EPOC

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA MEDICINA II LEONOR ANDREA MEJIA ANTOLINEZ

Definicin

Obstruccin progresiva al flujo de aire, no completamente reversible, la cual se acompaa de alteracin inflamatoria de los pulmones producida por la inhalacin prolongada de humo de cigarrillo u otras partculas o gases nocivos.

La obstruccin al flujo de aire se debe a una combinacin variable, de inflamacin y remodelacin de las vas areas perifricas (bronquiolitis obstructiva), hipersecrecin de moco y destruccin del parnquima pulmonar (enfisema) con disminucin del retroceso elstico, hiperinflacin y prdida del anclaje de las vas areas perifricas con cierre prematuro de las mismas en la espiracin forzada.

Factores de riesgo

Patogenia
Inflamacin crnica de las vas areas, el parnquima y la vascularizacin pulmonar. Hay un aumento de neutrfilos, especialmente en las fases agudas, macrfagos y linfocitos T (CD8) en diferentes reas del pulmn. Las clulas inflamatorias activadas liberan una serie de mediadores: leucotrieno B4 (LTB4), interleuquina 8 (IL-8), factor de necrosis tumoral- (FNT- ) y otros que son capaces de lesionar las estructuras del pulmn y perpetuar el proceso inflamatorio que, a diferencia del asma, es predominantemente neutroflico.

 La EPOC produce cambios caractersticos en las vas areas centrales, las vas areas perifricas, el parnquima y la vascularizacin pulmonar. La obstruccin al flujo de aire durante la espiracin es la alteracin ms relevante en la EPOC

Estudio del paciente

Espirometra. Curva de flujo-volumen La presencia de un VEF1 < 80% despus del broncodilatador en combinacin con una relacin VEF1/ CVF < 70% confirman la presencia de obstruccin no completamente reversible al flujo areo. Una relacin VEF1/ CVF < 70% con VEF1 > 80% debe analizarse con cuidado a la luz de la clnica y la exposicin a los factores de riesgo, por cuanto en algunos casos puede ser una variante fisiolgica normal y en otros indicar una alteracin obstructiva leve.

Respuesta al broncodilatador. Se considera que hay respuesta significativa al broncodilatador cuando el VEF1 aumenta ms del 12%, siempre y cuando este aumento sea 200 mL.

Gases arteriales

En las etapas tempranas la gasometra arterial puede mostrar hipoxemia leve a moderada sin retencin de CO2; con el progreso de la enfermedad, la hipoxemia se hace ms severa y aparece hipercapnia que se observa con mayor frecuencia cuando el VEF1 es inferior a 1 L. Las anomalas de la gasometra arterial aumentan durante las exacerbaciones, el ejercicio y el sueo.

Capacidad de difusin (DLCO, DLCO/VA)

Aunque es el mejor indicador funcional de la presencia y severidad del enfisema no es una prueba de rutina. Es til para el diagnstico diferencial con el asma y otras alteraciones obstructivas que no afectan la capacidad de difusin. La DLCO se correlaciona con la presencia de hipertensin pulmonar y la sobrevida del paciente con EPOC.

Pruebas de ejercicio
El patrn de oro es la prueba de ejercicio cardiopulmonar integrada (ergoespirometra) en la cual se determina la respuesta de los aparatos respiratorio y cardiovascular a un carga incremental. Est indicada en el estudio de la disnea no explicada por otros mtodos y en la evaluacin de la ciruga de reduccin de volumen o ciruga mayor del cncer. La Caminata de 6 Minutos (C6M) es una prueba sencilla, poco costosa, que se correlaciona con la calidad de vida del paciente, la evolucin de la enfermedad y la sobreviva del paciente. Se utiliza principalmente en los programas de rehabilitacin pulmonar, para determinar la necesidad de oxgeno durante el ejercicio.

Examen de esputo

En la bronquitis crnica estable el esputo es mucoide y el macrfago la clula predominante. En las exacerbaciones el esputo se hace purulento, hay un aumento marcado del nmero de neutrfilos y la coloracin de Gram muestra flora mixta; el cultivo puede mostrar Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae o Moraxella Catarrhalis.

Radiografa del trax

Indicada en todo paciente se sospeche la presencia de EPOC como parte de su evaluacin inicial para descartar la presencia de otras patologas, durante las exacerbaciones o cuando aparecen nuevos sntomas. En el paciente fumador mayor de 50 aos debe hacerse una radiografa peridica. En las etapas iniciales o en la EPOC leve o moderada la radiografa puede ser normal pero esto no descarta la presencia de la enfermedad.

Cuadro clnico

Evolucin EPOC

Clasificacin de la disnea de esfuerzo, Escala del MRC

Clasificacin de la severidad del EPOC

Sntomas y condiciones que sugieren el diagnostico de EPOC

Diagnostico Diferencial

Factores relacionados con menor esperanza de vida en EPOC

Enfoque integral del manejo de la EPOC

Objetivos del tratamiento

Retardar la progresin de la enfermedad Disminuir la intensidad de los sntomas Reducir el nmero y la severidad de las exacerbaciones Disminuir las complicaciones Mejorar la calidad de vida

Componentes del programa de educacin

Cesacin del cigarrillo Evitacin de factores de riesgo Informacin apropiada sobre la naturaleza y evolucin de la enfermedad. Tratamiento farmacolgico Tratamiento no farmacolgico Tcnicas de manejo de la disnea Identificacin y manejo de las exacerbaciones

Manejo de la EPOC estable

Uso de la inhalocmara
Agita el inhalador durante 30 segundos Remueve la tapa protectora del inhalador Conecta el inhalador a la inhalocmara

Realiza una inhalacin profunda

Ubica la inhalocmara de modo que la boca y la nariz queden cubiertas para evitar escapes de medicamento.

 Realiza una inhalacin lenta y activa el inhalador

Despus de una inhalacin lenta y profunda, mantn la respiracin de 5 a 10 segundos, tiempo necesario para que el medicamento se deposite en el pulmn

Espera un minuto y repite el procedimiento segn las inhalaciones indicadas por el mdico

Tapa el inhalador y gurdalo en un lugar seco.

Broncodilatadores Inhalados

Corticosteroides inhalados
Utilidad en los pacientes con exacerbaciones frecuentes y en los que se ha demostrado mejora espiromtrica significativa con los broncodilatadores. Se recomienda el uso de dosis altas Budesonida 1200 mg/d por 6 meses y luego 800 mg/d por los siguientes 30 meses Fluticasona 500 mg c/12 h por 3 aos Beclometasona 500 mg c/12 h No se ha determinado con precisin la relacin riesgo beneficio del uso de dosis altas de corticosteroides inhalados en pacientes de edad avanzada con EPOC. Los corticosteroid es por inhalacin tienen menos efectos secundarios que los corticosteroides sistmicos pero pueden producir ronquera, candidiasis orofarngea y cataratas.

 Corticosteroides orales. Se recomienda su administracin por 15 das en las exacerbaciones

Mucolticos (ambroxol, carbocistena, y glicerol yodado) y antioxidantes (N-acetilcistena)

En EPOC las secreciones bronquiales son abundantes y viscosas. Aunque este fenmeno no se relaciona con el grado de obstruccin, causa mucho malestar a los pacientes, promueve las infecciones bronquiales y se relaciona con un aumento del nmero de hospitalizaciones; por esto sera muy deseable un Medicamento que las controlara. Un meta-anlisis reciente mostr que los mucolticos producan una reduccin significativa del nmero de exacerbaciones. Estudios europeos han encontrado que la administracin crnica de N-acetilcistena, que tiene un efecto antioxidante adicional a su efecto mucoltico, reduce el volumen y la viscosidad del esputo y disminuye la frecuencia y severidad de las exacerbaciones.

Indicaciones para administracin de Oxigeno a largo plazo

Cuadro clnico
La exacerbacin se manifiesta por sntomas y signos respiratorios y sistmicos. Respiratorios: Aumento de la disnea Aumento de la tos Aumento del volumen del esputo Aumento de la purulencia del esputo Respiracin rpida y superficial Sibilancias Sistmicos: Fiebre Taquicardia Edema de miembros inferiores Alteracin del estado mental

Criterios de Anthonisen
Incremento de la disnea Incremento del volumen de esputo Incremento de la purulencia de esputo Clasificacin de Anthonisen Tipo I: Presencia de un criterios Tipo II: Presencia de dos criterios Tipo III: Presencia de los tres criterios.

Pacientes cuyo sntoma cardinal sea purulencia deben de recibir antibioticoterapia.

Criterios de Ingreso en exacerbaciones

Comorbilidad: ICC, arritmias, DM, insuficiencia renal o heptica, presencia de neumona, Mala respuesta al tratamiento, Marcado aumento de la disnea, Imposibilidad de comer o dormir por la disnea, Empeoramiento de la hipoxemia o la hipercapnia, Confusin o alteracin del estado mental, Diagnstico incierto, Problemas para cumplir el tratamiento.

Exacerbacin Clasificacin de la severidad

Moderada-Manejo en urgencias

Severa Manejo en UCI

Tratamiento
Exacerbacin leve Tratamiento ambulatorio Broncodilatadores de accin corta: -2-adrenrgicos y anticolinrgicos ajustando la dosis y la frecuencia de administracin a la respuesta al tratamiento. Corticosteroides orales. Antibiticos en pacientes con signos de infeccin bacteriana de las vas areas: aumento del volumen y purulencia del esputo y fiebre > 38.5 (Tabla 17) Oxgeno. Iniciar a flujo bajo (cnula nasal a 2 L/min), ajustando la dosis a la respuesta al tratamiento. Educacin sobre el uso apropiado de los broncodilatadores y el oxgeno y sobre los sntomas que indiquen la necesidad de acudir al hospital.

Exacerbacin moderada Tratamiento en urgencias o en salas generales

Oxgeno. La oxigenoterapia es la piedra angular del tratamiento intrahospitalario de las exacerbaciones. Como existe el riesgo de hipercapnia progresiva, se recomienda medir la gasometra arterial antes de iniciar su administracin. Recomendamos una dosis inicial baja (cnula nasal a 2 L/min o mscara de Venturi al 24 o 28%). Se debe controlar la gasimetra arterial a las dos horas; si persiste la hipoxemia sin retencin de CO2 se puede aumentar el flujo o la concentracin de oxgeno hasta controlar la hipoxemia. Si hay retencin de CO2 debe intensificarse el tratamiento broncodilatador agregando eventualmente aminofilina endovenosa y vigilando el estado de conciencia y la evolucin gasimtrica de la hipercapnia para decidir si se contina el tratamiento en el piso o si se traslada a la unidad de cuidados intensivos.

Broncodilatadores -2-adrenrgicos de accin corta y/o anticolinrgicos. Recomendamos utilizar dosis altas con inhaladores de dosis medida (IDM) con aerocmara (espaciador) en cuanto sea posible. En el paciente debilitado o muy disneico deben administrarse con micronebulizadores. Aminofilina endovenosa. Recomendamos su administracin cuando no hay respuesta clnica a los broncodilatadores inhalados o se observa hipercapnia progresiva. Corticosteroides sistmicos (endovenosos u orales)

Corticosteroides en la exacerbacin

Antibiticos Los recomendamos en pacientes con signos de infeccin bacteriana de las vas areas: aumento del volumen y la purulencia del esputo y/o fiebre > 38.5 (Tabla 17). Heparina profilctica Hidratacin y nutricin apropiadas

Exacerbacin severa - Tratamiento en unidades de cuidados intensivos

Continuar el tratamiento iniciado en urgencias o en salas generales Definir la necesidad de ventilacin mecnica no invasiva (Tabla 15) o invasiva (Tabla 16) Fisioterapia respiratoria. Los ejercicios respiratorios y las tcnicas de control de la disnea y de manejo de secreciones asistidos por la fisioterapeuta respiratoria pueden ser tiles en el paciente con mal manejo de secreciones. Antibiticos (Tabla 17)

Antibiticos recomendados

Criterios de egreso
No requiere broncodilatadores con mucha frecuencia (<4hrs) Puede caminar en el cuarto (si poda hacerlo antes de la exacerbacin) Duerme bien sin que lo despierte la disnea Ha permanecido estable por mas de 24hrs Los gases arteriales han estado estables por 24hrs El paciente sabe usar los medicamentos Conoce los sntomas de la exacerbacin y las seales de alarma que indican urgencia Se ha organizado el seguimiento (provisin de O2, medicamentos, consulta medica o visita domiciliaria Idealmente, evaluacin funcional para clasificacin de la severidad, requerimientos de oxigeno, pronostico, rehabilitacin y seguimiento.