PANCREATITIS AGUDA

DR. DE LA SERNA LAZARO ARIEL I. CIRUGIA GENERAL 2 AO

DEFINICION
Proceso inflamatorio agudo del parnquima

pancretico, capaz de involucrar tejidos vecinos o ser sistmico Aguda y crnica Leve o severa Origen multifactorial
85% de los casos siguen resolucin

15% evolucin trpida con morbi-mortalidad importante

Gac Md Mx Vol. 141 No. 2, 2005

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Pancreatitis asociada a falla orgnica y/o complicaciones locales como necrosis pancretica, formacin de abscesos o pseudo quistes pancreaticos.

Gac Md Mx Vol. 141 No. 2, 2005

ANTECEDENTES HISTORICOS

Herfilo primera descripcin anatmica pancretica Galeno Define como cirrosis a todas las enfermedades del pncreas 1842 Classen precis aspectos anatomo clnicos de pancreatopatas agudas 1865 Rokitansky genera dos variantes: hemorrgica y supurada. 1878 Friedreich refiere influencia del alcohol en la pancreatitis pncreas del alcohlico
Med Int Mex 2009;25(4):285-94

ANTECEDENTES HISTORICOS
1882
Prince describe la asociacin entre clculos biliares y

pancreatitis aguda 1889 Fitz (Boston Medical and Surgical Journal) primera descripcin de la pancreatitis en lengua inglesa Refiere las formas hemorrgicas y supuradas de Rokitansky, la forma gangrenosa y la diseminacin de la necrosis adiposa
Med Int Mex 2009;25(4):285-94

CONSENSOS INTERNACIONALES
Marsella 1963
Cambridge 1983 Marsella 1984

Roma 1988
Atlanta 1992 Tokio 2007.

Med Int Mex 2009;25(4):285-94

ETIOLOGIA
Representa 220 000 casos por ao a nivel mundial 80% son casos leves con recuperacin completa 20% son severos

Existen 2 picos de mortalidad 1. Semana 2 semana Mortalidad global 2 a 10%

Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, Nm. 3, 2007

Etiologia
DISTRIBUCION Alcohlica Biliar Idioptica Otras

40% 40% 10% 10%

ETIOLOGIA
Obstructiva: Lodo o litiasis biliar, tumor pancretico o ampular

Postquirrgica: CPRE, ciruga abdominal o cardiaca.

Metablica:

Coledococele pncreas anular pncreas divisum pancreatitis crnica disfuncin del esfnter de

Oddi divertculo duodenal

Med Int Mex 2009;25(4):285-94

Hipercalcemia, hipertrigliceridemia Autoinmune: Lupus Sndrome de Sjgren Txica Alcohol Alacranismo insecticidas organofosforados

OTRAS CAUSAS
Embarazo
isquemia ejercicio vigoroso

trauma
Gentica Idioptica

Gac Md Mx Vol. 141 No. 2, 2005

COLEDOCOLITIASIS
GENERALIDADES:

Provoca 40% de los casos Solo el 7% de los pacientes con colelitiasis desarrollan pancreatitis El cuadro es mas frecuente en las mujeres con litos menores de 0.5 cm
Lodo biliar o microlitisis Tumores

CAUSA OBSTRUCTIVA

FARMACOS
Medicamentos clase I:
Asparaginasa,

Medicamentos clase II:

Paracetamol,

pentamidina, azatioprina, esteroides, citarabina, TMP/SMX, didanosina, furosemida, sulfasalazina, mesalazina, sulindaco, mercaptorupina, tetraciclina, opioides, cido valproico, estrgenos

hidroclorotiazida, carbamazepina, interfern, cisplatino, lamivudina, octretida, enalapril, eritromicina, rifampicina.

ETIOLOGIA INFECCIOSA
Infeccin bacteriana: Mycoplasma, Legionella,

Leptospira, Salmonella Infeccin viral: Parotiditis, Coxsackie, hepatitis B, citomegalovirus, herpes virus, VIH Infeccin parasitaria: Ascaris, Criptosporidium, Toxoplasma

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA
Tripsingeno
Tripsina

Activacin

Proenzimas

Enzimas

Pancreatitis

El flujo de citocinas es el que determina la severidad del cuadro.

EVOLUCION
Evolucin de la pancreatitis etapa metablica:

dolor, prdida de lquidos y plasma, inflamacin retroperitonal (accin enzimtica) etapa respiratoria: leo, necrosis grasa, elevacin de hemidiafragma y restriccin de la ventilacin etapa de infeccin: absorcin de metabolitos txicos, acidosis, traslocacin bacteriana, choque sptico

CUADRO CLINICO
Sntoma principal: dolor (95-100%)
Sbito, en epigastrio, transfictivo a dorso, intenso,

angustiante Nusea y vmito intenso > 24 hrs. Taquicardia, hipotensin arterial, fiebre, oliguria leo, irritacin peritoneal Signos: Cullen, Gray Turner y Fox (pancreatitis hemorrgica)
AMCG. CMCG. Tratado de Ciruga General. Edit. Manual Moderno. Mxico, 2008. Pgs.

VIAS DE DIAGNOSTICO
Historia clnica y exploracin fsica Laboratorio
Amilasa Srica Urinaria (2000 y 6000) Niveles 3 veces por arriba del basal Lipasa Srica 3 veces por arriba del basal Niveles persisten por mayor tiempo ( 3 a 7 das )

DIAGNOSTICO CLINICO
Exmenes ms especficos. Niveles del pptido de activacin del tripsingeno Tripsingeno Protena C Reactiva TAC, IRM y US abdominal Confirmar el diagnstico Descartar otras causas de dolor abdominal

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

Ultrasonido
Adyuvante en confirmar el diagnostico de pancreatitis 40% casos la glndula no se puede visualizar Mayor utilidad cuando se sospecha etiologa biliar Identificar dilatacin de la va biliar Puede ser trans abdominal o endoscpico

 RX ABDOMEN

* Imagen en vidrio despulido * Aumento de espacio gastroclico * Colon cortado o leo generalizado TAC * De eleccin, sens/espec: 93/98% * Tcnica de reforzamiento vascular: grado y extensin del dao

CRITERIOS DE BALTHAZAR

SEVERIDAD EVALUADA POR TAC

Severidad Leve 0 a 3 puntos

Moderada
Severa

4 a 6 puntos
7 a 10 puntos

DIAGNOSTICO POR RM
IRM Se evita el contraste y la radiacin Los resultados en cuanto al grado de necrosis y la severidad es comparable a la TAC Tiene ventaja de detectar los litos en vas biliares y la composicin de las colecciones lquidas Limitaciones en pacientes muy graves

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
lcera pptica perforada absceso heptico roto colecistitis aguda oclusin intestinal embarazo extrauterino roto trombosis mesentrica cetoacidosis diabtica volvulus clico reno-ureteral IAM

PRONOSTICO DE SEVERIDAD
Tiene implicaciones

importantes para el tratamiento y el pronstico La estratificacin temprana ayuda a identificar el 20% de los pacientes que desarrollaran un cuadro severo Ningn mtodo es perfecto APACHE II

CRITERIOS DE ATLANTA

Bradley EL 3rd: A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International
Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, GA, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 128:586, 1993.

CRITERIOS DE RANSON

CRITERIOS BIOQUIMICOS
PCR
Niveles mayores a 100mg/dl 48 hrs Identifica el 80% de los casos severos

IL-6 Pro calcitonina TAP Todos predictores de mal pronstico como variables individuales

Obesidad IMC mayor 30 Hematocrito mayor de 44%

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Dos fases:
A) Temprana: ( Primeras 2 semanas) asociado a SIRS y

a la liberacin de mediadores de inflamacin. Insuficiencia renal, pulmonar y cardiovascular (FOM). TERAPIA INTENSIVA

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

B) Tarda: infecciones del pncreas necrtico, peripancreaticas o sistmicas.
MANEJO QUIRURGICO

*80% muertes en Pancreatitis Aguda (PA) son por infeccin.

Necrosis Pancretica
PCR como marcador temprano de necrosis pancretica. Todos los pacientes con necrosis pancretica demostraron niveles de PCR por arriba del lmite dentro de las primeras 96 hrs. desde el inicio de la enfermedad La formacin de necrosis intra y extra pancretica es un evento temprano que ocurre durante las fases iniciales de la pancreatitis aguda grave

Beger HG, RAU B, Isenmann R. Pancreatology 2003

TRATAMIENTO
Depende de la etiologa Determinar intervenciones Prevenir la recurrencia ALT elevada sospecha de etiologa biliar

3 veces elevada VPP 95%

Estudios de imagen Severidad

TRATAMIENTO
Medidas generales
Reposo intestinal Fluidos va intravenosa Uso de drenaje nasogstrico ? Uso de IBP ? Monitoreo intensivo de los parmetros vitales Uso de Gabexate, Aprotinina, Octreotide, lexipafant ? No hay evidencia de que modifiquen el curso de la pancreatitis

TRATAMIENTO
Nutricin.
Concepto de descanso pancretico La va oral en el mejor de los casos se reiniciaba despus

de varios das Se prefera histricamente la NPT Recientes estudios han demostrado que la nutricin enteral no tiene efectos deletreos e inclusive tener ventajas

Disminucin de las infecciones Disminucin de la necesidad de ciruga Disminucin de tiempo de hospitalizacin

TRATAMIENTO
Pancreatitis biliar
litiasis que da origen a la

pancreatitis no persiste mala evolucin en un paciente con lito impactado en la papila requiere de intervenciones:

Ciruga (Mortalidad elevada) CPRE

Pancreatitis severa durante las primeras 48 hrs Pacientes con colangitis

TRATAMIENTO
Infeccin
Se asocia a la presencia de necrosis (50%) Se presenta en el 50 a 70% de los pacientes con necrosis Complicacin con mortalidad elevada

Uso de AAF, puede aislar bacterias en general despus

del 7 da Cultivos

1 Semana 2 Semana 3 Semana

25% Positivos 36% Positivos 75% Positivos

TRATAMIENTO
La mayora de los patgenos son Gram. negativos
El intestino es la principal fuente de infeccin La AAF tiene xito hasta en el 90% de los casos

La desicin es clnica cuando no se asla bacteria

Tratamiento quirrgico para necrosectoma

TRATAMIENTO
Antibiticos profilcticos: pacientes con necrosis esteril No hay evidencia definitiva al respecto La tendencia de todos los anlisis es que la profilaxis es

superior a instaurar tratamiento despus de identificada la infeccin.

ANTIBIOTICOTERAPIA
Carbapenemicos son equivalentes
No hay beneficio con quinolona y metronidazol Se sugiere sostener tratamiento al menos por 2

semanas El uso de profilaxis no se ve aumentada la incidencia de infeccin por hongos

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Indicaciones Necrosis infectada Alto ndice de sospecha de necrosis infectada en presencia de AAF negativo Deterioro progresivo a pesar de manejo medico intensivo ? Necrosis estril ?

Infeccin postqx del 25%

ASPECTOS TECNICOS
Tiempo de la ciruga La ciruga durante las primeras dos semanas no esta recomendada Tcnicas Drenaje convencional Drenaje cerrado Manejo abierto o semiabierto

Pancreatitis Aguda Tratamiento especfico

Necrosis pancretica (estril)

+Antibitico profilctico (esquema amplio) Absceso pancretico +Drenaje guiado por radiologa +Drenaje abierto con laparostoma y lavados quirrgicos +Drenaje y tcnica de irrigacin continua

NECROSIS INFECTADA
Necrosis pancretica infectada Necrosectoma, colocacin de compresas y laparostoma para lavados programados Necrosectoma y colocacin de sondas para lavado por irrigacin

PSEUDO QUISTE PANCREATICO

>6-8 semanas de la pancreatitis Dolor persistente, plenitud, nusea o vmito,

masa palpable, hiperamilasemia 40% resolucin espontnea >5 cm o paredes gruesas MANEJO: Endoscpico Laparoscpico Abierto

Complicaciones de la ciruga
Sangrado
Fstula intestinal Perforacin intestinal

Erosin por los drenajes

Fstula biliar Fstula pancretica

IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis 2002

Pancreatitis aguda leve no es una indicacin quirrgica

de CCT El uso de antibiticos reduce la infeccin en necrosis comprobada por TAC, mas no necesariamente mejora la supervivencia AAF debe realizarse para diferenciar de necrosis esteril contra infectada en pacientes con sepsis Necrosis pancretica infectada con signos y sntomas de sepsis requiere drenaje quirrgico a la brevedad
Pancreatology 2002;2:565573

 Necrosis pancretica estril se deber tratar en forma

medica, previa AAF negativa a bacterias. No se recomienda ciruga pancretica en lapso menor a 14 das, exclusivamente en casos seleccionados. Se sugieren procedimientos quirrgicos con drenajes post quirrgicos para mxima salida de residual en desbridamiento Realizar colecistectoma posterior para recurrencia por va biliar Se sugiere realizar colecistectoma tras resolucin de cuadro durante el mismo internamiento.
Pancreatology 2002;2:565573

 En pancreatitis biliar aguda grave, la colecistectoma

debe ser retrasada una vez que se corrobore la remisin de la respuesta inflamatoria sistmica La esfinterotomia endoscpica es la alternativa a la colecistectoma en aquellos que no son candidatos a ciruga por posibilidad de necrosis infectada