LIC.

Mara Eugenia Pea Moreno Servicio de Emergencia EsSalud Huancayo

GENERALIDADES DEL INTERCAMBIO GASEOSO

El Intercambio Gaseoso es el proceso de llevar O2 a los tejidos y extraer bixido de carbono de los mismos, accin primordial para el optimo

FASES EN EL INTERCAMBIO GASEOSO

1.
2. 3.

Ventilacin alveolar (VA)

Difusin alveolo capilar Transporte o disponibilidad

funcionamiento de todos los

de oxgeno (DO2)
4. Utilizacin o consumo de oxigeno (VO2)

sistemas del individuo.

1. VENTILACION ALVEOLAR
Es el intercambio gaseoso entre la atmosfera y el alveolo, es volumen de aire que se intercambia en cada minuto. Para un adecuado intercambio gaseoso es importante una adecuada ventilacin la cual esta determinada por la distensibilidad pulmonar y resistencia en las vas reas

2. DIFUSIN ALVEOLO CAPILAR

Es la transferencia de O2 del alveolo al capilar y en sentido opuesto para el CO2 a travs de la membrana alveolo capilar . Proceso que se realiza por difusin gracias a la diferencia de presiones entre los gases Para un IG adecuado adems de una difusin normal es necesario una relacin V/Q de igual caracterstica: los alveolos deben renovar su gas peridicamente y recibir flujo sanguneo constante

3. TRANSPORTE O DISPONIBILIDAD DE OXGENO (O2)

El O2 es transportado por la hemoglobina La cantidad de O2 transportada por la Hb depende de una eficaz ventilacin e intercambio gaseoso alveolo capilar Otro elemento importante en el transporte de O2 hasta las clulas es el gasto cardiaco. Una vez que la sangre arterial llega a los tejidos, los gradientes de presin permiten la difusin de O2 y CO2 entre los capilares sistmicos y las clulas.

4. UTILIZACIN O CONSUMO DE OXGENO ( VO2)

Volumen de O2 que el cuerpo consume, est relacionada con el metabolismo de la persona en determinadas condiciones fisiolgicas (reposo o ejercicio). Valor complejo que vara con el sexo, la edad y superficie corporal.

SOPORTE MECANICO VENTILATORIO

Requiere el uso de una mquina que sustituye el trabajo respiratorio del paciente de forma parcial o total. Es una intervencin de apoyo, que ventila al paciente mientras se corrige el problema que provoc su instauracin. El SMV est indicado en la insuficiencia respiratoria aguda y crnica

agudizada.
El perodo necesario de SMV pude durar pocos das, semanas o meses. A mayor tiempo conectado el paciente al ventilador mayor riesgo de

complicacin, as mismo ms tiempo y trabajo para desconectarlo.

OBJETIVOS DEL SMV

Objetivos Fisiolgicos
Recuperar y normalizar el intercambio gaseoso, proporcionando una ventilacin alveolar adecuada Alcanzar y mantener una oxigenacin arterial aceptable para la situacin clnica, con el fin de lograr PaO2 mayor o igual a 60mmHg con SatO2 superior a 90%. Disminuir el trabajo respiratorio a travs de una ventilacin asistida o controlada

OBJETIVOS DEL SMV

Objetivos Clnicos
Revertir la hipoxemia. Corregir la acidosis respiratoria Aliviar la disnea y dificultad respiratoria Prevenir o corregir las atelectasias

Revertir la fatiga de los msculos respiratorios

Disminuir el consumo de oxigeno miocrdico y sistmico

CUIDADOS DEL PACIENTE CON SOPORTE VENTILATORIO

Conseguir una mejor comodidad fsica y psquica
Evitar complicaciones y secuelas, en pos de una recuperacin ptima de la salud, o lo ms cercano a ptima posible.

Los cuidados de enfermera se pueden englobar en dos grupos:

a) Los propios del paciente crtico. b) Los especficos del paciente sometido a ventilacin mecnica.
Cuidados Generales Cuidados Especficos

CUIDADOS DEL PACIENTE CON SOPORTE VENTILATORIO

Cuidados Generales
Colocar monitorizacin cardiaca y
pulsioximetra. Ajustar y verificar alarmas de monitores.

Cuidados Especficos
1) Necesidad de Oxigenacin. (Va Area). 2) Necesidad de eliminacin, nutrientes y agua. 3) Seguridad y bienestar fsico y psquico. 4) Prevencin NAV (neumona asociada ventilador).

Realizar registros y evolucin del

paciente. Registrar tcnicas realizadas. Registrar alteraciones detectadas (signos, ECG, etc.)

CUIDADOS DEL PACIENTE CON SOPORTE VENTILATORIO

CUIDADO DEL PACIENTE CON SOPORTE VENTILATORIO

Que vamos a monitorear? El Intercambio Gaseoso

a travs de:

:
Gasometra arterial: La Oxigenacin se evala por medio de la PaO2 y del porcentaje de saturacin de la hemoglobina (Hb). La ventilacin a travs de la PaCO2 y del pH.

Oximetra de pulso: Mide la saturacin de O2 de la oxihemoglobina . Por encima de 92% de saturacin se infiere una PaO2 de 60mmhg o ms..

CUIDADO DEL PACIENTE CON SOPORTE VENTILATORIO

Capnografa y Capnometra:

La capnografa representa grficamente en onda la concentracin

espirada de CO2, y la capnometra es la medicin cuantitativa de CO2 en la va area proximal del paciente.

Tambin debemos Monitorear:

Adaptacin o no: uso msculo accesorios, sincrona torcica, Consecuencias de la ventilacin (T, color piel, relleno capilar, P/A, ECG,

perfusin tisular, ritmo diurtico, arritmias, etc.)

Oximetra (la importancia en la rotacin, el bao, etc.) Tubuladuras, Tubo endotraqueal, Manguito presin

CAPNOGRAFA - CAPNOMETRA

PROBLEMAS RELACIONADOS AL SOPORTE MECANICO VENTILATORIO

HEMODINAMICO SEPSIS INFECCIN VENTILATORIO

NUTRICIN

MEDIO INTERNO

MECNICOS

NEUROLGICO

ELIMINACIN

PSICOLGICO

CUIDADOS DEL PACIENTE CON SOPORTE VENTILATORIO

1) NECESIDAD DE OXIGENACION (Va Area). La correcta oxigenacin depende de dos sistemas, el circulatorio y el respiratorio. Las actuaciones que se deben de realizar sobre el conjunto paciente respirador son: Revisar el ventilador, las alarmas, los parmetros y conexiones. Verificar que est a mano el resucitador, y que funcione. Comprobar posicin del TET , marcando nivel de la comisura labial . Verificar la presin del manguito (hasta 25 mmhg o 34 cmH2o). Verificar por turno posicin y permeabilidad de la SNG . Mantener, al paciente semi-incorporado en la cama a 30 o 45. Aspirar la cavidad oral evitando la acumulacin de secreciones, y realizar higiene con antisptico bucal. Cuidar los labios (cremas). .

Monitoreo Paciente Ventilador

Auscultacin

Tubo Endotraqueal Gasometra Arterial

CUIDADOS DEL PACIENTE CON SOPORTE VENTILATORIO

Cambiar la cinta de sujecin del TET evitando los puntos de presin continuos y rotarlo. Extremar las medidas de bioseguridad en las maniobras de aspiracin. La aspiracin no debe superar los 15 segundos. Realizar fisioterapia respiratoria segn las necesidades del paciente. Observar la tolerancia del paciente al tratamiento ventilatorio, si existen problemas actuar de inmediato. Registrar los parmetros del respirador en la hoja de registros de enfermera. En los modos de ventilacin parcial o destete vigilar especialmente la FR, VC, la clnica y el comportamiento del paciente, en busca de signos que indiquen agotamiento del paciente.

CUIDADOS DEL PACIENTE CON SOPORTE VENTILATORIO

HIDRATACIN Y ELIMINACIN

Adecuada hidratacin/nutricin para favorecer el restablecimiento.

Controlar y anotar aportes y prdidas (diuresis, heces, dbitos

gstrico, drenajes, vmitos, sudoracin). Balances hdricos con control horario diuresis.

CUIDADOS DEL PACIENTE CON SOPORTE VENTILATORIO

SEGURIDAD, CONFORT FISICO Y PSICOLOGICO

Presencia familiar a su lado?.

Sindrome de UCI (trastornos sensoriales, motores y depresin) Bao diario y piel hidratada Movilizarlo, cambios posturales. Revisar conexiones Garantizar alimentacin enteral Proteccin ocular.

Mantener debidamente informado al paciente en tiempo y espacio. Fomentar el descanso nocturno. Ensear comunicacin verbal y no verbal.

PROBLEMAS VENTILATORIOS
Operatividad del ventilador Programacin del ventilador segn necesidad Programacin de alarmas Muestra basal de gasometra arterial Adaptacin del paciente al ventilador Verificar presin de neumotaponamiento ( 25 cm H2O)

Control de agitacin, ansiedad, dolor, etc

QUE HACER?
Tener cuidado con el TET o cnula de traqueotoma Fisioterapia respiratoria Manejo de filtros higroscpicos e higroscpicos Monitoreo respiratorio ( inspeccin, palpacin, auscultacin; oximetra de pulso, gasometra arterial, capnografa, radiografa )

PROBLEMAS HEMODINMICOS
Disminucin del gasto cardiaco: La ventilacin a presin positiva disminuye el retorno venoso al corazn y aumenta la presin intratoracico lo cual puede provocar hipotensin arterial y taquicardia

QUE HACER ?
Monitoreo cardiaco Monitoreo de funciones vitales Administracin de fluidos Administracin de drogas vaso activas segn indicacin medica : dopamina, dobutamina, adrenalina. Control de diuresis El monitoreo se realiza de manera horaria o con mayor frecuencia esto depender de la necesidad del paciente

PROBLEMAS DEL MEDIO INTERNO

Realizar gasometra arterial segn necesidad para las cambios teraputicos respectivos. Administracin de soluciones segn indicacin Realizar el balance hdrico estricto Mantener el estado de hidratacin con reposicin de volumen Realizar medicin de diuresis Valorar la administracin de inotrpicos

PROBLEMAS NEUROLGICOS
Realizar valoracin neurolgica Control de pupilas y reflejo motor
QUE HACER?

Aplicacin de sujecin mecnica si el caso lo amerita

Si el estado del paciente lo permite tranquilizarlo adoptando una actitud firme

Administracin de sedantes y relajantes segn indicacin medica

PROBLEMAS PSICOLGICOS
Aislamiento, ansiedad, angustia, agitacin
Desorientacin QUE HACER?

Adecuar la comunicacin con el paciente

Orientarlo en tiempo y espacio Hablarle aunque parezca dormido Fomentar el descanso nocturno Fomentar y facilitar la visita de familiares

SEPSIS E INFECCIN
Riesgo de desarrollar neumona asociada el ventilador

QUE HACER? Asepsia estricta en los procedimientos: bioseguridad Manejo de los circuitos de ventilacin mecnica solo cuando sea necesario Controles radiolgicos para determinar complicaciones y tratarlas inmediatamente Mantener en 30 a 45 la cabecera del paciente Observacin de piel y mucosas Tomar muestras de secreciones para detectar infecciones Los intercambiadores de calor y humedad deben cambiarse c/24h Insercin de una SNG.

NUTRICIN

SITUACIONES ESPECIALES EN EL PACIENTE VENTILADO

Es importante y necesario contar con un resucitador a la

cabecera del paciente ventilado, conectado a una salida de O2,

ya que ante la imposibilidad de resolver un estado de alarma que inici el r espirador, se debe desconectar al paciente del mismo y comenzar a bolsearlo hasta haber corregido el problema.

SITUACIONES ESPECIALES EN EL PACIENTE VENTILADO

Presiones
Alarma de Presin Mxima: hay que ajustar el lmite de presin que le vamos a permitir alcanzar, y se activar cuando se superen los valores Pre seteados dentro de la va area. Si hay un AUMENTO del lmite de presin puede deberse a: secreciones tubo endotraqueal acodado circuito paciente acodado agua en el circuito Es decir todo lo que aumente la resistencia en la va area y dificulte el paso del gas inspirado hacia los pulmones.

SITUACIONES ESPECIALES EN EL PACIENTE VENTILADO

Volmenes
Alarma de aumento del Volumen Minuto (Ve):

Cuando el paciente est desadaptado inicia movimientos inspiratorios produciendo el aporte de una ventilacin extra. Cuando estos movimientos inspiratorios se repiten rpidamente, se produce un aumento del VM como consecuencia del aumento de la FR del paciente. Hay que adaptar al paciente por los medios ms oportunos, entre estos:
a) el paciente demanda > Volumen del que tiene programado (aumentar FR, Ti) b) el paciente demanda > flujo del que recibe (aumentar flujo inspiratorio) c) ya no necesite el apoyo ventilatorio o necesite sedoanalgesia.

SITUACIONES ESPECIALES EN EL PACIENTE VENTILADO

Volmenes
Alarma de bajo Volumen Minuto: por fuga de gas a nivel de:
Conexiones.

Baln del tubo desinflado. Rotura del baln (inflado excesivo, desplazamientos del tubo). Fstula traqueal (impide sellado perfecto del baln a la pared de la traquea). Generalmente estas fstulas estn motivadas por el excesivo llenado del baln sin el control adecuado (no > 25mmhg), por salida del tubo endotraqueal fuera de la traquea (desplazamiento), etc.

DESADAPTACION DEL PACIENTE VENTILADO

La desadaptacin puede establecerse en forma sbita e inesperada (Ej.:neumotrax)

CAUSAS DE LA DESADAPTACION
Tubo endotraqueal Manguito rbol traqueo bronquial Parnquima pulmonar Neuromuscular Agitacin Migracin, oclusin, suboclusin, compresin. Ruptura, prdida por la vlvula. Secreciones, broncoespasmo. Edema pulmonar, neumotrax. Excitacin psicomotriz. Dolor, ansiedad, disnea, fiebre.

DESADAPTACION DEL PACIENTE VENTILADO

CONCECUENCIAS DE LA DESADAPTACION Aumento en la produccin de CO2. Debido a la hipo ventilacin => acidosis respiratoria y metablica. Hipoxemia debido al deterioro del intercambio gaseoso por la asincrona paciente ventilador. Aumento de la presin intratorcica => disminucin retorno venoso y el Volumen minuto Cardaco. Aumento del consumo de O2 por aumento del trabajo respiratorio.

DESADAPTACION DEL PACIENTE VENTILADO

CONDUCTAS ANTE LA DESADAPTACION DEL PACIENTE Se pueden abordar conductas que dependan del paciente, del ventilador y farmacolgica.

Conductas con respecto al paciente:

Tratar de excluir causas como dolor, retencin urinaria, secreciones acumuladas, fiebre, neumotrax.

En este punto es fundamental el accionar de enfermera, de estar atento

a los cuidados en el paciente (mantener permeable la va area, posicin y fijacin del tubo endotraqueal, control de diuresis, signos vitales,

observacin de movimientos torcicos (sincrona-asincrona), etc.).

DESADAPTACION DEL PACIENTE VENTILADO

Conductas con respecto al ventilador: En caso de que con el paciente est todo bien , es el mdico quin

decidir si el paciente est desadaptado por que:

la sensibilidad no es la adecuada. Si el flujo inspiratorio es bajo para el requerimiento del paciente. Si la frecuencia respiratoria no alcanza. Si el Volumen corriente debe aumentarlo. Si debe agregar PEEP, reducirla, aumentarla.

DESADAPTACION DEL PACIENTE VENTILADO

Conducta con respecto a las drogas:
El objetivo de la sedo analgesia es: Evitar que el paciente sienta dolor. Mejorar distensibilidad torcica. Producir el reposo muscular. Disminuir el consumo de O2.

Un adecuado trabajo en
equipo logra en el paciente

una adecuada Terapia

Ventilatoria...