Atencin inicial al politraumatizado

ASISTENCIA INICIAL
Resucitacin eficaz y un diagnstico y tratamiento de todas las lesiones presentes por orden de importancia. DISTRIBUCION TRIMODAL :
Inmediato, por apnea, obstruccin de la va area o hemorragia masiva, muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. Precoz, por hipovolemia, lesin cerebral o insuficiencia respiratoria. La correcta atencin inicial a un politraumatizado trata de disminuir la mortalidad precoz. Tarda por sepsis, fallo multiorgnico, distrs respiratorio, lesin cerebral, etc.. La calidad de la atencin realizada durante los primeros momentos tiene tambin influencia en el pronstico final y en las muertes tardas.

ASISTENCIA INICIAL
Revisin primaria y resucitacin. (Reevaluacin) Medidas complementarias. Valoracin secundaria. (Reevaluacin) Estabilizacin, tratamiento definitivo de las lesiones.

REVISION PRIMARIA
Identificacin y resolucin de las causas de muerte inmediatas:
va area obstruida, una inadecuada oxigenacin y ventilacin y una incorrecta hemodinmica

el objetivo de esta fase no es el diagnstico de lesiones concretas. 2-5 minutos.

REVISION PRIMARIA
A (Airway) va Area con control de la
columna cervical. B (Breathing) B(v)entilacin.

C (Circulation) Circulacin con control de

hemorragias. D (Disability) Dficit neurolgico.

E (Exposure / Envirommental) Exposicin:

desvestir completamente al paciente. Prevenir la hipotermia.

REVISION PRIMARIA
A
va Area con control de la columna cervical.

Todo paciente politraumatizado tiene lesin de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario.

A
A
va Area con control de la columna cervical.

1 Apertura
En todo paciente con depresin del nivel de conciencia se da por supuesta la obstruccin de la va area, procediendo a su apertura inmediata si el paciente no contesta a nuestra llamada.

A
1 Apertura
Traccin hacia arriba y adelante de la barbilla con un ayudante que mantenga inmvil el cuello, o bien mediante la triple maniobra modificada.

A
A
va Area con control de la columna cervical.

2 LIMPIEZA:
Revisar la cavidad orofarngea procediendo a retirar todos los cuerpos extraos (piezas dentarias, restos de comida, etc..) y aspirando los lquidos (sangre, vmito).

3 MANTENIMIENTO:
paciente consciente que presentase obstruccin de la va area debido a un traumatismo facial o a una hemorragia importante habra que proceder a la intubacin traqueal.

A
A
va Area con control de la columna cervical.

3 MANTENIMIENTO:
Respirando y sin obstruccin: Guedel (arcada dentaria al
ngulo mandibular)
Obstruccin va area, no mantiene permeabilidad, coma (Glasgow menor 9) Intubacin traqueal.

Cricotiroidotomia Infusin de oxigeno con fio2 al 50%.

REVISION PRIMARIA
B(v)entilacin.
Busca nicamente la evidencia de una insuficiencia respiratoria que requiera una resolucin inmediata. disnea, taquipnea, tiraje, respiracin paradjica, deformidades, hundimientos, asimetras en la expansin torcica, y una auscultacin que evidencie grave hipoventilacin global o unilateral. grave insuficiencia respiratoria se proceder a efectuar intubacin endotraqueal.

B.
B(v)entilacin. diagnstico precoz de Neumotrax a tensin.
disnea, taquipnea, cianosis; inmovilidad del hemitrax hiperinsuflado abolicin del murmullo vesicular desviacin de la trquea ingurgitacin yugular.

puede desarrollarse en cualquier momento (intubados, ventilacin mecnica. Tratamiento: drenaje torcico urgentemente.

B.
Hemotorax Masivo
matidez a la percusin. toracentesis y, si sta es positiva, colocar un drenaje torcico ms de 1.500 ml de sangre de forma inmediata indica la necesidad de intervencin quirrgica urgente.

REVISION PRIMARIA
-Circulacin con control de hemorragias.
control de hemorragias externas.

diagnstico y tratamiento del shock.

C
control de hemorragias externas.
Una hemorragia externa importante debe de ser identificada y controlada durante la evaluacin primaria. Scalp craneales: Capelina firmemente apretada alrededor del crneo, salvo hundimientos subyacentes.

C
Evaluacin y tratamiento del shock. Estado de conciencia. Cuando el volumen sanguneo se reduce a la mitad, la perfusin cerebral disminuye y causa alteraciones de la conciencia.
Color de la piel. Un paciente con piel rosada especialmente en cara y extremidades descarta una hipovolemia crtica. (el relleno capilar es el dato ms fiable
del diagnstico.)

Pulso. Un pulso dbil y rpido es un signo precoz de hipovolemia.

C
dos vas venosas en el sitio ms accesible y con menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo. Las vas venosas debern ser de grueso calibre (n 14) y cortas, No se colocaran vas centrales durante la evaluacin primaria hemograma, bioqumica (fundamental conocer la glucemia), estudio completo de coagulacin, gasometra venosa y para cruzar y reservar sangre. Comenzar la infusin de lquidos endovenosos: Cristaloides, gelatinas, y sangre segn necesidad, a 37 c, (sangre no en microondas)

C
descartar : Taponamiento cardiaco.
hipotensin refractaria a la sobrecarga lquida. aumento de la presin venosa central (PVC). disminucin de los tonos cardiacos. disminucin de los complejos electrocardiogrficos. El tratamiento, si es positivo, es la pericardiocentesis.

REVISION PRIMARIA
Dficit neurolgico:
Detectar afectacin neurolgica que requiera actitud teraputica urgente. Utilizamos la escala de coma de Glasgow y la reactividad pupilar.

D
Escala Coma Glasgow
Apertura de ojos Respuesta motora Respuesta verbal

Puntuacin: ojos abiertos 4 espontneamente 3 A la voz 2 Al dolor 1 No responde

Puntuacin: mejor respuesta 6 Cumple rdenes 5 Localiza el dolor 4 Solo retira 3 Flexin anormal 2 Extensin anormal 1 No responde

Puntuacin: mejor respuesta 5 Orientado 4 Confuso 3 Palabras inapropiadas 2 Sonidos incomprensibles 1 No responde

D
Ante una alteracin del estado de conciencia se debe pensar en la existencia de hipoxia, shock o traumatismo craneoenceflico. ECG es menor de 9 se procede a intubacin y ventilacin mecnica. (PaCO2 alrededor de 40 mmHg). TCE grave, se consultar al neurocirujano, solicitando al mismo tiempo una TAC urgente. Manitol (1 g/kg de peso, a pasar en 20 m), hiperventilar: PaCO2 alrededor de 30 mmHg.

REVISION PRIMARIA
Exposicin.
Desvestir completamente al paciente. Prevenir la hipotermia.

REVISION PRIMARIA
MEDIDAS COMPLEMENTARIAS Sonda gstrica por va nasal, excepto si existiesen signos de fractura de fosa anterior de crneo (hematoma palpebral, nasorragia o crepitacin de rebordes orbitarios o nasal), Sonda vesical, no si existiesen signos de rotura uretral (sangre en meato, hematoma escrotal o perineal y tacto rectal con prstata desplazada), Rx: de columna cervical lateral, Rx trax AP y Rx de pelvis

REVISION SECUNDARIA
Consiste en una anamnesis o evaluacin mdica completa y una exploracin sistemtica y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas (entre 5 y 10 minutos)

Anamnesis: A Alergias. M Medicacin habitual. P Patologas o enfermedades previas. Li Libaciones y ltimos alimentos. A Ambiente; circunstancias relacionadas con el accidente y su mecanismo. Examen fsico: Las lesiones hemorrgicas agudas torcicas, abdominales o plvicas que comprometan la vida del paciente tienen prioridad quirrgica.

TRAUMA ABDOMINAL
Determinar la necesidad de un laparotoma urgente.
EN LA REVISION PRIMARIA: Paciente con inestabilidad hemodinmica y trauma abierto, o trauma cerrado con ecografa o LPD (+)

TRAUMA ABDOMINAL
Revisin secundaria.

TRAUMA ABDOMINAL
Historia. Inspeccin (recordar que todos tenemos espalda, heridas perineales y glteas). Auscultacin Percusin (hemo o neumoperitoneo). Palpacin. (inspeccionar heridas: penetrantes o no, las de espalda se consideran penetrantes.) Laboratorio. Rx: aire libre, borramiento lnea del Psoas,

TRAUMA ABDOMINAL
LPD:

98% sensitivo pero poco especfico. Es invasivo, requiere de entrenamiento especializado y se puede realizar en pacientes inestables.

Contraindicaciones: -Necesidad de realizar laparotoma inmediata -Historia de mltiples operaciones abdominales previas

TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL
LPD: Positivo si sangre, bilis o contenido intestinal, o, al realizar lavado ( 10-20 ml/kg, uno de:
>100.000 hemates/ml > 500 glbulos blancos/ml amilasa >100 U/ml hay bilis, bacterias o partculas alimenticias el lquido del lavado egresa por el catter vesical o por un tubo de trax

TRAUMA ABDOMINAL
Ecografia abdominal Se usa para detectar lquido libre en la cavidad peritoneal. No invasivo. S: 88%; E: 97%, VPP: 89%; VPN: 98% Detecta efusiones pericrdicas. Es porttil. Util para exmenes seriados.

TRAUMA ABDOMINAL
TAC en Trauma Abdominal Ms especfico que LPD. No en pacientes inestables. Con contraste IV y PO puede detectar dao a rganos y retroperitoneo. Provee la localizacin exacta de la lesin y su extensin. Todo paciente con trauma abdominal y estable hemodinamicamente es subsidiario de TAC.

TRAUMA ABDOMINAL
Indicaciones laparotomia urgente:
T.A. cerrado con LPD positiva. T.A. cerrado con eco positiva e inestabilidad. Peritonitis Lesin penetrante con hipotensin. Sangre por estomago, recto o genitourinario. Herida por arma fuego, atraviesa peritoneo o retroperitoneo. Evisceracin. Neumoperitoneo. Neumoretroperitoneo. Rotura diafragma. Lesin tubo digestivo en TAC. Lesin vejiga en TAC Lesin pediculo vascular renal en TAC Lesin severa de rganos macizos en TAC.

TRAUMA ABDOMINAL
Traumatismos cerrados

Estable

ABC

Inestable

TAC

LPD Ecografa Negativo

Positivo: -Ciruga -Tratamiento conservador

Positivo: Ciruga Negativo: Observacin. Rx Pelvis

Positivo: Arteriografia

TRAUMA ABDOMINAL
Traumatismos abiertos

Estable Exploracin local de la herida No No penetra penetra Indeterminado. Penetra.

ABC

Inestable

Ciruga!

Observacin Negativo Irritacion peritoneal Inestabilidad hemodinamica.

Laparoscopia. LPD TAC

Positivo: