Anestesia Balanceada

Dr. Ricardo Poveda Jaramillo R3 Anestesiologa & Reanimacin UdeC

Concentracin del agente anestsico en el gas inspirado

Crear gradiente de presin entre el circuito de la maquina de anestesia y la va area del paciente:

1. Dosificacin del agente anestsico en el vaporizador 2.Flujo de gases frescos

Paso del agente desde la va area hacia el alveolo

Depende de: 1. Fraccin inspirada 2.Ventilacin alveolar

Gradiente boca-alveolo
Diferencia entre la fraccin inspirada y la concentracin alveolar mxima Por qu se mantiene el gradiente boca-alveolo? 1. Concentracin de vapor de agua y dixido de carbono 2. Paso continuo del anestsico del alveolo al torrente sanguneo

Cmo tener en cuenta el gradiente boca-alveolo?

Ejemplo:

Sevofluorane CAM 50= 2 Vol % CAM 95= CAM 50 x 1,3 = 2,6 Vol% Gradiente boca-alveolo= 15% 2,6 x 1,15= 2,99 Vol %

Paso del anestsico inhalado desde los alveolos hacia la sangre

Tres factores: 1. Solubilidad del agente anestsico inhalado 2. Diferencia de concentraciones del agente anestsico inhalado entre el alveolo y la sangre 3. Velocidad del flujo sanguneo pulmonar

Solubilidad
Definicin: relacin de afinidad del vapor entre dos interfases en estado de equilibrio Ley de Avogadro: a presin y temperatura constantes la cantidad de molculas gases que puede ocupar un volumen determinado es fija; por lo tanto la cantidad de materia que cabe en un volumen constante no depende de su peso molecular sino de la presin y la temperatura dentro del recipiente Ley de Henry: a temperatura y volumen constantes, la concentracin de un gas disuelto en un fluido es directamente proporcional a la presin parcial del gas en la superficie del fluido Ejemplo: coeficiente de particin sangre: gas para enfluorane 1,9

Gradiente veno-alveolar
A medida que el gradiente de concentracin entre la sangre venosa y el alveolo disminuye, tambin se reduce la velocidad con la que el anestsico pasa del alveolo a la sangre

Paso de agente hacia los tejidos

Depende de:

1. Riego sanguneo tisular 2. Coeficiente de particin del agente anestsico en los tejidos 3. Gradiente de presiones parciales entre la sangre y los tejidos

Mecanismos de eliminacin de los gases

1. Va pulmonar 2. Metabolismo: Halotano 10-20% Enfluorano 2-2,5% Isofluorano 0,2% Sevofluorano: 3,5% Desfluorano: 0,02-0,2% Oxido nitroso: 0,004%

Toxicidad
Flor srico > 50 Mm Dos teoras

1. Hiptesis modificada de flor 2.Hiptesis metabolismo renal de los anestesicos

Recuperacin

Depende realmente de la solubilidad del halogenado?

Vida media sensible al contexto para halogenados

Halogenado Enfluorano Isofluorano Sevofluorane Desfluorane Disminucin del 50% < 5 min < 5 min < 5 min < 5 min Disminucin del 80% 30-35 min 30-35 min < 8 min < 8 min Disminucin del 90% 100 minutos 66 minutos 65 minutos 14 minutos

Es el CAM despertar tan bajo como el 15% del CAM 50?

MAC despertar

1. Sevofluorano 0,67% (40%) 2.Desfluorano 2,6% (33%) 3. Isofluorano 0,37% (33%)

CAM

D.E. 50

Factores que afectan la CAM

Disminuyen CAM Hipotension Hipotermia Cocana Aumentan CAM Anfetaminas

Hiponatremia
Hipercapnia Embarazo Edad avanzada Medicamentos: opioides, benzodiazepinas, oxido nitroso, 2 agonista

Efedrina
Ninos y lactantes hipertermia

CAM y presin baromtrica

A nivel del mar: Presin baromtrica: 760 mmHg (1 atmosfera) Sevofluorano: CAM 2Vol%= 0,02 atmosferas= 15,2 mmHg En Manizales: Presin baromtrica: 584 mmHg Sevofluorano: 15,2 mmHg= 0,026 atmosferas= 2,6 Vol%

Caso 1
1. 2.
S tenemos analizador de gases: Determinar CAM quirrgico Aplicar nomograma de Lerou para ajustar concentracin expirada de sevofluorane

1. Ajustar CAM por edad a. Nio de tres aos: 2,23 b. Adulto de 30 aos: 1,92 c. Adulto de 50 aos: 1,7 2. Multiplicar CAM por 1,3 (CAM quirrgico) a. Nino de tres anos: 2,23 x 1,3= 2,9 b. Adulto de 30 anos: 1,92 x 1,3= 2,5 c. Adulto de 50 anos: 1,7 x 2,2= 2,2

Caso 2
S no contamos con analizador de gases: 1. Ajustar CAM por edad: a. Nio de tres aos: 2,23 b. Adulto de 30 aos: 1,92 c. Adulto de 50 aos: 1,7 2. Multiplicar por 1,3 (CAM quirrgico) a. Nio de tres aos: 2,23 x 1,3= 2,9 b. Adulto de 30 aos: 1,92 x 1,3= 2,5 c. Adulto de 50 aos: 1,7 x 2,2= 2,2 3. Recordar gradiente boca-alveolo: multiplicar por 15% a. Nio de tres aos: 2,9 x 1,15= 3,33 b. Adulto de 30 aos: 2,5 x 1,15= 2,87 c. Adulto de 50 aos: 2,2 x 1,15= 2,55

Caso 3
Si no tengo analizador de gases y necesito CAM despertar 1. Ajustar CAM por edad: a. Nio de tres aos: 2,23 b. Adulto de 30 aos: 1,92 c. Adulto de 50 aos: 1,7 2 Multiplicar por CAM despertar a. Nino de tres aos: 2,23 x 0,5= 1,115 b. Adulto de 30 aos: 1,92 x 0,5= 0,96 c. Adulto de 50 aos: 1,7 x 0,5= 0,85 3 Multiplicar por gradiente boca-alveolo: a. Nino de tres aos: 1,115 x 1,3= 1,28 b. Adulto de 30 aos: 0,96 x 1,3= 1,1 c. Adulto de 50 aos: 0,85 x 2,2= 0,97

Cmo influye la presin baromtrica?

La presin baromtrica ejercida por el sevofluorano NO cambia; la baromtrica SI
Presin baromtrica
760mmHg nivel del mar 680 mmHg ciudad x 584 mmHg ciudad y 560 mmHg Ciudad gtica

Presin sevofluorane
15,2 mmHg 15,2 mmHg 15,2 mmHg 15,2 mmHg

CAM
2% 2,2% 2,6% 2,71%

Establecer factor de correccin

Presin baromtrica a nivel del mar / presin baromtrica de la ciudad donde nos encontremos

Ciudad Nivel del mar 760 mmHg Cali Manizales

CAM sevofluorane 2 2,2 2,6

Bogot

2,7

Por qu dosis de carga?

Para alcanzar 1,0 Vol% de concentracin espirada FGF 4 L/min + dial de sevofluorane 5-8%: 2 minutos FGF 2 L/min + dial de sevofluorano 2%= 10 min FGF 1 L/min + dial de sevofluorano 1% = 90 minutos

I dont believe in God, but Im afraid of Him

Gabriel Garcia Marquez, Colombian novelist, 1927

Gracias