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CASO CLINICO APLICADO A PACIENTE CON FRACTURA DEL 1ER METATARSIANO DEL PIE IZQUIERDO HOSPITALIZADO EN EL AREA DE EMERGENCIA ADULTO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR ALFREDO VAN GRIEKEN
Monitor Clnico: Lcda. BONNY FLORES Autores: TSU ROSANGELA HERNANDEZ
OBJETIVO GENERAL Aplicar el proceso de enfermera a usuario con fractura del 1er metatarsiano del pie izquierdo hospitalizado en la Emergencia Adulto del hospital Universitario Dr. Alfredo van Grieken Santa Ana de Coro, Estado Falcn
OBJETIVOS ESPECIFICOS Seleccionar al usuario en la Emergencia Adulto. Valorar el estado de salud integral del usuario Elaborar diagnstico de enfermera basada en las necesidades y problemas detectados. Disear e implementar el plan de atencin de enfermera a usuario de acuerdo a sus necesidades y/o problemas. Evaluar las respuestas del usuario a las acciones de enfermera.
INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO Fecha de ingreso: 02/10/12 Motivo de admisin: Accidente de transito Diagnostico : 1. Politraumatismo 2. Fractura del 1er Metatarsiano del pie izquierdo.
ANTECEDENTES DE SALUD
Personales:
Usuario refiere no padecer antecedente patolgico. Intervencin quirrgica del 1er metatarsiano.
Madre viva con diabetes mellitus .Padre vivo aparentemente sano .Cuatro (4) hijos aparentemente sanos.
Hbitos de vida: Evacua 2 veces al da, sus pautas habituales de ejercicio eran el juego de pelota, caminaba para su relajacin y descansaba unas veces al da, en sus das libre Salir a pasear con su familia.
Gastrointestinal: Abdomen simtrico blando depresible no doloroso a la palpacin, con ruidos hidroaereos presentes.
Cardiopulmonar: Trax simtrico normoexpansible, no doloroso a la palpacin, ruidos cardiacos rtmicos, FC: 96x min con una ruidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares con una FR: 24x min.
Genitourinario: Explorado.
No
Osteomuscular: Con movilidad y motricidad semiconservada, Miembros Superiores e Inferiores simtricos, sin varices, (Detalle Importante: se evidencia frula y aumento de volumen del pie izquierdo)
Actividad- Ejercicio
Sueo- Descanso
Cognitivo - Perceptual
Percepcin-Mantenimiento de la Presencia de va perifrica permeable en salud miembro superior presente a nivel del pliegue del codo manifestando molestia por el lugar donde se encuentra el catter RIESGO DE INFECCION
MEDIDAS DIAGNOSTICAS
FECHA EXAMEN RESULTADOS VALORES NORMALES 12.0 16.0 140 440 INTERPRETACION
03/10/12
HGB PLT
Normal Normal
Glucosa
Creatinina 07/10/12 18/10/12 18/10/12 25/10/12 25/10/12 Glucosa HGB PLT HGB PLT
90 mg/dl
1.0mg/dl 92mg/dl 15.0 g/dl 204 x10^3/ul 14.9 g/dl 204 x10^3/ul
70 110
0.5 1.5 70110 11.0 16.0 140 - 440 12.0 16.0 140 - 440
Normal
Normal Normal Normal normal normal normal
Se recibo usuario masculino de 35 aos de edad natural y procedente de la localidad, quien refiere inicio de enfermedad actual posterior a un accidente de trnsito de tipo colisin entre vehculo y moto, el cual cae sobre el pie izquierdo presentando aumento de volumen y dolor a la movilizacin por lo que es trasladado a este centro hospitalario, con una TA: 110/70mmhg FC: 100 x min FR: 24 x min Temp 37C; donde se valora y se decide su ingreso.
FISIOPATOLOGIA ESQUEMATIZADA
TRAUMATISMO
IMPACTO VIOLENTO
FRACTURAS
ABIERTA
CERRADA
COMPLICADA
COMPLICACIONES
LESIONES EN MUSLO, PIEL Y NERVIOS RUPTURA DE ORGANOS INTERNOS, VASOS Y LIGAMENTOS INFECCIONES GENERALIZADAS (SEPTICEMIA) INFECCIONES EN LOS HUESOS (OSTIOMELITIS)
MEDIDAS TERAPUTICAS
CUIDADOS DE ENFERMERA -Administrar medicamentos lentamente -Los antibiticos deben ser bien diluidos para no causar irritacin. -Cambiar catter cada 72 horas e identificarlo. -Valorar las repuestas al medicamento en el usuario. -Utilizar siempre los 5 correctos
NOMBRE
DOSIS
INDICACIONES
1 Gr 100 Mg 40 Mg
C/8horas C/8horas OD
Clexane
Tramal
40 Mg
100 Mg
subcutneo
Endovenoso
OD
C/12 Horas SOS
SUBJETIVOS
Usuario refiere no poder movilizarse por presentar la frula
OBJETIVOS
PATRONES ALTERADOS
CATEGORIA DIAGNOSTICA
Paciente en Actividad-Ejercicio Deterioro de la condiciones de movilidad fsica cuidado, con presencia de frula en miembro inferior izquierdo
Dficit de actividades recreativas relacionado con hospitalizacin a largo plazo manifestado por afirmaciones de la persona de que se aburre.
SUBJETIVOS
OBJETIVOS
Usuario refiere Usuario se no poder observa con dormir bien facies de cansancio
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Trastorno del patrn del sueo relacionado con interrupciones (administracin de terapia, control, y prueba de laboratorio) evidenciado por manifestacin verbal de no poder dormir bien. Dolor Agudo: Dolor agudo y Manifestacin relacionado verbal tener agentes lesivos mucho dolor. (fsicos) manifestado por informe verbal de dolor.
CATEGORIA DIAGNOSTICA Deterioro del patrn del sueo: Manifestacin verbal de no poder dormir Horario de tratamiento en horas nocturnas
SUBBJETIVOS
PATRONES ALTERADOS Usuario refiere Presencia de va Percepcin/ sentir molestia perifrica mantenimiento de la va permeable en de la salud perifrica miembro superior presente a nivel del pliegue del codo manifestando molestia por el lugar donde se encuentra el catter
OBJETIVOS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de infeccin relacionado por procesos invasivos (Va perifrica)
DIAGNOSTICO DE CRITERIO DE ENFERMERIA RESULTADOS Dolor agudo Usuario disminuir relacionado con el dolor en un lapso agentes lesivos de 30 minutos. (fsicos) manifestado por informe verbal de dolor.
ACCIONES DE ENFERMERA
Valorar el grado de intensidad del dolor. Administrar frmaco prescrito: Ketoprofeno 100mg C/8horas. EV. Tramal 100mg C/12horas. Control de signos vitales (temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presin arterial y pulso). Brindarle al usuario apoyo emocional.
EVALUACION
DIAGNOSTICO DE CRITERIO DE ACCIONES DE ENFERMERIA RESULTADOS ENFERMERA Deterioro de la movilidad Usuario mejorara su Orientar al fsica relacionado con movilidad fsica en usuario sobre trastorno musculo un lapso de 1 mes. cmo realizar su esqueltico evidenciado movilidad fsica. por incapacidad para Realizar moverse (Frula en cambios de miembro inferior posicin para izquierdo) evitar ulceras por presin. Vigilar evolucin diaria del usuario. Controlar signos vitales (pulso, TA, FR, FC, llenado capilar.
Diagnostico de enfermera Dficit de actividades recreativas relacionado por hospitalizacin a largo plazo manifestados por afirmaciones de la persona de que se aburre
Acciones de enfermera Facilitarle al usuario juegos didcticos para su distraccin Proporcionarle libros de lecturas. Motivarlo a relacionarse con los dems usuarios.
METAS O RESULTADOS ESPERADOS Trastorno del patrn Usuario mejorara del sueo relacionado patrn del sueo en con interrupciones un lapso de 1 dia. (administracin de terapia, control, pruebas de laboratorio) evidenciado por manifestacin verbal de no poder dormir bien.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
ACCIONES DE ENFERMERA Explicar al usuario el porqu de su estada en el rea. No permitir ruidos en el rea. Procurarle al usuario un ambiente hospitalario agradable. Realizar los controles de laboratorio en las maanas. Explicarle al usuario el porqu del horario nocturnos de los medicamentos.
EVALUACION
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de infeccin relacionado por procesos invasivos (Va perifrica)
ACCIONES DE ENFERMERA
Realizar una buena asepsia y antisepsia durante los procedimientos invasivos como extraccin de sangre Revisar los niveles de glbulos blancos en busca de signos de infeccin Controlar y vigilar signos vitales Cambiar va perifrica cada 72 horas para evitar flebitis.
Todas las batallas en la vida sirven para ensearnos algo, inclusive aquellas que perdemos. Paulo Coelho
GRACIAS