AINES y relajantes musculares