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Conduite tenir devant des vomissements chez lenfant

Dr. Alima BADAOUI

Objectifs pdagogiques
1- Devant les vomissements du N N et nourrisson, ou de lenfant argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents 2- reconnaitre la cause des vomissements 3- prendre en charge sur le plan diagnostique et thrapeutique ce symptme

Points importants - Les vomissements bilieux tmoignent dune tiologie chirurgicale jusqu preuve du contraire. - La constipation nest pas une cause habituelle de vomissements. - Les vomissements sont responsables dune alcalose mtabolique : attention si acidose et absence de diarrhe. - Les vomissements psychognes sont un diagnostic dlimination. - Toutes les affections aigus ou chroniques entranent des vomissements chez le nourrisson. - Les causes les plus frquentes sont, dans lordre dcroissant : les erreurs dittiques, les infections communes du nourrisson, le reflux gastrooesophagien et la stnose hypertrophique du pylore. - Les urgences chirurgicales, plus rares, en particulier linvagination intestinale aigu, doivent cependant tre limines par une hospitalisation et/ou des examens complmentaires au moindre doute. - Chez lenfant plus grand, les infections digestives dominent.

CONNAITRE LES ENJEUX

o Eliminer une urgence mdicale ou chirurgicale o Sassurer de labsence de complications dues aux vomissements o Le reflux gastro-oesophagien est frquent mais un diagnostic dlimination Dmarche diagnostique rigoureuse

On appelle vomissement lacte par lequel les substances solides ou liquides contenues dans lestomac sont rejetes au dehors par la bouche Symptme trs frquent +++ nourrisson

Vomissements

cause

Vomissement

symptme

A diffrencier :

Des rgurgitations :
remontes passives par la bouche de petites quantits de lait ou de liquide gastrique, qui accompagnent parfois lructation physiologique chez le petit nourrisson.

Du mrycisme :
remonte volontaire ou automatique daliments dans la bouche (rumination), symptme rare, consquence dun trouble grave du comportement

De la vomique:

lexpectoration brutale et abondante de pus, de sang ou de srosits provenant dune cavit naturelle ou no forme du thorax, aprs effraction de cette cavit dans une grosse bronche qui la draine plus ou moins compltement de son contenu.

ENQUETE CLINIQUE

1- Interrogatoire
1-1 Caractristiques des vomissements - rcent ou chronique - Age de dbut : existence ou non dun intervalle libre par rapport la naissance - Horaire par rapport aux prises alimentaires - Frquence - Aspect : alimentaire, bilieux ou hmorragique -Type : mis avec ou sans effort -Modalit de survenue: aprs toux, changements de position -Caractre douloureux ou non - Abondance/ volume Age de dbut N N: -IPLV, malformations, obstacles incomplets -Maladies mtaboliques Nourrisson: IPLV, maladie coeliaque, RGO Enfant - adolescent: RGO, UGD

1-2 Alimentation : +++ Nrss - Mode de prparation et de reconstitution des laits artificiels - Quantit propose - Nombre de prises alimentaires - Nature des aliments proposs depuis la naissance, avec leur date dintroduction (protines du lait de vache, gluten notamment) et ventuels changements dittiques pratiqus depuis lapparition des symptmes.

1-3 Antcdents - Priode nonatale - Dveloppement staturo-pondral et psychomoteur - Examens cliniques antrieurs - Prise de mdicaments : vitamines D ou A, antibiotiques, digitaliques, thophylline - Traumatisme rcent - Antcdents familiaux (parents et collatraux)

1-4 Association dautres symptmes - Digestifs : diarrhe ou linverse transit ralenti, rectorragies, douleurs abdominales - Contexte infectieux - Anorexie - Signes respiratoires ou cardiovasculaires : ++++chez le nourrisson avant 3 mois

2-2 Examen clinique Complet avec mesure du poids, de la taille et du primtre crnien, il va rechercher : 2-2-1 Le retentissement clinique - Dshydratation en cas de vomissements aigus abondants -Dnutrition : en cas de chronicit -2-2-2 Les signes cliniques associs - Signes gnraux : fivre, altration de ltat gnral - Signes abdominaux : mtorisme, sensibilit abdominale, dfense, absence de bruit hydroarique, anomalies des orifices herniaires, sang au toucher rectal, hpatomgalie,splnomgalie - Signes neurologiques vocateurs dhypertension intracrnienne ou de mningite - Signes ORL ou pulmonaires - Odeur actonmique de lhaleine - Anomalie des organes gnitaux : ambigut sexuelle ?

ETIOLOGIES La pratique systmatique dexamens complmentaires nest pas justifie. Les donnes cliniques permettent habituellement de prciser ltiologies des vomissements, et chaque examen complmentaire sera demand en fonction de lorientation diagnostique.

LE NOUVEAU NE

1 Urgences chirurgicales

a/Occlusion nonatale -Atrsie et obstructions duodnales -Atrsies et stnoses du grle - Volvulus sur MC -Ilus mconial (mucoviscidose) -Atrsie colique - Maladie de Hirschsprung( megacolon)

Triade -vomissement -ballonnement -retard dmission du mconium

Atrsie duodnale -Hydramnios -Trisomie 21- Vomissements verts immdiats, ventre plat. - -Sonde naso-gastrique ++ -Double bulle

Volvulus sur msentre commun -Tous les ges -Risque de ncrose tendue du grle - -Vomissements verts --Ballonnement --Choc hmodynamique -- Urgence absolue +++

Ileus mconial: Impaction dans lilon terminal de mconium visqueux Mucoviscidose (10 %)

b/Enterocolite ulcro ncrosante -grave mortalit leve -Due a une infection ou anoxie -ralise un tableau septicmique -Dgc par ASP c/Peritonites neonatales

2/ vomissement alimentaires -erreur dittique -RGO -stnose du pylore -infections nonatales -maladies mtabolique: galactosomie Phnylctonurie -hyperplasie congnitale des surrnales

3 /vomissement sanglant -Maladie hmorragique du n n -Ulcre gastroduodnale -septicmie -RGO -Sang maternel dgluti

Nourrisson

Deux grands axes: Vomissements aigus

Vomissements chroniques

Vomissements aigus Eliminer ou affirmer une urgencechirurgicale ++++

1/Causes mdicales -Infections aigues * enterales ; gastroenterite virales ou bacterienne * parenterales; ORL pulmonaire infection urinaire meningite -Intoxications aigues

2/causes chirurgicales Invagination intestinale aigu Frquente entre 3et 8 mois, rare aprs 2ans. Tableau de douleurs abdominales paroxystique Diagnostic chographique Traitement par lavement baryt ou Tt chirurgical en cas de non rduction ou de complication (signe de ncrose, saignement, choc, diagnostic tardif)

Appendicite aigue Hernie trangle Pritonite aigue Torsion du testicule Causes neurologiques : HIC Hmorragie crebro- mninge Hydrocphalie

Vomissements chroniques RGO Stnose hypertrophique du pylore Intolrance alimentaire Causes metaboliques Cause endocrinienne :hypertrophie congnitales du surrnales Causes psychoaffectif: Conflit mre enfant Autres causes infection urinaire, cardiopathie congnitales, IRC, encphalopathie

La stnose du pylore

Leiomyomatose bnigne du muscle pylorique. Terrain : Garon : 8/10. 1er n : 1/2. PDN normal. A terme. Caractre familial (hrdit polygnique). Clinique : Les vomissements : - dbut entre 15 et 40 j - Alimentaires, jamais bilieux, souvent brutaux, explosifs, post prandiaux prcoces puis tardifs. Les signes associs : - constipation, - ictre bilirubine libre - persistance de l'apptit Examen: - ondulations pristaltiques - olive pylorique

Echographie : Hypertrophie de l'olive pylorique en longueur et en paisseur Raret des passages. ASP: -raret des gaz , distension gastrique TOGD: - Floculation de la baryte dans la stase -Dilatation gastrique -Dfil pylorique Retentissement biologique: Alcalose hypochlormique et dsydratation.

TRAITEMENT

Aprs correction des troubles lectrolytiques : -Pylorotomie extramuqueuse (Fredet). -Ralimentation est rapide : qq heures aprs.

RGO Signes cliniques Signes digestifs : -Rgurgitations, vomissements: passifs, positionnels -Douleurs: pyrosis, agitation, pleurs, grimaces -Hmorragie: traces de sang, anmie ferriprive - Dysphagie: blocage alimentaire Signes gnraux: prise pondrale

Signes extra-digestifs : -Malaises du nourrisson: vnement de survenue brutale Accs de cyanose ou de paleur Accs dhypo ou dhypertonie Apne, dsaturation Bradycardie -Pathologie ORL et respiratoire chronique ou rcurrente: Rhinopharyngites, otites rptition Laryngites rptition Bronchites rptition Pneumopathies ( droites) Asthme ( intriqu) Toux chronique

Examens Paracliniques:

A vise diagnostique directe: montrer le RGO Examen de rfrence: PHMtrie de 24H RGO acide TOGD, Echographie, Scintigraphie, Impdancemtrie A vise diagnostique indirecte : montrer la consquence ou la cause du RGO Endoscopie: diagnostic doesophagite Manomtrie: troubles moteurs

Megaoesophage ou achalasie Dfaut de relaxation et hypertonie du SIO Formes prcoces: nourrisson Sd AAA Formes + tardives: enfants Vomissements alimentaires tardifs Blocage parfois paradoxal Troubles respiratoires Dc: RX, manomtrie TT: Dilatation ou chirurgie

Enfant

Vomissements aigus 1/ Intoxication aigue 2/ Urgence chirurgicale Appendicite Pritonite Hernie trangle Occlusion sur bride Invagination intestinales aigue 3/ Causes mdicales A/ Infection de tout type -Digestive (gastro-entrite aigu) - Extra-digestive Mningite Infection ORL (otite) Infection urinaire Infection respiratoire Hpatite

B/ Trouble mtabolique Hyperammonimie Insuffisance surrnale aigu Intoxication mdicamenteuse C/ Neurologiques Hmorragie mninge Hmatome sous-dural aigu Traumatisme crnien D/ Autres causes IRC GNA Pancratite aigue Cholcystite aigue

Vomissements chroniques ou habituels -Rechercher un retentissement nutritionnel devant tout signe digestif chronique -Ne pas se polariser sur le tube digestif -Bien peser les indications de chaque exploration -Savoir voquer une cause non organique

Vomissements chroniques RGO Ulcre gastroduodnale IRC causes neurologique Cause psychologiques

Ulcres et gastro-duodnites Prdominance masculine. Surtout aprs 7 ans. Sd douloureux + vomissements + ATCD familial. Hmorragie: rvlatrice, dclenche / mdicaments. Endoscopie: Ulcre plus souvent duodnal. Antrite nodulaire. Etiologie: Helicobacter pylori +++ Biopsies antrales, Test l'urase, Culture Traitement: Antisecrtoires + TT tiologique Trithrapie: Omeprazol + 2 ATB : Amoxycilline + Clarithromycine

Vomissements fonctionnels Psychognes: Vomissements simples, parfois dclenchs par l'introduction des doigts dans le pharynx. Traduisant des perturbations des relations mre-enfant Mrycisme : rgurgitations volontaires avec rumination et redglutition, traduisant une pathologie psychiatrique svre Vomissements actonmiques voluant par crises. Garon partir de 4 ans, anxieux, motif, instable. Vomissements soudains du matin, abondants, avec ctonmie, ctonurie, parfois hypoglycmie. Traitement par des sucres rapides per os voire IV.

Traitement *Symptomatique -Antimtique h avant les repas -Correction dune erreur dittique *Etiologique

Conclusion Les vomissements sont un motif frquent de consultation en pdiatrie. La complication la plus redoutable est la dshydratation qui peut mettre le pc vital en jeu. Il faut toujours faire une bonne enqute clinique pour sorienter au dgc tiologique et adapter alors la conduite thrapeutique.