Republica Bolivariana de Venezuela. Ministerio del Poder Popular para la Educacin Superior. Universidad Nacional Experimental Rmulo Gallegos.

Ctedra Semiologa Clnica rea de Ciencias de la Salud

Facilitador (a): Dra. Elsy Rodriguez Bachiller: Campos Astrid C.I. 19.472.105

Historia Clnica
RELACIN ESCRITA Enfermedad ocurrida en un paciente

Es un Documento
Mdico Legal

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Antecedentes y la evolucin en el tiempo

Cientfico
Humano

Historia Clnica
ESTRUCTURA BSICA
1.- ANAMNESIS
2.- Examen Fsico 3.- Resumen Semiolgico 4.- Consideraciones diagnsticas 5.- Evolucin Diaria 6.- Epicrisis

Datos personales
Motivo de Consulta Enfermedad Actual y Antecedentes

Antecedentes Personales
Fisiolgicos Patolgicos

De Medio
Hbitos Antecedentes Hereditarios y Familiares

Anamnesis
INDAGACIN
Por Medio

Enfermedad
Antecedentes del Paciente

PREGUNTAS

La Anamnesis constituye el momento crucial para desarrollar la adecuada Relacin Mdico Paciente que se necesita para un ptimo desempeo Humanitario.

Anamnesis
DATOS PERSONALES Nombre y Apellido Edad Estado Civil Nacionalidad Ocupacin Domicilio Persona Responsable (en caso necesario)
En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene sealar la fuente de dnde provino la informacin (p.ej.: la mam, algn familiar, un testigo).

Colocacin de los datos del enfermo desde el punto de vista civil

Anamnesis
MOTIVO DE CONSULTA
Debe tener como finalidad dar: Orientacin hacia el aparato o sistema afectado Y la evolucin del padecimiento Se deben consignar - Signos - Sntomas El registro debe ser con las propias palabras del Paciente; las notas del Mdico deben ser concisas y breves

Anamnesis
MOTIVO DE CONSULTA

Por Ejemplo
El Paciente dice que tiene dificultad

para respirar.
El Mdico debe anotar dificultad para respirar, y no la interpretacin Mdica de Disnea.

El Motivo de Consulta puede ser una ayuda adicional para entender ms rpido cul va a ser el problema principal del que tratar la anamnesis prxima, pero eventualmente podra omitirse.

Slo se debe anotar el motivo de consulta 1. Tos 2. Puntada de costado 3. Sensacin de falta de aire

Anamnesis
MOTIVO DE CONSULTA

Por Ejemplo

Si un enfermo tiene sintomatologa de los aparatos digestivo, ginecolgico y neurolgico; en el Motivo de Consulta slo debe aparecer: 1. Acidez Gstrica
2. Dolor en la Boca del estmago. 3. Flujo Genital 4. Dolor de Cabeza.

Otras veces el paciente consulta por sntomas que no dependen de un solo rgano. El Mdico tendr que ser lo ms preciso posible en el motivo de consulta..

Anamnesis
ENFERMEDAD ACTUAL
Se recomienda:
La redaccin precisa y en orden cronolgico de todo el padecimiento del paciente. Iniciando en la 1eras Manifestaciones de la enfermedad

Se deja que el enfermo se exponga libremente los acontecimiento tal cual vividos

Luego

Se realiza interrogatorio dirigido para ordenar y completar la exposicin

Anamnesis ENFERMEDAD ACTUAL

Preguntas que habitualmente se formulan:
Cundo empez a sentirse enfermo?
Cmo comenz la enfermedad? Con que sntomas se present? Cmo evolucionaron los sntomas? Es la primera vez que se presentaron? Tuvo algo parecido antes? A qu atribuye su enfermedad? Qu precedi al estado enfermo? Realiz alguna consulta mdica? Qu exmenes complementarios se le efectuaron? Qu diagnsticos se le realizaron?

No hay que limitarse a la referencia de signos y sntomas; se debe describir todo lo vinculado a la enfermedad (mdicos que han atendido al paciente, medidas diagnosticas, tratamientos indicados y cumplidos).

Qu tratamiento recibi?
Qu repercusin general ha provocado la enfermedad?

Anamnesis ENFERMEDAD ACTUAL

Si el paciente tiene antecedentes personales claramente relacionados con la enfermedad actual, stos deben consignarse al comienzo de ste apartado

Es importante que se cuenten con todos los documentos que testimonian las medidas diagnsticas y teraputicas implementadas con anterioridad.

Por Ejemplo
Paciente con antecedentes de Hipertensin Arterial, diabetes y dislipidemia que en el da de la fecha present dolor retroesternal

Anamnesis ENFERMEDAD ACTUAL

Inicio de la enfermedad
El mdico debe tener en cuenta
Enfermedades de curso mucho ms largo ( Enfermedades Subagudas o crnicas) Debe ser muy detallado Los pacientes confunden o asocian algunos sntomas de un sistema con otro.

Las enfermedades que inician bruscamente (Enfermedades Agudas)

Enfermedades infecciosas, las neumonas, la apendicitis infarto al miocardio, los accidentes cerebrovasculares

Enfermedades de evolucin peridica o intermitente

Enfermedades gastroduodenales, artropatas, rectocolitis ulcerosa Asma bronquial, angina de pecho

Anamnesis ENFERMEDAD ACTUAL

Forma de inicio de la enfermedad
Necesario hacer hincapi en el 1er sntoma o signo que se present
Averiguar si aparecieron simultneos o posteriores

Por Ejemplo
Suele suceder que un paciente consulte por: orinas oscuras, y tinte amarillento en los ojos, desde hace un da, pero si se interroga detenidamente se descubre, que hace una semana que tiene fiebre, malestar gstrico, dolor de cabeza, nuseas y debilidad general.

Se trata de una hepatitis Viral.

Anamnesis ENFERMEDAD ACTUAL

Evaluacin durante la enfermedad
1. Han ido empeorando?
2. Han sido continuos?

Al saber la fecha de inicio de enfermedad y la manera que comenz, interesa saber como han progresado los sntomas..

3. Cules son los sntomas que han aparecido simultneamente? 4. Otros sntomas concomitantes?

5. Ha habido sntomas generales como prdida de peso, malestar general, entre otros?

Se sabr cual ha sido la duracin de los sntomas.

No es lo mismo dos das de cuadro febril a dos meses.

Anamnesis
ENFERMEDAD ACTUAL Exmenes y/o tratamientos anteriores y sus resultados Si el paciente se ha practicado exmenes en el transcurso de la enfermedad, puede servir de gua o punto de comparacin con aquellos que resulte de los exmenes que el mdico va a ordenar.
En ese momento los exmenes no tienen un valor de diagnstico sino un papel informativo.

Informacin que es til a la hora de elaborar un diagnstico.

Anamnesis
ENFERMEDAD ACTUAL

Estado actual de los sntomas

El paciente es un todo, en la que la afeccin de algunas de sus partes no va a incidir en el funcionamiento del conjunto.

Es necesario precisar cules han desaparecido y cules han persistido. Todos son de gran inters, ya que van a confirmar un cuadro clnico que corresponde al estado que tiene le paciente en el momento de la consulta.

Resumiendo todos los puntos, podra decirse que la enfermedad actual surge al interrogar los motivos de consulta que realiza el paciente, en la cual se debe indagar en qu consiste el problema, dnde radica, su severidad, relacin que guarda con la funcin del rgano, relacin cronolgica, con qu mejora o no.