HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE LA SERENA SERVICIO DE CIRUGA

ACHALASIA
Dr. Francisco Rodrguez Vega R1 Ciruga General Universidad Catlica del Norte frv014@alumnos.ucn.cl
La Serena, lunes 18 de marzo de 2013

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ACHALASIA

INTRODUCCIN
Desorden motor esofgico primario de etiologa desconocida. Incidencia de 0.5-1/100.000 en USA. Afecta a ambos sexos por igual. Se presenta entre 20-50 aos de edad, pero puede ocurrir en todas las edades. Una relajacin ineficiente del EII con una perdida de la peristalsis esofgica conduce una falla del vaciamiento y a una dilatacin esofgica gradual.
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INTRODUCCIN
DISFAGIA

Acompaada de variados grados de aspiracin, perdida de peso y dolor. El defecto anatmico aparece a medida que disminuye o se pierde la inhibicin noradrenrgica, las clulas ganglionares anticolinrgicas en el plexo mientrico esofgico. Histologa: inflamacin mientrica, deplecin progresiva de las clulas ganglionares y fibrosis neural subsecuente (etapas avanzadas).
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HISTOPATOLOGA
A) Plexo mientrico normal, mltiples clulas ganglionares y mnima infiltracin linfoctica.
B) Inflamacin mientrica mnima. La inflamacin linfoctica es mnima y las clulas ganglionares pueden ser identificadas. C) Inflamacin mientrica moderada, con inflamacin linfoctica presente, las clulas ganglionares estn ausentes. D) Inflamacin mientrica severa.

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INTRODUCCIN
Reduccin significativa en la sntesis de oxido ntrico y pptido vasoactivo intestinal (VIP) (mediador ms importante en la relajacin del EII). Macroscpicamente, un engrosamiento de la capa circular del esfago distal. Incrementa levemente el riesgo de cncer esofgico (carcinoma clulas escamosas).

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PRESENTACIN CLNICA
Disfagia progresiva de slidos a lquidos (en etapas iniciales sntomas inespecficos). La duracin media de los sntomas antes de la presentacin es de 2 aos. Diagnstico retardado debido a que los sntomas son atribuidos a RGEP u otras enfermedades. Inicialmente refieren sensacin de pegado retro esternal de la comida. El stress o los lquidos fros exacerban la disfagia.
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CLASIFICACIN DE SEVERIDAD DE LOS SINTOMAS

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ESCALA DE GRADIFICACIN DE LA DISFAGIA

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PRESENTACIN CLNICA
Regurgitacin de alimentos no digeridos (especialmente despus de las comidas o al acostarse). A menudo los mdicos pueden confundir la enfermedad con un desorden alimenticio. Como resultado de la regurgitacin, la aspiracin de contenido esofgico puede conducir a enfermedades pulmonares. >10% de los pacientes con Achalasia experimenta una complicacin broncopulmonar significativa.

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PRESENTACIN CLNICA
Muchos refieren acidez (elevado diagnstico inicial de RGEP). La acidez en la achalasia es secundaria a la fermentacin de los alimentos no digeridos retenidos en el esfago. Dolor torcico esta presente en un 30-50%. La etiologa no est clara, y su alivio es impredecible con la miotoma esofgica u otros tratamientos. La perdida de peso es variable y tiende a ser insidiosa.

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ACHALASIA DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Rpida presentacin de los sntomas
(<6 meses)

Pseudoachalasia, tumoral o obstruccin extraluminal Avanzada edad (>50 aos)

Perdida de peso significativa (>6 kgs)

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EVALUACIN
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ESTUDIO
El Esofagograma Baritado es el primer examen imagenolgico en el estudio de Disfagia. Imagen de pico de pjaro en esfago distal, con una columna de contraste en el lumen esofgico. Grados variables de dilatacin esofgica, pequeos en estadio iniciales y esfago sigmoideo en etapas terminales. Puede revelar aperistalsis, contracciones terciarias del cuerpo esofgico y falla en el limpiado de los bolos de bario en el esfago.

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ESOFAGOGRAMA BARITADO

Imagen en Pico de pjaro

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CLASIFICACIN DE ZANINOTTO Y COL

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ESTUDIO
La Manometra es el Gold Standard La presin de reposo el EII puede estar elevada, pero es usualmente normal y no hay relajacin completa al deglutir.

La completa ausencia de peristalsis es sine qua non de achalasia.

Las contracciones son usualmente simultneas y de baja amplitud.
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MANOMETRA ESOFGICA
Aperistalsis esofgica *

Presin basal elevada del cuerpo esofgico

Relajaciones incompletas del EII (<80%) o nulas

Presin de reposo del EEI normal o elevada

* Criterio obligado

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ACHALASIA

ENDOSCOPA
Es usada de regla para descartar otros procesos que pueden simular achalasia. La apariencia caracterstica es una atona, dilatacin esofgica con cierre estrecho del EII que no abre con insuflacin. Toma de biopsia de mucosa anormal !!!

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ENDOSCOPA EN ACHALASIA

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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO

FARMACOLGICO
No invasivo Agentes relajantes del msculo liso que tericamente disminuiran la presin del EII. Incompleta e impredecible absorcin de medicamentos orales por pobre vaciamiento gstrico (administracin sublingual). Nitratos y bloqueadores de los canales de calcio son los medicamentos ms utilizados. Efectivos en pacientes con sntomas iniciales. Mayor indicacin actual en pacientes con contraindicacin de tratamiento invasivo.
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TRATAMIENTO

TOXINA BOTULNICA
La toxina botulnica A es una neurotoxina producida por Clostridium botulinum. Se une a los nervios colinrgicos e irreversiblemente inhibe la liberacin de acetilcolina. Este efecto se supera en el tiempo por la regeneracin de nuevas sinapsis. Mnima incidencia de complicaciones inmediatas.

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TRATAMIENTO

TOXINA BOTULNICA
Inicialmente efectiva en 60-80 % de los pacientes. El 50% desarrolla recurrencia de los sntomas dentro de los 6 meses. Administraciones repetidas son posibles, pero su eficacia disminuye. Tratamiento costoso, requiere nuevas administraciones, relacin costo-efectividad negativa. Causa intensa reaccin inflamatoria en la UGE, con desarrollo de fibrosis, con posterior impacto en tratamiento quirrgico.

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TRATAMIENTO

TOXINA BOTULNICA
Durante la miotoma esofgica mayor dificultad en encontrar plano submucoso en pacientes con terapia de Botox previa (53% v/s 7%). Mayor efectividad en pacientes ancianos o con achalasia vigorosa. Reservado para pacientes reacios o no considerados aptos para tratamientos invasivos. En pacientes con presentacin atpica puede ser considerado un procedimiento diagnstico.

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TRATAMIENTO

DILATACIN NEUMTICA
Es el tratamiento ms antiguo de la achalasia. El baln se infla por 1-3 minutos y luego se desinfla. Slo una dilatacin por sesin. Rangos de respuesta entre un 60-90% en la literatura. Aprox. 70% refiere alivio de la disfagia despus de 1 ao. Dilatacin repetidas, aunque con disminucin de la efectividad.

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DILATACIN NEUMTICA

CONTRAINDICACIONES
Hernia Hiatal

Dilatacin Esofgica (>7cm)

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Divertculo Epifrnico

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TRATAMIENTO

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Ernest Heller describe la primera cardiomiotoma por achalasia en 1914. Se describen excelentes resultados en un 90-95% de los pacientes. Abordaje transtorcico o transabdominal. El primer abordaje mnimamente invasivo fue por toracoscopa izquierda (60% presentaba reflujo anormal).

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TRATAMIENTO

Miotoma de Heller Laparoscpica

Excelente visualizacin del esfago distal y del estmago. Permite extender la miotoma gstrica y realizar procedimientos antireflujo.

Elimina la complejidad anestsica de ventilacin monopulmonar.

Alivio de disfagia (93% v/s 85%), reduce estada hospitalaria (48 v/s 72 hrs) y disminuye el reflujo postoperatorio (17% v/s 60%).
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TRATAMIENTO

Miotoma de Heller Laparoscpica

Existen dos grandes controversias: 1) Extensin de la miotoma esofgica 2) Si se debe utilizar un procedimiento antireflujo, y si es as, cual? Extensin proximal de la miotoma 6-7 cms arriba de la UGE. La extensin distal de la miotoma es controversial.

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TRATAMIENTO

Miotoma de Heller Laparoscpica

Comparacin abordaje tradicional (1.5-2 cms de miotoma gstrica) con miotoma gstrica extendida (> 3 cms). Miotoma extendida presenta menor disfagia (1.2 v/s 2.1 en una escala de 5 ptos de frecuencia) Menos intervenciones por recurrencia de disfagia (3% v/s 17%)

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TRATAMIENTO

Miotoma de Heller Laparoscpica

Los procedimientos antireflujo en la miotoma laparoscpica no agregan significativamente mayor tiempo operatorio o morbilidad y no estn asociados con incremento de disfagia postoperatoria. La fundoplicatura parcial (Dor o Toupet) es la mejor opcin. La fundocplicatura total (Nissen) puede causar una obstruccin funcional en un esfago aperistltico, aumentando la incidencia de disfagia.
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TRATAMIENTO

DOR V/S TOUPET

La fundoplicatura anterior (Dor) requiere menos diseccin posterior, por lo tanto es ms fcil y tericamente preserva ms la barrera antireflujo. La fundoplicatura posterior (Toupet) es la indicada para RGEP, pero su superioridad post miotoma no est demostrada. Toupet puede proveer proteccin a la recurrencia de disfagia. No hay evidencia fuerte que apoye una u otra.
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TRATAMIENTO

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DOR V/S NISSEN

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MIOTOMA POR VA LAPAROSCPICA

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Miotoma Laparoscpica
Posicin del paciente sobre la camilla para una miotoma por va laparoscpica. La posicin de litotoma baja permite que el cirujano opere desde una orientacin en la lnea media.
La bolsa perdigonera se utiliza para estabilizar y asegurar al paciente en los extremos de la posicin de camilla.

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Miotoma Laparoscpica
Ubicacin de los trocares para una miotoma por va laparoscpica. La mano derecha y la mano izquierda del cirujano forman un tringulo equiltero con el hiato y el trocar endoscpico. La valva de hgado y la mano derecha del ayudante completan otros dos tringulos equilteros.

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Miotoma Laparoscpica
Diseccin inicial de los vasos gstricos cortos. El ayudante separa el epipln hacia adelante y hacia afuera en direccin al bazo, mientras la mano izquierda del cirujano ejerce una contratraccin sobre el fundus. La diseccin ultrasnica de utiliza para seccionar las arterias y las venas gstricas cortas.

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Miotoma Laparoscpica
Diseccin completa del pilar izquierdo. La fibras del pilar derecho pueden verse en la parte posterior. Se observa el vago anterior cuando ingresa en el relleno adiposo subhiatal.

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Miotoma Laparoscpica
La grasa subhiatal y el vago anterior se liberan del msculo longitudinal del esfago y de la serosa anterior del estmago.

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Miotoma Laparoscpica
Seccin de las fibras musculares longitudinales del esfago por medio de electro bistur. Debe tenerse cuidado de evitar la lesin de todo el espesor.

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Miotoma Laparoscpica
Seccin de las fibras musculares circulares. La diseccin paralela de las fibras debe completarse antes de la seccin. Luego de separar las fibras del plano submucoso, pueden aplicarse descargas cortas con el electro bistur para ayudar a seccionar las fibras (recuadro).

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Miotoma Laparoscpica
La miotoma completa se extiende sobre 2 cm del estmago y tan lejos en sentido proximal como la diseccin lo permita. Los bordes seccionados de la miotoma separan de, por lo menos, una tercera parte de la circunferencia del esfago.

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Miotoma Laparoscpica
Finalizacin de la fundoplicatura parcial posterior. En fundus se ancla a los pilares y al borde seccionado de la miotoma. Por lo general, el vago anterior pasa entre los dos puntos ms distales a la derecha, en su recorrido hacia el epipln menor.

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Miotoma Laparoscpica
Finalizacin de la fundoplicatura parcial anterior. Se utilizan varios puntos para anclar el fundus al borde seccionado de la miotoma. Adems, el fundus debe anclarse al hiato. La fundoplicatura anterior permite que la mucosa esofgica se sostenga por medio de la serosa gstrica y es til en especial se la mucosa se lesiona durante la miotoma.

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CONCLUSIONES
La miotoma de Heller es el ms efectivo tratamiento para aliviar la disfagia asociada a achalasia. El advenimiento de las tcnicas mnimamente invasivas (abordaje laparoscpico) reduce significativamente la morbilidad de la terapia quirrgica. La dilatacin neumtica es una alternativa viable, aunque asociada con inferiores resultados y un elevado riesgo de perforacin esofgica que la terapia quirrgica. El tratamiento farmacolgico y el botox est reservado para tratamientos temporales o para pacientes que no son adecuados para intervencin quirrgica. Para mejores resultados, extensin miotoma 3 cms de estmago. La fundoplicatura parcial reduce la incidencia de reflujo patolgico post-op.
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Gracias
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