HEMORRAGIA DE PRIMER TRIMESTRE

HEMORRAGIA DE PRIMER TRIMESTRE

ABORTO
EMBARAZO ECTOPICO ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

GESTACIONAL
Dr. Calderon Touzet 2

Dr. Calderon Touzet

ABORTO

ES LA INTERREUPCION DEL EMBARZO HASTA 20 - 22 SEMANAS DE EMBARAZO O PESO < 500 g DEL PRODUCTO (EMBRION O FETO )
Dr. Calderon Touzet 4

TIPOS DE ABORTO
Mecanismos De produccin Espontneo
-Punible

Provocado

-Legal (aborto terpeutico

Ovular (< de 2 semanas, alt. Crom. >50%,

Segn el la edad Gestacional

atrasos)
Embrionario (3 - 8 sem.)
Fetal (9 - 20 sem.) puede ser precoz (9 - 12

sem) y tardo (13 - 20 sem.)

Dr. Calderon Touzet 5

 .Formas clnicas:

Amenaza de aborto: Aborto en curso : ... Inminente ... Inevitable Aborto consumado ... Completo ... Incompleto Aborto diferido (frustro, retenido) Aborto sptico
Dr. Calderon Touzet 6

Causas:
Ovulares (producto):

Genticas (trisoma , mosaico, etc) Deficiencia del trofoblasto Extra ovulares (maternas, paternas): Orgnicas ... Generales (TBC, toxoplasmosis, etc.) ... Locales (Asherman, incompetencia cervical,etc) Funcionales (DM, endocrinopatas,etc.) Psicodinmicas (trast. emocional) Txico traumticas (alcohol, plomo, etc.)
Dr. Calderon Touzet 7

DIAGNOSTICO DEL ABORTO EN GENERAL

CUADRO CLINICO: Presencia de uno o ms de los

sgt. Sntomas y signos y dependera de la categora clnica.

- Ginecorragia.

- Dolor espasmdico, intermitente, localizado en el

hipogastrio e irradiado a la regin sacrolumbar.

- Membranas ovulares rotas o integras. - Expulsin parcial, total o retencin del producto. - Desaparicin de los signos y sntomas de embarazo.

- Signos generales

Dr. Calderon Touzet

DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES

Ecografa: til despus de las 6 sem. 1. para confirmar la presencia o ausencia del producto, su viabilidad, actividad cardaca y movilidad. 2. Confirmar la presencia de restos embrionarios y establecer el DX diferencial con mola hidatiforme y emabarazo ectopico
Dr. Calderon Touzet 9

DIAGNOSTICO
- Dosaje cualitativo y cuantitativo de HCG - Perfil de coagulacin en aborto frustro (peligro de CID).

- Pruebas inmunolgicas de embarazo.

- Pregnandiol urinario y progesterona srica. - Urocitograma y citologa.

- Otros: grupo, Rh, Hb y Hcto

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: - Otras causas de hemorragias del 1er trimestre: EE y MH. - Metropata hemorrgica tipo pseudoaborto o enfermedad de Brennecke Schroeder (ciclo monofsico prolongado): amenorrea no gestacional consecutiva a persistencia folicular seguido de despeos hemorragicos. - Otras causas de sangrado local: MIOMAS, NEOPLASIA CERVICAL, CERVICITIS,Dr. Calderon Touzety varices. POLIPOS 10

CLINICA Y TTO
AMENAZA DE ABORTO: Sntomas: Estado de embarazo, ginecorragia, dolor suprapbico irradiado o no a la cadera. Dx: OCE y OCI cerrados. Pruebas: Ecografa Pelvica o transvaginal para confirmar si el feto o embrin estn vivos. Tto: Observacin con reposo absoluto en cama, control del sangrado. Abstinencia de relaciones sexuales y CPN en alto riesgo.
Dr. Calderon Touzet 11

CLINICA Y TTO.
ABORTO INMINENTE:

Sntomas: Ginecorragia, dolor hipogastrico, cambios cervicales (dilatacin, OCE y OCI abiertos) pero membranas ntegras. Dx: ecografa y examenes auxiliares. Tto: Expectante si el feto esta vivo
ABORTO INEVITABLE:

Sintomas: todo lo anterior + membranas ovulares rotas. Tto: Induccin del Aborto con oxitocina o Misoprostol
Dr. Calderon Touzet 12

CLINICA Y TTO.

ABORTO INCOMPLETO: CLINICA: ginecorragia, dolor, OCE y OCI abiertos con salida parcial de los restos del producto de la concepcin. TTO: Completar el aborto (LUT, AMEU, Curetaje con anestesia epidural disociativa)

1.

2.

ABORTO COMPLETO: Cuando el producto y restos ovulares han sido expulsados en su totalidad. Se confirmara con ecografia, y : Si EG es < 8sem: tto es solo observacin. Si EG es > 8sem: LU para asegurarse que la cavidad uterina este vaca y puede estar indicado ATB de amplio espectro
Dr. Calderon Touzet 13

CLINICA Y TTO
ABORTO FRUSTRO O RENETIDO: El

embrin y feto no tiene actividad cardiaca, la ginecorragia es de color marrn oscuro y los sntoms del embarazo van desapareciendo. Tambin puede causar maceracin y momificacin del producto o con calcificacin. Dx : Para detectar la actividad Cardiaca TTO: Hasta las 12 sem: dilatacion y LU. Desde las 13 sem: induccion y LU
Dr. Calderon Touzet 14

ABORTO SEPTICO
CLINICA Y TTO: Aborto incompleto + foco infeccioso + mal olor +fiebre(no necesariamente) TTO: Antibioticoterapia + evacuacion de restos . AMEU , LU.

Dr. Calderon Touzet

15

Dr. Calderon Touzet

16

DEFINICION
Es la implantacin del blastocisto fuera de la cavidad uterina.
INCIDENCIA Tasa de ocurrencia es variable segn la poblacin estudiada 1/61 A 1/241 embarazos. Siendo mas frecuentes en la poblacin negra e hispana.

Dr. Calderon Touzet

17

UBICACIN
Existen diferentes sitios donde puede ocurrir la implantacin anmala del blastocito. La frecuencia es la siguiente :
1.- Trompa de Falopio: 95-98% 1.1.Ampular :80% 1.2. Istmica :13% 1.3. Frimbica :5% 1.4 Cornual-Intersticial:2% 2 .- Ovrico: 0. 5 3 % 3.- Abdominal : 1- 2 % 4.- Cervical: Menos del 0. 5 %
Dr. Calderon Touzet 18

 A.- ALTO RIESGO:

FACTORES DE RIESGO
Esterilizacin tubaria (BTB) Embarazo Ectpico previo Exposicin uterina al dietilbestrol Uso de DIU Ciruga Tubaria (reconstructiva) :9.3 :8.3 :5.6 :4.2 4.5 :4.1

B.- RIESGO MODERADO:

Infeccin genital previa Infertilidad Poliandria

C.- BAJO RIESGO: Ciruga abdominal previa Fumadoras Duchas Vaginales
Dr. Calderon Touzet

:2.5-3.7 :2.1-2.5 :2.1

:0.9 3.8 :1.2.-2.5 :1.1-3.1
19

CUADRO CLINICO
Dolor Plvico: Dolor plvico unilateral, se presenta en 85%-100% de las pacientes puede ser sordo punzante o poco definido. Sangrado Vaginal anormal: Es el sntoma ms comn , un 80% de pacientes presentan sangrado anormal luego del retraso, a causa de la degeneracin y descamacin de la decidua endometrial debido a la cada brusca de los niveles de estrgeno y progesterona por disrupcin del embarazo.
Dr. Calderon Touzet 20

CUADRO CLINICO

Atraso menstrual: Disquexia, disuria

Pocas semanas

70 /85%

Tumoracin plvica: Promedio 50% Hipotensin, Taquicardia, Shock

(Complicado)

Dr. Calderon Touzet

21

TRIADA CLASICA
Retraso Menstrual de (75-85%) seguido por

sangrado vaginal anormal (80%). Dolor abdomino-plvico (85-100%). Masa anexial palpable en 30-70% es de desarrollo tardo

Dr. Calderon Touzet

22

EXAMEN FISICO
a.- EXAMEN GENERAL: - Dolor en hombro a causa de irritacin diafragmtica por hemoperitoneo(20%). - Signos de ortostatismo hipotensin, taquicardia(20%). - Palidez de piel y mucosas asociados a signos de shock hipovolmico. - Usualmente no hay fiebre ni signos de infeccin.

Dr. Calderon Touzet

23

EXAMEN FISICO
b.- EXAMEN PREFERENCIAL:
b.1. ABDOMEN _ Dolor abdominal localizado o generalizado en 85% _ Signos de irritacin peritoneal (Sg.de rebote) puede estar o no presente. _ Ruidos hidroaereos disminuidos.

Dr. Calderon Touzet

24

b.- EXAMEN PREFERENCIAL:

b.2. EXAMEN GINECOLOGICO
* Masa anexial palpable en 30 70% es de desarrollo tardo y difcil de palpar por el disconfort que causa en la paciente. * Cerviz doloroso a la lateralizacin (85%). * tero aumentado de tamao en 30% no mas del tamao de un tero de 8ss de gestacin. * Fondo de saco posterior ocupado por masa pastosa (hemoperitoneo)
Dr. Calderon Touzet 25

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Dismenorrea. HUD Amenaza de aborto, el sangrado suele ser ms

profuso, no hay dolor lateralizacin de cerviz. EPI, la paciente suele estar febril y con leucocitosis. Apendicitis aguda, se encuentran sintomas gastrointestinales y fiebre. OTROS: Cuerpo luteo hemorragico, quiste anexial complicado, ITU, Litiasis urinaria, endometriosis, gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado Calderon Touzet Dr. etc.

26

EXAMENES AUXILIARES
a.- Hemoglobina, Hematocrito, Hemograma b.- Examen de orina c.- Grupo sanguineo, factor RH. d.- Dosaje de gonadotropina corionica ( BHCG): - El dosaje tiene una sensibilidad de 84-88% - Los niveles de BHCG se incrementan exponencialmente el 1eros 38 das post ovulacin.

e.-Progesterona

Producida por el cuerpo luteo. Una dosaje mayor de 25ng/ml indica gestacin normal. Un nivel menor de 15ngxml, puede detectar una gestacin en

riesgo. Un nivel menor de 5 ngxml indica embarazo no viable pero no indica si es embarazo Intrauterino o ectopico

Dr. Calderon Touzet

27

EXAMENES AUXILIARES
f.- Ecografa
Se puede identificar saco gestacional en la trompa en menos de 25% de pacientes, pero es significativo identificar una masa slida o lquido libre en cavidad. Se puede visualizar saco gestacional por ecografa. * Abdominal : Detecta saco gestacional a los 5-6ss (BHCG mayor de 6500). * Endovaginal : 4ss (BHCG:1000) Si a los niveles mencionados de BHCG no se visualiza el saco gestacional, debe sospecharse embarazo ectopico. g.- Dopler Color Endovaginal h.- Histerosalpingografa i.- Culdocentesis .
Dr. Calderon Touzet 28

TRATAMIENTO
El reto consiste en minimizar la morbilidad
1.- MEDICO A) Criterios de Inclusn: * Embarazo ectopico no complicado
Saco Gestacional menor de 3.5 cm (menor de 6ss. Gonadotropinas corionicas menor de 10,000 MU/ml Actividad cardiaca fetal ausente. Liquido libre en cavidad menor de 100 ml. Paciente hemodinmicamente estable.

Dr. Calderon Touzet

29

TRATAMIENTO
B) Contraindicaciones:
Paciente con: - Disfuncin renal o heptica. - Inmunodeficiencia. - Discrasia sangunea. - Ulcera pptica. - Enfermedad pulmonar activa. - Hipersensibilidad al metotrexate.

C) Dosis:
- Metotrexate en 1 mg/Kg de peso / da por 5 das Seguimiento: Dosaje de BHCG/C da, deber disminuir al 15% en 48 horas,posteriormente se dosa semanalmente hasta que se negativice.
Dr. Calderon Touzet 30

TRATAMIENTO
- Dosis nica: Metotrexate 50 mg/M2 IM o 75 mg IM. Seguimiento: BHCG da 4 y 7 despus del tratamiento. Efectos adversos: dolor abdominal, nauseas, diarrea, elevacin de enzimas hepticas supresin de medula, hepatotoxicidad, fibrosis pulmonar, alopecia reversible. - Recomendaciones: Se debe evitar exmenes internos . (Tacto) Evitar repetir ultrasonografia. Evitar relaciones sexuales.
Dr. Calderon Touzet 31

2.- CIRUGIA Indicacin:

-

TRATAMIENTO
Ruptura Dimetro mayor de 3.5 cm. Dolor persistente mayor de 24 horas. Necesidad de la laparoscopia diagnostica. Sospecha de embarazo heterotopico.

Procedimiento:
I- Embarazos Tubricos: a- Mujeres con paridad satisfecha: Histerectoma y ligadura contralateral. b- Mujeres que no han completado su paridad: b-1 Embarazo cornual: Reseccin de cuerno y reimplante, si no se cuenta con los medios, el reimplante diferirlo para una crugia posterior.
Dr. Calderon Touzet 32

Dr. Calderon Touzet

33

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA (ETG)

COMPRENDE LOS TUMORES QUE SE ORIGINAN

EN EL CORION FETAL DE LA PLACENTA . TIPOS : - Mola Hidatiforme - Mola Invasora (Corioadenoma destruens) - Coriocarcinoma (Corioepitelioma ) - Tumor Trofoblastico del sitio de insercin de la placentaria
Dr. Calderon Touzet 34

CARACTERISTICAS GENERALES ETG

Son neoplasias del trofoblasto del embarazo humano que se

desarrolla en el hospedero materno (alojamiento del tejido corinico fetal)

deriva de algn potencial gentico consecuencia de la

fecundacin.
Se presentan edad reproductiva, C/S sangrado sangrado

vaginal en la 1ra mitad del embarazo, acompaado con sntomas y/o signos de toxemia gravdica precoz.
Secretan grandes cantidades de HCG, hormona que les sirve

como marcador tumoral caracterstico.

Son sensibles al tratamiento quimioterpico en una proporcin

importante de casos.

Dr. Calderon Touzet

35

CLASIFICACIN DE LA ETG
De evolucin benigna:

mola hidatdica De evolucin maligna: mola invasora o corioadenoma destruens coriocarcinoma no metastsica metastsica de buen pronstico de mal pronstico
Dr. Calderon Touzet 36

CLASIFICACION
La clasificacin de la ETG preconizada por la OMS y que es ampliamente aceptada, se basa fundamentalmente en criterios macroscpicos tradicionales: vellosidades hidrpicas con o sin embrin y tumor sin vellosidades y lesiones diversas. Mola hidatiforme completa o parcial. Mola hidatiforme invasiva. Coriocarcinoma. Tumor trofoblstico del lecho placentario. Lesiones trofoblsticas diversas. Reaccin exagerada del lecho placentario. Ndulos y placas del lecho placentario. Lesiones trofoblsticas no clasificadas
Dr. Calderon Touzet 37

Clasificacin de Enfermedad Trofoblstica Gestacional segn el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos, con repercusiones teraputicas Mola Hidatiforme Completa Parcial Tumores Trofoblsticos Gestacionales No metastsicos Metastsicos Bajo riesgo sin factores de riesgo. Alto riesgo algn factor de riesgo. Niveles de hCG previos al tratamiento > 40000 mU/mL Duracin > 4 meses Metstasis en hgado o cerebro Fracaso de tratamiento quimiterpico previo Antecedente de embarazo a trmino.
Dr. Calderon Touzet 38

MOLA HIDATIFORME
1.- DEFINICION: Placenta anormales, con proliferacin neoplsica benigna del trofoflasto, que se acompaa de degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y alteraciones del sistema vascular con disminucin de vasos sanguneos

2.- VARIEDADES: - MOLA COMPLETA (clsica): consta slo de vellosidades coriales hidrpicas e hiperplsicas; no hay feto, membranas ni cordn umbilical. Se le considera como precursora del CC.
- MOLA PARCIAL: presenta hiperplasia focal del trofoblasto,con grado variable de degeneracin hidrpica de las vellosidades. Hay feto, membranas y cordn, pero el feto generalmente est muerto (molaTouzet Dr. Calderon embrionada). 39

Tipos y sus caractersticas diferenciales

CARACTERISTICAS
CARACT. DE LAS VELLOSI DADES CORIALES DEGENARACI N HIDROPICA

MOLA HIDATIFORME
Intensa y generalizada (afecta a todas las vellosidades coriales)

MOLA PARCIAL
Grado variable. Focalizada (se reconocen algunas vellosidades) Tamao variable En menor grado. No anaplasia Conservdo Presente en cierto grado (permite cierto desarrollo del embrin) Presentes (feto muerto) Trisoma o Triploidia 69 ( xxx,xxy
40

VESICULAS EPITELIO CORIONICO PATRON HISTOLOGICO VASCULARIZA CIN

Grandes, tamao uniforme Intensa hiperplasia y displasia. No anaplasia Conservado Ausente o casi ausente (el embrin muere, precozmente por la falta de nutricin, siendo reabsorbido) Ausentes 46 XX
Dr. Calderon Touzet

FETO, MEMBRANAS Y CORDON UMBILICAL CARIOTIPO

CUADRO CLNICO
SANGRADO VAGINAL.

UTERO BLANDO
HIPEREMESIS GRAVDICA PREECLAMPSIA PRECOZ (antes de las 20 sem.)

AUSENCIA DE SIGNOS FETALES.

OVARIOS AUMENTADOS DE TAMAO: QUISTES

TECOLUTENICOS. EXPULSIN DE VESICULAS: semejantes a uvas ( signo patognomnico, pero tardo y excepcional) ECTOPAS TROFOBLSTICAS.
Dr. Calderon Touzet 41

DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO. PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

- Ecografa : mtodo de eleccin, sobre todo a partir de las 12sem.......vellosidades coriales vesiculares (copos de nieves) y ausencia de feto. - Dosaje seriado de HCG o subunidad beta: elevados tanto suero como en orina, su normalidad no descarta ETG. - Otras Pruebas: Radiografa (ausencia de esqueleto fetal). Amniografa (aspecto de paal de abeja). Arteriografa Percutanea.
Dr. Calderon Touzet 42

TRATAMIENTO
Comprende 2 fases: a) Evacuacin de la Mola: Si la AU (altura uterina) esta por debajo del ombligo: Induccin Oxitocina y, cuando el OC lo permite evacuacin por LU, aspiracin o succin del contenido molar. Si fracasa la induccin: dilatacin y LU.
Si la AU est por encima del ombligo: Intentar la

induccin con oxitocina, y si hubo evacuacin parcial completar con LU. Si fracasa la induccin y existe sangrado profuso e incontrable: histerectoma y evacuacin de la mola por va abdominal
Dr. Calderon Touzet 43

TRATAMIENTO
B) CONTROL POST-EVACUACIN: Titulaciones de B - HCG: c/sem. hasta obtener 3 valores consecutivos normales, luego, mensualmente durante 6 meses y por ltimo bimensualmente por otros 6 meses. Radiografa torcica: c/ 2-4meses, pues la zona predilecta de metastsicas de la ETG maligna son los pulmones Anticoncepcin durante un ao. Exploracin Ginecolgica: 2 y 4 sem y luego mensualmente hastaCalderon Touzet el ao. Dr. 44

TRATAMIENTO
INDICACIONES PARA EL TTO

PROFILACTICO. - Metrotexate y acido flico los 2 primeros meses de control en los sgts. casos: Curva de regresin anormal de HCG. Evidencias de Metstasis. Dx histolgico de Coriocarcinoma, o diagnstico dudoso de mola. Hemorragia uterina persistente sin hstologia. Pctes. con alto riesgo que no puedan ser seguidas.
Dr. Calderon Touzet 45

MOLA INVASORA
DEFINICION: Neoplasia trofoblstica no metastsica, por lo general circunscrita al tero, pero con capacidad de invasin local: penetra al miometrio, llegando a perforar la pared del tero para alcanzar los anexos, parametrio y serosa plvica.

Dr. Calderon Touzet

46

MOLA INVASORA
ETIOLOGIA: 75% esta precedida por antecedente de

mola, y en un 25% por embarazo normal, ectpico o aborto.

ANATOMIA PATOLOGICA: Mismas caracteristicas de

la Mola Hidatiforme (MH) pero mayores signos de hiperplasia y displasia.

DX: Cuadro clnico es el de la MH, a l se agrega

sntomatologa de perforacin, no siempre indentificable al ex. fsico. Es un dx histolgico despus de evacuar la mola aparentemente benigna.
Dr. Calderon Touzet 47

MOLA INVASORA
TRATAMIENTO: Tto conservador con

quimioterapia: metrotexate y cido flico, o metrotexate y actinomicina.

Si hay signos de perforacin , hemorragia

profusa o se palpan masas irregulares en la superficie del tero puede estar indicada la histerectoma.
Dr. Calderon Touzet 48

CORIOCARCINOMA (CC).
DEFINICION: Neoplasia muy maligna del trofoblasto con gran capacidad de invasin y de provocar metstasis rpidas y difusas que se extienden fuera del tero (principalmente hacia los pulmones, tambin a la vagina, vulva, cerebro, hgado,etc).

Dr. Calderon Touzet

49

CORIOCARCINOMA
FACTORES DE RIESGO: CC rara vez debuta con la 1ra gestacin. 50% de CC como antecedente de embarazo molar previo, 25% aborto, 25% EE y un 20% embarazo normal. ANATOMA PATOLOGICA: - Intensa degeneracin del epitelio corinico, con grandes signos de hiperplasia y anaplasia. - Crecimiento masivo, que invade rapidamente el miometrio, provacando necrosis y hemorragia. - Provoca metstasis precozmente, generalmente por va sangunea, los pulmones son los ms frecuentes puede originar hemoptisis. y las intracraneales originar hipertensin intracraneal o hemorragias
Dr. Calderon Touzet 50

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO: ginecorragia persistente luego de evacuar una mola o tras un aborto, o cuando el el control post-evacuacin molar se detectan niveles elevados de HCG, lo que obliga a realizar un LU que al examen histopatolgico revela la presencia de un tumor.

Dr. Calderon Touzet

51

TRATAMIENTO
GRUPO I (ETG no metastsica): quimioterapia doble:

- Metotrexate: 0,5 - 1mg/kg/da, VO o IM, en 4 dosis c/48hrs, los das 1,3,5 y 7. - Acido flico: 0,2mg/kg/da, IM, en 4 dosis c/48hrs. los das 2,4,6 y 8. GRUPO IIa (ETG de bajo riesgo): quimioterapia doble durante 5 dias. - Metotrexate; 0,4 - 0,5mg/kg/da, Ev o IM. - Actinomicina: 12ug/kg/dia EV. GRUPO IIb (ETG de alto riesgo): quimioterapia triple, durante 5 das - Metotrexate; 0,3 mg/kg/da, Ev o IM. - Actinomicina: 8 -10 ug/kg/dia EV - Clorambucil: 0,2ug/kg/da, VO.
Dr. Calderon Touzet 52

GRACIAS

Dr. Calderon Touzet

53